不同單肺通氣方式在全腔鏡食管癌根治術中的應用

張　援, 廖婧華

不同單肺通氣方式在全腔鏡食管癌根治術中的應用

張援, 廖婧華

摘要:目的比較單腔氣管導管配合人工氣胸與雙腔支氣管導管在全腔鏡食管癌根治術中的應用。方法選取擇期行全腔鏡食管癌根治術患者100例，隨機分為Ⅰ組(單腔氣管導管組)和Ⅱ組(雙腔支氣管導管組)。Ⅰ組通過單腔氣管插管持續吹入二氧化碳實施人工氣胸實現單肺通氣；Ⅱ組通過雙腔支氣管插管實現單肺通氣。比較2組患者的插管時間、術野暴露程度、術后咽喉痛的發生情況及單肺通氣前(T1)、單肺通氣后1 h(T2)、單肺通氣結束時(T3)的血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道壓(Paw)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。結果Ⅰ組插管時間和術后咽喉痛發生率明顯低于Ⅱ組(P<0.05)；2組的術野暴露程度差別無統計學意義；在T2、T3時間點Ⅰ組患者的PETCO2和CVP明顯高于Ⅱ組(P<0.05)；在T1時間點2組患者的PETCO2和CVP比較，差別無統計學意義；在各個時間點2組患者的SpO2、Paw、HR和MAP比較，差別無統計學意義。結論單腔氣管導管配合人工氣胸與雙腔支氣管導管均能有效安全地應用于全腔鏡食管癌根治術中，但單腔氣管導管具有插管容易、耗時短、術后咽喉痛發生率少等優勢，在全腔鏡食管癌根治術中可推廣應用。

關鍵詞:單肺通氣； 二氧化碳人工氣胸； 單腔氣管導管； 雙腔支氣管導管； 全腔鏡食管癌根治術

作者單位: 福建省腫瘤醫院 麻醉科，福州350014

隨著胸外科手術技術的發展，腔鏡越來越多地應用于食管癌根治術中。而胸腔鏡手術的核心問題在于如何較好地暴露術野，同時能夠保障術中的良好通氣。良好的單肺通氣可以使非術側的肺順利通氣，維持氧合，術側肺萎陷，便于手術操作。本研究通過對100例全腔鏡下右側進胸食管癌三野根治術患者的觀察，比較單腔氣管導管持續吹入二氧化碳(carbon dioxide, CO2)造成人工氣胸和傳統雙腔支氣管導管2種不同的單肺通氣方式,分析單腔氣管導管配合人工氣胸在全腔鏡食管癌根治術中應用的安全性與可行性。

1對象與方法

1.1對象選取2012年9月—2014年5月行全腔鏡下食管癌根治術患者100例，年齡(54.3±10.6)歲(45～70歲)，體質量50～75 kg，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，NYHA Ⅰ或Ⅱ級，隨機均分為2組，即Ⅰ組(單腔氣管導管組)和Ⅱ組(雙腔支氣管導管組)各50例。Ⅰ組年齡(53.4±11.2)歲(45～69歲)，Ⅱ組年齡(55.1±9.7)歲(45～70歲)。患者無慢性阻塞性肺部疾病、心臟疾患等病史。排除條件：有困難氣道或一次氣管插管未成功者；術中單肺通氣時間>2 h者。當外科手術操作不當導致縱膈穿透左右胸腔相通時，應立即停止正壓CO2充入，改為右側開胸手術，并退出研究。本研究經醫院倫理委員會通過，患者知情同意。

1.2方法入手術室后常規心電監測，行左手橈動脈穿刺置管并測壓，經右側頸內靜脈測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)，于額顳部放置熵電極行熵指數監測。麻醉誘導：靜脈推注(靜推)咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，靶控輸注丙泊酚3 μg/mL，行輔助呼吸，待熵值降至60以下根據分組情況行單腔氣管插管或雙腔支氣管插管后控制呼吸。所有氣管插管均由同一個熟練的麻醉醫師一次性成功完成。術中采用容量控制模式，呼吸頻率為14 min-1，潮氣量為8 mL/kg，術中吸入純氧2 L/min，吸呼比為1∶1.5，使用直流法連續監測呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)。麻醉維持：根據年齡和體質量設定丙泊酚效應室濃度為3 μg/mL，恒速輸注瑞芬太尼10～20 μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨5 μg·kg-1·min-1，同時吸入1～1.3 MAC七氟醚維持，根據動脈血壓、心率(heart rate,HR)及熵值變化調整瑞芬太尼和七氟醚劑量。患者取90°左側臥位，均從右側進胸，患側上肢前舉，固定于托手架上。

