經乳暈隱痕胸腔鏡下切除肺大皰治療自發性氣胸

羅榮剛， 賴繁彩， 李　旭， 涂遠榮

經乳暈隱痕胸腔鏡下切除肺大皰治療自發性氣胸

羅榮剛， 賴繁彩， 李旭， 涂遠榮

摘要:目的探討經乳暈隱痕胸腔鏡手術治療肺大皰破裂引起的自發性氣胸的安全性、可行性及美容效果。方法肺大皰破裂引起自發性氣胸患者38例，采用經乳暈隱痕切口胸腔鏡下切除肺大皰的手術方式進行治療，并與同期42例行傳統三孔法胸腔鏡手術方式的患者進行比較。結果在手術時間、術后住院時間、術中出血量、術后引流量、術后胸管留置時間及術后切口疼痛方面，經乳暈組均明顯優于三孔法組(P<0.05)；2組術后均順利恢復出院，無術后血胸、肺部感染等并發癥。經乳暈組隨訪5.8月(1～10月)，乳暈邊緣切口術后未見明顯瘢痕，乳頭及乳暈外形無變化且感覺功能良好，術后無氣胸復發。所有患者對手術療效和美容效果均十分滿意。結論采用經乳暈胸腔鏡手術切除肺大皰安全可行、療效顯著，且符合美容最佳要求，是治療肺大皰破裂引起的自發性氣胸又一種隱痕微創手術路徑，應用前景十分廣闊。

關鍵詞:肺疾病/外科學； 氣胸； 胸腔鏡； 胸腔鏡檢查； 外科手術，微創性； 胸外科手術，電視輔助

作者單位: 福建醫科大學 附屬第一醫院胸外科，福州350005

胸腔鏡下切除肺大皰是治療自發性氣胸的一種療效顯著的微創方法，因其療效好，切口小，術后疼痛輕，住院時間短，胸腔鏡微創手術越來越受到廣大胸外科醫師和患者的青睞[1]。2014年1-10月，筆者設計并成功實施了經乳暈隱痕胸腔鏡手術治療肺大皰破裂引起的自發性氣胸患者38例，術后無一例復發，并獲得了極佳的美容效果，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象自發性氣胸80例，男性56例，女性24例，年齡中位數24．6歲(14～37歲)。80例分為2組：(1)經乳暈隱痕胸腔鏡手術組38例，均為男性，年齡中位數23.5歲(15～36歲)，其中右側18例，左側20例。主要癥狀為胸痛伴胸悶，無明顯呼吸困難，胸部CT提示，肺壓縮程度<30%。(2)傳統三孔法胸腔鏡手術組42例，男性18例，女性24例，年齡中位數25．4歲(14～37歲)，其中右側20例，左側22例。胸部CT提示，肺壓縮程度30%～70%，11例伴明顯呼吸困難(術前行胸腔閉式引流)。

1.2方法

1.2.2傳統三孔法胸腔鏡手術采用雙腔氣管插管全身麻醉，術中單肺通氣，取健側90°臥位，患者上肢前伸固定，取腋中線第7肋間作1.5 cm切口為腔鏡口，第3或第4肋間腋前線作2.0 cm切口為主操作口，第7肋間腋后線作1.5 cm切口為副操作口，經副操作口進內鏡抓鉗提起肺大皰，經主操作口進腔鏡切割縫合器楔形切除肺大皰及部分肺組織，術畢關胸，腋前線第3或第4肋間及腋中線第7肋間各留置胸引流管1根。

2結果

2組患者手術均在胸腔鏡下順利完成，無一例中轉開胸，均未出現術后血胸、肺部感染等并發癥。2組患者術后均未使用鎮痛泵鎮痛，在手術時間、術后住院時間、術中出血量、術后引流量、術后胸管留置時間及術后切口疼痛方面，經乳暈組均明顯低于三孔法組，兩者差別有統計學意義(P<0.05，表1)。經乳暈組隨訪5.8月(1～10月)，乳暈邊緣切口術后未見明顯瘢痕，乳頭及乳暈外形無變化且感覺功能良好，無一例術后復發氣胸。所有患者對手術療效和美容效果均滿意。

