A型肉毒毒素肌注聯合功能訓練治療痙攣型腦癱效果觀察

譚紅香，徐開壽，何璐，麥堅凝，鄭韻，李金玲(廣州市婦女兒童醫療中心，廣州510260)

A型肉毒毒素肌注聯合功能訓練治療痙攣型腦癱效果觀察

譚紅香，徐開壽，何璐，麥堅凝，鄭韻，李金玲(廣州市婦女兒童醫療中心，廣州510260)

摘要：目的探討A型肉毒毒素(BTX-A)肌注聯合功能訓練治療痙攣型腦癱的效果。方法痙攣性腦癱患兒100例，隨機分為觀察組與對照組各50例。兩組均行功能訓練，觀察組在此基礎上肌注BTX-A。分別于治療2周及3、6個月評價療效，采用修訂的Ashworth痙攣評定量表(Ashworth評分)評定痙攣程度，采用兒童改良巴氏指數量表評價日常生活活動能力(ADL評分)。結果治療2周及3、6個月兩組Ashworth評分及ADL評分均較治療前改善；觀察組治療后各時點Ashworth評分均低于對照組，治療3、6個月ADL評分高于對照組(P均<0.05)。結論 BTX-A肌注聯合功能訓練可顯著改善痙攣型腦癱患兒痙攣程度，提高日常生活活動能力。

關鍵詞：A型肉毒毒素；痙攣型腦癱；日常生活能力

小兒腦癱60%～70%為痙攣型[1]，患兒肌張力增高導致姿勢異常、運動功能障礙。A型肉毒毒素(BTX-A)通過作用于周圍運動神經末梢，抑制乙酰膽堿釋放，引起肌肉松弛性麻痹，可快速緩解痙攣，縮短治療時間，且應用較為安全[2]。2011年1月～2013年12月，我們采用BTX-A肌注聯合功能訓練治療痙攣型腦癱患兒100例，療效較好。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料痙攣型腦癱患兒100例，男70例，女30例，年齡6～14歲。均符合痙攣型腦癱的診斷和分類標準[3]；其中單側下肢癱瘓(偏癱)28例，雙下肢癱瘓(雙癱)72例；下肢痙攣肌群改良Ashworth量表評分Ⅱ級或以上；具備步行能力，粗大運動功能分級系統(GMFCS)為Ⅰ級57例，Ⅱ級43例。排除下肢接受過矯形外科手術者及正在使用抗痙攣藥物者。100例患兒隨機分為觀察組與對照組各50例，兩組一般資料具有可比性。

1.2治療方法兩組均行功能訓練，重點為大腿內收肌、腘繩肌、小腿三頭肌的牽伸訓練。針對不同粗大運動功能障礙采用在Bobath法、Vojta療法等基礎上改進的功能訓練，具體內容包括直跪、半跪、站立架器材訓練、負重訓練、上下臺階、蹲下站起及踏步器、平衡板、平衡木器材訓練器材訓練等，以及針對股四頭肌、臀大肌、脛前肌的漸進抗阻力訓練。每天1 h，每周5 d，連續治療6周后，指導家長實施家庭訓練，主要包括獨站、上下臺階和雙腿負重行走為主的肌力訓練，同時配合牽伸痙攣肌群，2次/d，每次1 h。訓練1周后佩戴AFO矯形器或KAFO矯形器進行行走訓練，連續訓練3～6個月，在訓練期間佩戴矯形器。觀察組在此基礎上予BTX-A肌注：在經皮電刺激定位技術引導下[4]，注射位點為痙攣肌群的運動點和亞運動點；注射劑量根據患兒體質量、痙攣肌群體積、部位和程度而定，一次治療最大總量為10～16 U/kg，每位點注射最大量為10 U，注射液體0.2 mL。其中13例偏癱患兒接受注射的痙攣肌群包括大腿內收肌2例，腘繩肌6例，小腿三頭肌13例；37例雙癱患兒注射點為大腿內收肌10例,腘繩肌15例,小腿三頭肌35例。于注射后次日進行功能訓練，方法、內容同對照組，要求患兒堅持康復訓練并佩戴矯形器至注射后6個月。

