老年糖尿病患者合并肺膿瘍30例臨床分析

章敬玉，施靜，鄧桂勝，羅勇

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臨床研究

老年糖尿病患者合并肺膿瘍30例臨床分析

章敬玉，施靜，鄧桂勝，羅勇

目的 分析老年糖尿病患者合并肺膿瘍的臨床表現及治療療效。方法 選擇糖尿病合并肺膿瘍老年患者30例觀察其臨床表現，并進行實驗室檢查，影像學檢查，進行降糖治療及抗感染治療，觀察臨床療效。結果 治療6周后患者治愈9例，好轉6例，顯效6例，無效9例，總有效率為70.0%；治療3個月后，膿腔縮小11例，膿腔閉合10例，無改善9例，疾病改善率為70.0%。結論 肺膿瘍合并糖尿病老年患者早期癥狀不明顯，如發現有發病傾向則應盡早進行胸部CT掃描、及早確診，治療應結合胰島素控制血糖和抗生素抵抗肺膿瘍進行聯合治療。

肺膿瘍；糖尿病；治療；體會

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.020

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種人體的代謝性疾病，其主要的發病原因為胰腺不能產生足夠的胰島素，或者是因為受體細胞不能產生應答，從而導致高血糖，在臨床上由這2種原因導致的高血糖典型癥狀為患者多飲(經常口渴)、多食(感覺饑餓)和多尿(尿頻)。隨著居民生活水平的提高，糖尿病的發病率及患病率逐年遞增，糖尿病合并肺膿瘍也明顯增多，其繼發肺部感染已成為臨床常見問題[1]。糖尿病和肺膿瘍的發生存在一定的相關性，糖尿病患者由于受疾病的影響而導致抵抗力低下，人體則容易受到感染，而肺部和外界接觸頻繁，容易引起感染，肺膿瘍的發生在臨床糖尿病患者中較為多見。現以糖尿病合并肺膿瘍老年患者30例為研究對象，分析老年糖尿病患者合并肺膿瘍的治療效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2013年4月我院檢查并治療的糖尿病合并肺膿瘍老年患者30例，依據中國糖尿病防治指南確診[2]：(1)糖尿病癥狀+任意血漿葡萄糖水平≥11. 1 mmol/L；(2)空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量試驗中2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。其中，男16例，女14例，年齡61～79(69.2±5.4)歲，病程4個月～19年；1型糖尿病6例，2型糖尿病24例。均合并肺膿瘍，其中右肺下葉8例， 右肺中葉4例，右肺上葉4例，左肺上葉9例，左肺中葉3例，左肺下葉2例。所有患者及家屬均知情同意，并經醫院倫理道德委員會批準納入本研究。

1.2 臨床表現 咳嗽27例(90.0%)，發熱25例(83.3%)，咯膿臭痰21例(70.0%)，咯血12例(40.0%)，胸痛18例(60.0%)，除以上癥狀外，患者還伴有食欲欠佳、疲憊、無力和精神萎靡等癥狀。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查： 患者均采集外周靜脈血，離心分離出上層血清，白細胞分類計數采用美國貝克曼庫爾特公司生產Coulter LH750 全自動血細胞分析儀及其配套試劑檢測。檢測方法和步驟均嚴格按照相關儀器和試劑說明書進行操作。

1.3.2 影像學檢查： 檢查前禁食6 h，并于檢查前2 h口服2%～3%泛影葡胺注射液800～1 000 ml，進行螺旋CT檢查。采用Brilliancei CT SP 64螺旋CT機進行掃描，間隔10 mm、層厚10 mm，部分患者可加掃5 mm薄層。掃描范圍依據患者發病情況而定。

1.4 療效標準 治愈：患者體溫恢復正常，白細胞檢查正常，咳嗽等癥狀消失，CT檢查膿腔閉合病灶吸收；好轉：體溫基本正常，白細胞檢查基本正常，咳嗽等癥狀基本消失，CT檢查老年患者膿腔基本閉合病灶吸收；顯效：患者體溫基本正常，白細胞檢查趨于正常，咳嗽等癥狀有所緩解，CT檢查膿腔縮小；無效：體溫偏高或不穩定，白細胞檢查偏高，咳嗽等癥狀未見緩解，CT檢查膿腔無縮小或擴大病灶無吸收。總有效率=治愈率+好轉率+顯效率。