Ⅰ組患者插入ID 7.5 mm或8.0 mm單腔氣管導管，深度22～24 cm，無需纖維支氣管鏡(纖支鏡)對位。待手術操作進入胸腔后開始暫停通氣，予2 L/min CO2持續吹入右側胸腔，保持胸腔內8～10 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)壓力形成人工氣胸，壓迫右側肺萎陷，必要時術者用肺鉗擠壓輔助肺內殘氣排出。待術側肺萎陷后開始行單肺通氣，調整潮氣量為6 mL/kg，增加呼吸頻率至20 min-1。停止單肺通氣后恢復原呼吸參數(呼吸頻率14 min-1，潮氣量8 mL/kg)。

Ⅱ組患者插入35 F或37 F左側雙腔支氣管導管，在纖支鏡直視下精確定位，待手術體位固定之后再次用纖支鏡調整并確認雙腔管位置，后改行單肺通氣。全程通氣維持呼吸參數(呼吸頻率14 min-1，潮氣量8 mL/kg)。

1.3觀察指標記錄插管時間(從置入喉鏡到導管對位滿意所需時間)；單肺通氣時外科術野暴露和肺萎陷程度，均由同一外科主刀醫師描述評估(評估采用Campos法：1分：術側肺完全萎陷，術野暴露滿意；2分：術側肺基本萎陷，肺內雖殘存部分氣體，但無肺通氣，術野暴露較滿意；3分：術側肺未萎陷或小部分萎陷，影響手術操作)；術后患者清醒2 h后，詢問患者有無咽喉疼痛；記錄單肺通氣前(T1)、單肺通氣后1 h(T2)、單肺通氣結束時(T3)的相關呼吸指標[SpO2、PETCO2、氣道壓(peak airway pressure，Paw)]及循環指標[CVP、HR和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)]。

2結果

2.1一般資料2組患者的性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間和術中出血量比較，差別均無統計學意義(表1)。所有患者均順利完成氣管插管，術后清醒拔管，術后隨訪均無發生術中知曉。

2.2觀察指標比較Ⅰ組插管時間明顯短于Ⅱ組，術后咽喉痛評分明顯低于Ⅱ組(P<0.05)，外科術野暴露程度差別無統計學意義(P>0.05,表2)。

表1　臨床資料比較

表2插管時間、術野暴露程度和術后咽喉痛的程度

Tab 2The time of intubation,surgical satisfaction and postoperative sore throat of two groups

分組t插管/s術野暴露程度(分)n術后咽喉痛(%)Ⅰ組20.13±3.06#1(1.04)17(34.0)#Ⅱ組131.3±14.811(1.12)38(76.0)

Ⅰ組:單腔氣管導管組；Ⅱ組：雙腔支氣管導管組.與Ⅱ組比較，﹟：P<0.05.

2.3呼吸監測指標比較在T2、T3時間點,Ⅰ組患者的PETCO2明顯高于Ⅱ組(P<0.05)；在T1時間點，2組患者的PETCO2比較，差別無統計學意義；在各個時間點2組患者的SpO2和Paw比較，差別無統計學意義(表3)。

2.4循環監測指標比較在T2、T3時間點，Ⅰ組患者的CVP明顯高于Ⅱ組，差別有統計學意義(P<0.05)；在T1時間點，2組患者的CVP比較，差別無統計學意義。在各個時間點2組患者的HR和MAP比較，差別無統計學意義(表4)。

表3　呼吸監測指標比較

1 mmHg=133.3 Pa， 1 cmH2O=98 Pa.Ⅰ組:單腔氣管導管組；Ⅱ組：雙腔支氣管導管組.SpO2：血氧飽和度；PETCO2：呼末二氧化碳分壓；Paw：氣道壓力.與T1比較，□：P<0.05；同一時間點與Ⅱ組比較，△：P<0.05.