1.3療效評價分別于治療2周、3、6個月后評價療效。

1.3.1痙攣程度評定采用修訂的Ashworth痙攣評定量表。0級無肌張力增加；Ⅰ級為肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，關節活動度(ROM)檢查之末突然卡住，然后釋放或出現很小的阻力；Ⅰ+級為肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM檢查的后50%內突然出現卡住，繼續檢查時始終有較小阻力；Ⅱ級為肌張力明顯增加，通過ROM檢查的大部分時阻力均較明顯，但受累部分仍可較容易地移動；Ⅲ級為肌張力嚴重增高，行ROM檢查有困難；Ⅳ級為僵直，受累部分不能屈伸。0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別計0、1、2、3、4、5分。

1.3.2日常生活活動能力(ADL)評定采用兒童改良巴氏指數量表(Barthel Index)，75～100分為輕度障礙，50～74分為中度障礙，0～49分為重度障礙。

1.3.3藥物不良反應 療程結束觀察不良反應發生情況。

2結果

治療2周、3、6個月后，兩組Ashworth評分及ADL評分均較治療前改善，觀察組各時點Ashworth評分低于對照組，治療3、6個月ADL評分高于對照組(P均<0.05)。見表1。觀察組3例注射BTX-A后出現發熱，8例出現肌肉酸痛，給予對癥處理后癥狀緩解。余患兒未見明顯不良反應。

組別nAshworth評分ADL評分觀察組50 治療前2.48±0.6857.40±7.58 治療2周1.40±0.73*#59.90±8.60* 治療3個月1.52±0.58*#69.10±9.02*# 治療6個月1.04±0.75*#81.10±8.16*#對照組50 治療前2.30±0.7457.50±7.84 治療2周2.16±0.79*58.80±7.18* 治療3個月2.02±0.82*63.70±7.61* 治療6個月1.40±0.90*70.50±7.30*

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與治療后同時點對照組相比，#P<0.05。

3討論

腦癱是導致兒童肢體殘疾的最常見原因。痙攣型腦癱由于患兒肢體痙攣，常引起相關肌群過度活動，導致能量消耗增加，易于疲勞。痙攣的肌肉長期過度收縮，肌肉體積、長度與骨骼生長不相匹配，導致肢體出現軟組織攣縮和肌肉骨骼變形，嚴重影響患兒的肢體運動功能和日常活動能力[5]。研究表明，肉毒毒素注射聯合康復訓練能顯著改善痙攣型腦癱患兒的肢體攣縮，雖然會引起注射肌肉萎縮，但并不致運動功能受損，且由于周圍肌肉的代償性肥大，將提高其運動能力[6～8]。

BTX-A屬細菌外毒素，是一種大分子嗜神經蛋白，其對運動終板上的細胞膜有高度親和性，注射后能迅速與局部運動終板的細胞膜結合，進入胞質，通過抑制乙酰膽堿的釋放阻斷神經肌肉接頭的興奮收縮偶聯，抑制肌肉收縮，引起肌肉松弛性麻痹，從而緩解肢體痙攣[9～11]。Hirsh等[12]采用BTX-A注射治療下肢痙攣型腦癱，患者下肢運動功能及步行能力均較對照組(采用單純功能訓練)顯著改善，日常生活能力明顯提高[13]。

本研究兩組治療后下肢肌群痙攣均有所緩解、ADL改善。觀察組治療后各時點肌肉痙攣改善程度均優于對照組；在ADL方面，兩組治療2周后ADL評分差異無統計學意義，而治療3、6個月后觀察組高于對照組，說明BTX-A肌注雖能有效緩解痙攣，但聯合功能訓練更能有效提高患兒日常生活能力，效果優于單行功能訓練。

參考文獻：

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(收稿日期：2014-09-01)

基金項目：廣州市醫藥衛生科技一般引導項目(20131A011067)。

中圖分類號：R742.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0070-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.028