A：切口位置；B：手術器械入徑；C：術后切口；D：引流管位置.圖1　經乳暈隱痕胸腔鏡手術Fig 1　The pictures of trans-areole hidden mark video-assisted thoracoscopic surgery

分 組t手術/mint術后住院/dV術中出血/mLV術后引流/mLt胸管留置/d術后切口疼痛(NRS分級法)經乳暈組41.1±4.23.1±0.625.7±3.6185.0±20.51.7±0.63.3±0.6三孔法組62.1±6.2☆4.7±0.7☆61.7±6.6☆355.0±40.5☆2.5±0.8☆5.5±0.7☆

與經乳暈組比較，☆：P<0．05．

3討論

近年來，隨著胸外科微創技術的不斷提高和微創器械的不斷改進，胸腔鏡下切除肺大皰治療自發性氣胸已廣泛開展，其手術療效得到廣大胸外科醫師和患者的肯定[2-7]。隨著胸外科醫師對手術微創技術的不斷追求，對于胸腔鏡手術切口的選擇，從傳統的三孔法到兩孔法，再到單孔法，都無法避免在側胸壁留下至少1個明顯的手術瘢痕[8-9]。

涂遠榮等曾在2011年施行經乳暈單切口胸腔鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥,取得了良好的療效和極佳的美容效果，并經過最長達4年的隨訪，乳頭及乳暈外形無變化且感覺功能良好[10]。此次設計了經乳暈路徑隱痕胸腔鏡下切除肺大皰治療自發性氣胸獲得成功。研究結果顯示，全組病例術中順利，無一例中轉開胸，達到與傳統三孔法胸腔鏡手術相同的療效；經乳暈隱痕胸腔鏡下切除肺大皰在手術時間、術后住院時間、術中出血量、術后引流量、術后留置胸引流管時間及切口疼痛方面，均較傳統三孔法胸腔鏡手術切除肺大皰更有優勢。術后隨訪顯示，患者乳暈邊緣切口術后未見明顯瘢痕，乳頭及乳暈外形無變化且感覺功能良好，患者對手術療效和美容效果均十分滿意，術后均未使用鎮痛泵，切口疼痛耐受良好。表明此手術方式安全可行，療效顯著，并符合美容最佳要求。與傳統側臥位三孔法胸腔鏡比較，該手術路徑有以下優勢：(1)由于切口隱蔽于乳暈內，加上僅縫合皮內組織，切口皮膚使用傷口黏合劑粘合，故術后未見明顯手術瘢痕，特別是對于乳暈色素濃厚者更具有美容效果。(2)腋下及側胸壁切口深面組織厚而松弛，血管神經豐富，而乳暈部是胸壁相對比較薄弱的部位，同時肋間血管和神經分布相對稀少，經乳暈路徑可明顯減少胸壁損傷，可明顯減輕術后疼痛。(3)傳統腔鏡手術需側臥位，雙腔氣管插管在翻身改變體位時，可造成插管位置改變，導致手術側肺萎陷效果差，增加手術難度，而經乳暈路徑術采取半臥位，可避免這一問題。(4)該術式一改傳統胸腔鏡經側胸壁進胸的手術路徑，從前胸壁進胸，對于好發于肺尖的肺大皰顯露更佳，手術徑路更短，操作更簡單，降低了手術難度。(5)自發性氣胸為青少年常見疾病，并且青少年未來還面臨升學體檢、崗前體檢、婚前體檢等眾多體檢，對手術切口的美容效果有更高的要求，該路徑隱痕效果顯著，優勢突出。