3討論

胸腔鏡手術的核心問題之一在于如何暴露術野使手術更加安全有效，這也是國內外微創領域一直探索的方向和熱點。雙腔支氣管內插管是術中麻醉管理實現單肺通氣的傳統方法，隨著此模式的逐漸成熟，通過單腔氣管內插管建立人工氣胸后，肺萎陷的程度更加充分，縱膈內脂肪和淋巴結周圍的組織間隙也增寬，方便游離且出血量較少，同時可以將戳卡穿刺器適當開放，這樣有利于將超聲刀和電凝鉤產生的煙霧排出，使術野更加清晰[1]。

表4　循環監測指標比較

1 mmHg=133.3 Pa.Ⅰ組:單腔氣管導管組；Ⅱ組：雙腔支氣管導管組.CVP：中心靜脈壓力；MAP：平均動脈壓力；HR：心率. 與T1比較，□：P<0.05；同一時間點與Ⅱ組比較，△:P<0.05.

由于單腔氣管導管操作簡單，插管花費時間明顯低于雙腔管。有研究發現，患者術后咽喉痛的發生率及嚴重程度與氣管導管的周徑大小相關[2]。本研究應用的雙腔支氣管導管周徑是35 F或37 F，而單腔氣管導管內徑為7.5或8.0 mm，相當于或小于周徑34 F，且雙腔管本身材質較硬，術中體位的變動也會加重導管本身對患者咽喉部、聲門及氣管壁黏膜的損傷，這些都是應用單腔氣管導管患者術后咽喉痛發生率較低的主要原因。本研究結果顯示，2種單肺通氣方式在外科術野暴露程度上無明顯差別，均能夠滿足手術的需要，其中Ⅰ組中有2例術野暴露較差，原因是人工氣胸時漏氣導致胸腔內壓力不足所致，經調整后都能取得良好的手術視野；而Ⅱ組中有5例術野暴露較差，后經纖支鏡觀察發現導管位置脫出，重新調整位置精確定位后術野暴露滿意，考慮可能是體位變動時導致氣管導管位置改變所致。另外，從公式R=8ηL/πr4中可以看出，在氣管長度一定的情況下，導管半徑越小，氣道阻力越大。相關研究認為，體型瘦小者行單肺通氣時，雙腔支氣管導管越細，氣道阻力也會相應增加，不利于術側肺血流向健側肺的再分布及提高氧合[3]。因此，在對體型瘦小患者行單肺通氣時，單腔氣管導管比雙腔支氣管導管更有優勢。

常規麻醉誘導后進行機械通氣，在單肺通氣前(T1)2組患者的SpO2、PETCO2和Paw均在正常范圍。單肺通氣時Ⅰ組PETCO2明顯高于Ⅱ組,原因可能是人工氣胸時大量CO2被吸收導致二氧化碳分壓明顯升高，而PETCO2和二氧化碳分壓二者在腔鏡手術中具有良好的相關性[4]，PETCO2也相應隨之升高;膨肺后恢復雙肺通氣時調整呼吸參數，PETCO2在一段時間后可逐漸降至正常值。較長時間的CO2人工氣胸有可能造成皮下氣腫、蘇醒延遲及增加氣栓的風險。縮短單肺時間，必要時暫停手術和人工氣胸行雙肺通氣，可以很好地降低這些風險。單肺通氣開始后，2組的Paw均較前升高，考慮雙腔支氣管導管的通氣管腔橫截面積在單肺通氣時只有雙肺通氣時的二分之一，根據氣流速度與導管橫截面積成反比，此時Paw比雙肺通氣時明顯增加；單腔氣管道導管的橫截面積雖然沒有變化，但人工氣胸時胸腔內壓力持續維持在8～10 mmHg，Paw比雙肺通氣時明顯增加。本研究中，2組患者的SpO2比較，差別無統計學意義。但Wong等將胸腔鏡下交感神經切斷術的手汗癥患者分為單腔氣管導管組和雙腔支氣管導管組，發現前者并未出現血流動力學不穩定的現象，而后者術中的氧合情況不如前者穩定[5]。

