腸道病毒71型感染重癥手足口病臨床指標的應用研究

袁海超等

[摘要] 目的 探討《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》中推薦的臨床指標對早期區分危、重型患兒的指導意義。 方法 回顧性分析東莞市人民醫院2011年6月～2013年5月收治的EV71感染的第2期和第3期重癥手足口病患兒的臨床資料。 結果 兩組患兒均不同程度出現指南中提出的甄別指標，其中2期組出現上述11項甄別指標中的數量為（3.78±1.61）項，3期組為（6.07±1.55）項，兩組比較差異存在統計學意義（P<0.05）。3期組出現精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高、CRT>2秒的例數明顯高于2期組（P均<0.05），其余臨床指標在2、3期組間差異無統計學意義（P>0.05）。3期組出現2項或以上神經系統表現的例數明顯高于2期組（P<0.05），尤其出現3項或以上神經系統表現的例數，2期組僅占7.23%，3期組高達61.36%。 結論 對于專家共識中推薦的甄別第2、3期的指標，臨床中應著重觀察精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高和CRT>2秒這5個表現，尤其是嘔吐、CRT>2秒和“出現3項或以上神經系統表現”這3個指標最具區分性。

[關鍵詞] 腸道病毒；手足口病；臨床指標

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0138-03

Application research of clinical indicators about severe HFMD infected by EV71

YUAN Haichao CHEN Zhifeng CHEN Jianping HUANG Quanfa FANG Runting

Department of Pediatrics， the Peoples Hospital of Dongguan City in Guangdong Province， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To explore the guiding significance about clinical indicator in distinguishing critical children from early stage recommended by《Clinical treatment of Expert Consensus involving sever HFMD infected by EV71（2011 edition）》. Methods Various clinical parameters were analyzed in severe HFMD children （phase II， phase III） infected by EV71， hospitalized in Dongguan Peoples hospital from June 2011 to May 2013. Results Phase II and phase III groups possessed some clinical indicators suggested by expert consensus inordinately. There were（3.78±1.61） clinical indicators in phase II group and （6.07±1.55） in phase III group. There were significant differences between two groups （P<0.05）. There were more cases performing fatigue， vomiting， easy frightened， elevated blood pressure and CRT>2 seconds in phase III group than that in phase II group （P<0.05）. The other clinical indicators did not have statistical differences （P>0.05）. There were more cases having two or more nervous system manifestations， especially having three or more nervous system manifestations in phase III group than that in phase II group （P<0.05）. The phase II group accounted for only 7.23%， while phase III group accounted for 61.36%. Conclusion We should pay more attention to clinical indicators： fatigue， vomiting， easy frightened， elevated blood pressure and CRT>2 seconds which recommended by expert consensus in distinguishing phase II and III severe HFMD. Vomiting， CRT>2 seconds and “having three or more nervous system manifestations” are the most important distinguishing indicators.

[Key words] Enterovirus； Hand-foot-mouth disease（HFMD）； Clinical indicator

手足口病是由腸道病毒引起的一種急性傳染病，重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，尤其危重型（3期、4期）病情兇險，病死率高。2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》[1]提出EV71感染重癥患兒診療的關鍵在于及時準確地識別第2期（重型）和第3期（危重型），并明確列出鑒別兩者的臨床觀察指標。本文收集2011年6月～2013年5月我院收治的確診EV71感染的重癥手足口病患兒的臨床資料進行分析，旨在探討指南推薦的臨床指標對早期區分危、重型手足口病的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照我國衛生部制定的手足口病預防控制指南（2010年版）的臨床診斷標準[2]以及2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》[1]，我院2011年6月～2013年5月手足口病區及ICU收治EV71感染的第2期（神經系統受累期）重型手足口病患兒83例，第3期（心肺功能衰竭前期）危重型患兒44例，總共127例患兒，其中男86例，女41例，男女之比2.10∶1；外來兒童98例，占77.17%；3歲以下兒童99例，占77.95%。

1.2 方法

分別比較兩期患兒的各項觀察指標：①持續高熱>72 h；②精神萎靡；③嘔吐；④易驚；⑤肢體抖動；⑥呼吸增快或節律不整；⑦心率增快；⑧血壓升高；⑨CRT>2秒；⑩血常規WBC>15×109/L，指尖血糖>8.3 mmol/L。

1.3 統計學方法

運用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病年齡及性別

第2期患兒組，男59例，女24例，男女之比2.46∶1；發病年齡最小8個月，最大72個月，平均（25.43±12.87）個月，其中≤3歲68例，占81.93%。第3期患兒組，男27例，女17例，男女之比1.59∶1；發病年齡最小6個月，最大55個月，平均（28.61±12.68）個月，其中≤3歲31例，占70.5%。兩期患兒在性別、年齡分布上比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩期患兒臨床各項指標的比較

兩組患兒均不同程度出現指南中提出的甄別指標，其中2期組出現上述11項指標中的數量為（3.78±1.61）項，3期組為（6.07±1.55）項，差異有統計學意義（P<0.05）。3期組出現精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高、CRT>2秒的例數明顯高于2期組（P均<0.05）。其余臨床指標在2期、3期組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩期患兒神經系統表現比較

兩組患兒均未發現肢體無力、站立不穩的表現。3期組出現2項或以上神經系統表現的例數明顯高于2期組（P<0.05），尤其出現3項或以上神經系統表現的例數，2期組僅占7.23%，3期組高達61.36%。