經乳暈路徑手術在操作上與傳統三孔法胸腔鏡手術相比，術前不需特殊準備，術中操作上無特殊技術難點，也無需特殊手術器械及設備，但在手術中需注意以下幾點：(1)該術式在乳暈上下緣分別取一切口作為操作口及腔鏡口，分別經第3及第4肋間進胸，乳暈上緣切口置入切口保護套保護切口，乳暈下緣切口置入3 mm套管針后再置入腔鏡，減少器械反復進出對切口的機械損傷。(2)筆者曾嘗試擴大乳暈上緣切口，僅通過乳暈上緣單切口行胸腔鏡下肺大皰切除，但發現術中在使用腔鏡切割縫合器切除肺大皰時，單切口內需置入內鏡鉗、腔鏡縫合器及胸腔鏡3個器械，器械多互相干擾操作且遮擋手術視野，手術暴露差；為獲得良好視野，腔鏡與切割縫合器在切口內的擺動較大，對胸壁組織的壓榨較嚴重，易導致術后切口出血。而在乳暈下緣再取一3 mm的小孔作為腔鏡口，與操作口不同肋間，不僅獲得良好的手術視野，術中手術器械對切口的損傷較小，保證了手術的安全性，而且乳暈上、下緣切口總長度比單一切口更短，可獲得更好的美容效果。(3)乳暈切口應緊貼乳暈邊緣，隱蔽于乳暈內，且該部位不損傷乳管，美容效果好。(4)因女性乳腺發達，經乳暈切口腔鏡器械進出切口時對乳腺損傷大，且手術操作難度大，術后切口出血風險大，不適用經乳暈行隱痕胸腔鏡手術，故本次經乳暈切口組均為男性患者。(5)因乳暈切口追求術后美容效果及減少手術切口的疼痛，受限于乳暈的大小，無法過多延長切口，故經乳暈隱痕胸腔鏡手術適用于青壯年單純肺大皰破裂所致的自發性氣胸，并因青壯年對手術的美容效果有更高的要求，也更易于開展。而對于復雜的多發肺大皰、慢性阻塞性肺氣腫因肺氣腫破裂以及合并肺部占位性病變等其他疾病的自發性氣胸，不適宜采用此路徑，建議采用傳統的三孔法胸腔鏡手術路徑。

總之，采用經乳暈胸腔鏡手術切除肺大皰是安全可行的，其療效顯著，并符合美容最佳要求，是治療肺大皰破裂引起的自發性氣胸又一種隱痕微創手術路徑，應用前景十分廣闊。

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(編輯：何佳鳳)

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E：文件、資料(包括歷史資料、統計資料、機構、人物、書刊、知識介紹等)。

Trans-areole Hidden Mark Video-assisted Thoracoscopic Surgery

in the Treatment of Spontaneous Pneumothorax Caused by Pulmonary Bullae

LUO Ronggang, LAI Fancai, LI Xu, TU Yuanrong

Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the cosmetic effects and safety profiles of trans-areole hidden mark video - assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae.MethodsA retrospective study was conducted for 38 patients with spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae who underwent Trans-areole hidden mark video - assisted thoracoscopic surgery during January and October 2014, compared with 42 patients who underwent traditional three-hole method in the same time period.ResultsThe group of trans-areole hidden mark was significantly better than the group of traditional three-hole method in operation duration, hospitalization duration, intraoperative blood loss, post operative drainage, chest drainage tube indwelling time, and postoperative incision pain(P<0.05).All operations were successfully performed without severe morbidity and mortality.In the group of trans-areole hidden mark, the mean follow-up period was 5.8 months (from one to ten), all patients achieved excellent cosmetic effects; no incision scar and recurrence of pneumothorax were found.ConclusionsTrans-areole hidden mark video-assisted thoracoscopic surgery is a safe and effective therapeutic procedure for spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae.The incision site is a hidden mark with excellent cosmetic effects.The trans- areole route is a new promising approach for video - assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax caused by pulmonary bullae.

KEY WORDS:lung diseases/surgery; pneumothorax; thoracoscopes; thoracoscopy; surgical procedures, minimally invasive; thoracic surgery, video-assisted

文獻標志碼的標志方法 不屬于上述各類的文章以及文摘、零訊、補白、廣告、啟事等不加。 A

通訊作者:賴繁彩. Email:laifancai@163.com

作者簡介:羅榮剛(1984-)，男，主治醫師，醫學碩士

基金項目:福建醫科大學苗圃科研基金(2014MP021)

收稿日期:2015-04-23

中圖分類號:R443.8； R561.4； R655

文章編號:1672-4194(2015)05-0306-04