由于人工氣胸的建立，胸腔內存在一定壓力，不僅存在著氣栓、皮下氣腫及縱膈氣腫等風險，也會對循環產生一定的影響[6]，對術者操作要求較高。據Wolfer報道，當胸腔注入氣體、胸腔內壓力<10 mmHg時，患者CVP增加而動脈壓和HR均保持穩定[7]。Ohtsuka等在微創冠脈搭橋術患者中采用CO2建立人工氣胸，在充氣速度2～3 L/min、胸內壓8～10 mmHg的條件下，通過監測循環指標，發現在手術過程中，除了CVP、MAP、肺毛細血管楔壓輕微升高外，動脈壓、HR、左室射血分數、心臟指數及血氣分析結果均無明顯變化[8]。在充氣流速2 L/min、維持胸內壓8～10 mmHg的條件下，建立人工氣胸對機體造成的改變不影響其安全性，這在本研究中也得到證實。嚴格控制人工氣胸的流速、壓力及良好的呼吸循環監測能夠很好地預防和避免不良并發癥。

當外科醫生在行淋巴結清掃時，由于單腔管的位置淺，對氣管隆突旁淋巴結無遮擋，使得左側喉返神經鏈淋巴結暴露更充分，更有利于外科手術操作[9]。另外，單腔氣管導管較雙腔支氣管導管的價格便宜，在滿足手術需求的同時亦減輕了患者的經濟負擔。當然，單腔氣管導管行單肺通氣時，當分泌物或出血量較多時，不能進行有效的雙肺隔離和患側肺吸引，故不適用于肺內操作，更適合于肺外胸腔鏡手術。由于人工氣胸對容量不足、左心功能不全等危重患者循環系統影響較大，甚至造成死亡等嚴重后果，因此對此類患者尤為慎用。

綜上所述，對于心肺功能正常的患者，在全腔鏡食管癌根治術使用單腔氣管導管配合人工氣胸行單肺通氣是安全有效的，與雙腔支氣管導管比較，具有插管時間短、操作簡單、術后咽喉痛發生率少等優勢,具有臨床推廣意義。

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(編輯:張慧茹)

Different Ways of Single-lung Ventilation

in Thoracoscopic-laparoscopic Radical Esophagectomy

ZHANG Yuan, LIAO Jinghua

Department of Anesthesiology, Fujian Provincial Cancer Hospital, Fuzhou 350014, China

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the application of single-lumen endotracheal tube matched with artificial pneumothorax and double-lumen endobronchial tube in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer.MethodsTo collect 100 patients with full endoscopic esophagus cancer, who are randomly divided into group Ⅰ (single-lumen endotracheal tube group) and group Ⅱ (double-lumen endobronchial tube group).In group Ⅰ, the carbon dioxide is steadily transmitted to achieve the single-lung ventilation through a single-lumen endotracheal intubation and artificial pneumothorax.In group Ⅱ, the single-lung ventilation is conducted through double-lumen endobronchial intubation.To compare the two groups patients’ intubation time, surgical satisfaction, postoperative sore throat, blood oxygen saturation (SpO2) in one hour that is separately before (T1) and after (T2) the single-lung ventilation and the end of single-lung ventilation (T3), end-expiratory carbon dioxide partial pressure (PETCO2), airway pressure (Paw), central venous pressure (CVP), heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP).ResultsThe intubation time and postoperative pharyngalgia in group Ⅰ was significantly lower than that of group Ⅱ (P <0.05).The visible range in operation has no significant difference.At the time point of T2and T3, the PETCO2and CVP in group Ⅰ were significantly higher than that of group Ⅱ (P <0.05).At the time point T1, the PETCO2and CVP difference between two groups has no statistical significance.The difference of SpO2, Paw, HR and MAP between the two groups at each time point has no statistical significance.ConclusionThe single-lumen endotracheal tube with artificial pneumothorax and double-lumen endobronchial tube, both of two single-lung ventilation modes are able to be effectively and safely used in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer, but the single-lumen endotracheal tube has many advantages, such as simple intubation, short needed time, less postoperative pharyngalgia rate and other advantages, therefore, it can be promoted in the radical treatment of full endoscopic esophagus cancer.

KEY WORDS:one lung ventilation； carbon dioxide artificial pneumothorax； a single-lumen bronchial tube； double-lumen endobronchial tube； radical treatment of full endoscopic esophagus cancer

作者簡介:張援(1983-)，男，住院醫師，醫學碩士. Email: qlzhy@163.com

收稿日期:2015-07-07

中圖分類號:R319.1； R332.2； R655； R656； R735.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0313-04