3 討論

手足口病目前尚無有效的疫苗可供預防[3]，目前每年手足口病的發病率仍未見明顯下降，進展至4期心肺功能衰竭期的患兒死亡率仍居高不下。衛生部手足口病臨床專家組根據近幾年我國診治手足口病的臨床工作經驗，重新修訂、頒布了《手足口病診療指南（2010年版）》以及《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》，專家共識中提出EV71感染重癥患兒診療的關鍵在于及時準確地識別第2期（重型）和第3期（危重型）患兒，及早干預治療，并明確列出哪些指標為提示指標。目前對這些指標的應用還沒有大樣本的客觀的系統研究，為此本文將指南中推薦的指標細分成11點，探討其對早期區分危、重型病例的臨床指導意義。

本組資料第2、3期的重型手足口病患兒仍以外來兒童為主，占77.17%，這與外來務工人員居住環境差、衛生意識薄弱及對本病嚴重性認識不足、延誤診療有關。發病年齡仍以3歲以下為主，占77.95%，與國內報道一致[4]，可能與嬰幼兒特異性及非特異性免疫功能發育尚不健全有關。男童發病率明顯高于女童，約為2：1，提示臨床更要關注3歲以下的外來男童。

從單一臨床指標看，上述11個指標中肢體抖動是發生率最高的臨床表現，2期患兒的發生率為83.13%，3期高達90.91%，雖2、3期間差異無統計學意義，但可作為辨別1期普通病例和重癥病例的特異性指標。第3期患兒出現精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高、CRT>2秒這5個表現的例數明顯高于2期患兒，提示這5個指標在區分2、3期患兒上更有臨床實用意義。尤其嘔吐和CRT>2秒這2個臨床表現，嘔吐作為EV71感染后神經系統受累的表現，在2期患兒中的發生率僅為7.23%，而3期患兒則高達52.27%，說明嘔吐是能有效區分2期（重型）和3期（危重型）患兒的特異性臨床指標。CRT>2秒是判斷兒童毛細血管再充盈時間延長的指標，CRT>2秒反映出患兒的外周循環功能障礙。本結果顯示CRT>2秒在2期患兒中的發生率僅為2.41%，而3期患兒則高達59.09%，同樣表明CRT>2秒這一臨床指標能高效區分2期、3期患兒，其臨床指導性最強，與高媛媛等[5]報道的毛細血管再充盈時間延長是手足口病重癥患兒進展為危重癥的高危因素相符。其余的持續高熱、呼吸增快或節律不整、心率增快、WBC>15×109/L以及血糖>8.3 mmol/L這5個指標都是EV71感染后植物神經功能失調或交感神經功能亢進的相關表現，也是重癥手足口病患兒的重要指標[6，7]，但特異性不高，對區分2期、3期患兒無明顯作用。

另外，11個指標中的精神萎靡、嘔吐、易驚和肢體抖動均為神經系統受累的表現，本組結果顯示3期患兒出現2項或以上神經系統表現的例數明顯高于2期患兒，尤其是出現3項或以上神經系統表現的例數，2期患兒僅占7.23%，3期患兒高達61.36%，提示“出現3項或以上神經系統表現”亦能較為準確地區分2期、3期患兒。這可能與EV71病毒VPl基因編碼的衣殼蛋白具有較強的嗜神經性，進入機體后侵犯外周末梢神經，逆向軸突轉運侵犯中樞神經系統，隨著病情進展導致腦干神經細胞變性壞死或凋亡[8]，臨床亦出現更多的神經系統受累表現。

從整體指標數來看，11項甄別指標中3期患兒同時出現的指標數量平均為6項，明顯多于2期患兒（平均接近4項），提示臨床手足口病患兒出現的甄別指標項目數越多，越趨向于危重型。

目前對于EV71感染重癥手足口病，尤其第4期危重癥病例尚無特效治療方法。如能早期準確地識別第2期和第3期患兒，給予早期干預和治療，將有利于減少進展至第4期的患兒，從而降低危重癥病例的死亡率。結合本組結果，對于專家共識中推薦的甄別第2期、3期的指標，臨床中應著重觀察精神萎靡、嘔吐、易驚、血壓升高和CRT>2秒這5個表現，尤其是嘔吐、CRT>2 秒和“出現3項或以上神經系統表現”這3個表現最具區分性。

[參考文獻]

[1] 中華人民共和國衛生部醫政司. 《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》[S]. 2011.

[2] 中華人民共和國衛生部醫政司. 《手足口病診療指南（2010版）》[S]. 2010.

[3] Xu J，Qian Y，Wang S，et al. EV71：An emerging infectious disease vaccine target in the Far East？[J]. Vaccine，2010， 28（20）：3516-3521.

[4] 曾慧慧，顧燕，段雪飛，等. 手足口病患兒外周血T淋巴細胞亞群的臨床研究[J]. 中華傳染病雜志，2010，28（2）：82-85.

[5] 高媛媛，楊思達，陶建平，等. 累及神經系統手足口病患兒臨床特征及危重癥危險因素分析[J]. 中國循證兒科雜志，2010，5（2）：135-140.

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[7] 都鵬飛. 手足口病合并神經系統損傷的臨床類型及高危因素分析[J]. 中華傳染病雜志，2008，26（7）：391-392.

[8] 曹立華，任敏，董俊沙，等. 秦皇島市手足口病重癥病例與普通住院病例的對照分析[J]. 中華傳染病雜志，2010， 28（7）：426-429.

（收稿日期：2014-09-01）