1.5 治療與轉歸 治療首先以降糖為主，合理膳食，控制糖的攝入，應用胰島素，使血糖降低到合理范圍內，在老年患者身體各項指標正常的情況下應盡量將血糖控制在6.7～11.1 mmol/L。同時，在確定肺膿瘍的感染源之前，臨床經驗性使用廣譜抗生素進行治療，之后留取痰標本進行細菌培養，篩選致病菌，同時進行藥敏試驗，確定有效抗生素種類，抗生素治療方案為2種敏感抗菌藥聯用，再加服甲硝唑以進行抗厭氧菌治療。用藥療程為6周，治療6周后如果膿腔不閉合則將其轉至外科進行手術治療。患者治療后，治愈9例，好轉6例，顯效6例，無效9例，總有效率70.0%。患者治療3個月后，經胸部CT掃描，出現膿腔縮小11例，膿腔閉合10例，無改善9例，疾病改善率為70.0%。

2 討 論

糖尿病的并發癥較多，其中糖尿病合并感染的發生率高達32.7%～90.5%，以肺部感染為主，占糖尿病合并感染的45%[3～5]。一般來說，單純肺膿瘍的老年患者臨床表現單一，更容易確診。但是糖尿病患者發生感染時癥狀不典型，臨床表現較輕，與實際病情不符，易導致誤診及漏診[6～8]。本組老年患者亦然。由此說明糖尿病合并肺膿瘍老年患者如果表現出咳嗽、發熱、咯膿臭痰、咯血或者胸痛的任一癥狀時，應立即進行肺部的CT影像檢查和痰細菌培養，以免耽誤病情，錯過最佳治療時機[9～11]。

老年患者由于糖尿病的影響導致機體代謝功能紊亂，再加上肺膿瘍的影響，使機體營養狀況進一步惡化，抵抗力大幅降低，同時也給治療上帶來困難[12]。本結果提示糖尿病合并肺膿瘍老年患者的治療總有效率低，可能是由于患者抵抗力下降所致。

由于糖尿病合并肺膿瘍的復雜性與嚴重性，治療前應對其全身狀況進行詳細評估，包括其他合并癥、并發癥、機體功能狀態、治療用藥情況等，以便充分掌握全身狀況，采取綜合治療措施[13]。老年患者治療應以控制血糖和抗感染聯合治療，控制老年患者的血糖至關重要，我們認為肺膿瘍的發生是由于糖尿病的影響而產生的機體抵抗力下降而導致的，如不能控制血糖濃度，其糖尿病繼續發展，將使得老年患者的身體進一步惡化，更易引起感染，而最終導致肺膿瘍治而復發，久難根治。對于一般情況比較差的老年患者，全身支持治療，糾正水、電解質、酸堿代謝紊亂，保證每日足夠的熱量[14，15]。肺膿瘍老年患者進行抗生素治療時，用藥的選擇很關鍵，首先宜留取痰標本進行細菌培養，篩選致病菌，同時進行藥敏試驗，確定有效的抗生素種類。細菌培養結果表明革蘭陰性菌是較常見的致病菌，在抗生素治療方案的選擇上，以2種敏感的抗菌藥聯用，如使用第2代頭孢菌素或3代頭孢菌素，再加服甲硝唑以進行抗厭氧菌治療。老年患者用藥后還應格外注意藥物的影響和病原菌的突變，及時調整藥物。在抗感染的同時，還要積極采取促進排痰，糾正低氧血癥，防止誤吸，加強支持，積極心理干預與健康教育等綜合治療措施[16]。肺膿瘍和糖尿病2種疾病的矛盾和相互影響要求科學合理飲食，既能提供肺膿瘍治療所需熱量、蛋白質和維生素，又不引起血糖增高，遵循總熱量及蛋白質比單純糖尿病略高的原則[17～19]。因此，老年患者的飲食方面也應制定合理的方案，保證治療順利進行。

總之，糖尿病合并肺膿瘍老年患者早期癥狀不明顯，如發現有發病傾向則應盡早進行胸部CT掃描，及早確診，治療應結合胰島素控制血糖和抗生素抵抗肺膿瘍，出院后還需定期檢查，以防肺膿瘍的復發，密切監視血糖變化，提高生活質量。

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202150 上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院呼吸科

羅勇，E-mail:drluoyong@sina.com

2014-12-26)