無創正壓通氣聯合氧氣霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的療效觀察

李青林，蔡志芳，姚漢玲，李艷，韓英，王雪峰，譚邈淵，孫蓉

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臨床研究

無創正壓通氣聯合氧氣霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的療效觀察

李青林，蔡志芳，姚漢玲，李艷，韓英，王雪峰，譚邈淵，孫蓉

目的 觀察無創正壓通氣聯合氧氣霧化吸入沙丁胺醇、氨溴索溶液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的療效。方法 AECOPD患者126例隨機分為治療組和對照組各63例，2組患者進行常規的抗炎、止咳、解痙平喘、糾正酸堿失衡及水電解質紊亂，無創正壓呼吸機輔助呼吸，營養及對癥治療。治療組在此基礎上以沙丁胺醇2 mg、鹽酸氨溴索溶液4 ml加生理鹽水至8 ml氧氣驅動霧化吸入15～20 min,每天2次。觀察比較2組患者臨床療效及血氣分析，肺功能指標的變化。結果 治療組總有效率為92.1%，高于對照組的79.4%(χ2=9.386，P<0.05)，動脈血氣分析指標(SaO2、PaO2、PaCO2及pH值)、肺功能指標(FVC、FEV1、PEF25%、PEF50%、PEF75%)較對照組均明顯改善(P<0.05)。結論 無創正壓通氣聯合氧氣霧化吸入沙丁胺醇、氨溴索溶液治療AECOPD具有療效顯著、操作簡單、安全方便等優點，值得在臨床上廣泛推廣。

無創正壓通氣；氧氣霧化吸入；慢性阻塞性肺疾病，急性加重期

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.021

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，氣流受限呈進行性發展。與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應有關，氣流受限和慢性炎性反應是其基本病理改變。急性發作期表現為氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發熱等。現對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者63例進行無創正壓通氣聯合氧氣霧化吸入沙丁胺醇、氨溴索溶液治療，觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月—2014年2月武漢市漢口醫院呼吸內科住院AECOPD患者126例，均符合中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組制定的診斷標準，具有急性加重期表現，即符合以下幾項中的2項或2項以上表現：(1)短期內氣促加重；(2)痰量增加，痰液呈膿性；(3)發熱[1]。按數字表法隨機分為2組，治療組63例：其中男48例，女15例；年齡57～89(65.0±9.2)歲；病程14～35(23.8±6.8)年，重度AECOPD患者48例，中度AECOPD患者15例；合并高血壓者25例，合并冠心病者32例，合并糖尿病者18例。對照組63例：其中男45例，女18例；年齡55～82(63.0±8.4)歲；病程15～37(21.6±8.6)年，重度AECOPD患者45例，中度AECOPD患者18例；合并高血壓者23例，合并冠心病者33例，合并糖尿病者17例。2組患者在性別、年齡、病程、病情分級、并發癥等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 入選標準：(1)因AECOPD入院者，所有患者診斷均符合衛生部《慢性阻塞性肺疾病診療規范(2011年版)》；(2)拒絕接受有創通氣但愿意接受無創通氣者。排除標準：(1)自主呼吸弱，不適合無創通氣者；(2)上氣道梗阻，容易誤吸者；(3)近期面部手術、損傷、畸形；(4)患者意識不清不能配合者；(5)嚴重的低氧血癥：動脈血氧分壓(PaO2)<45mmHg,嚴重酸中毒pH<7.20；(6)上消化道大量出血；(7)氣胸、嚴重肺大皰或縱隔氣腫未經胸腔引流者；(8)循環功能不穩定(低血壓、嚴重心律失常)；(9)近期上腹部手術、比較嚴重的腹部脹氣。

1.3 治療方法 2組患者均根據病原學檢查選用敏感抗生素、糾正酸堿失衡及水電解質紊亂，給予解痙平喘、止咳及營養支持治療；并選用美國凱迪泰FLEXOST30呼吸機，根據患者面型選用原裝面罩與呼吸機相連接。通氣模式：壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)。參數設定：通氣頻率16～18次/min，吸氣相正壓(IPAP)10～20cmH2O,呼氣相正壓(EPAP)2～6cmH2O，吸入氧流量2～3L/min。通氣時間：前72h每天16～20h，72h后每次通氣4～6h,2次/d。治療組在此基礎上以沙丁胺醇2mg、鹽酸氨溴索溶液4ml加生理鹽水至8ml，使用德國PARITurboBoyN系列壓縮霧化機及PARILCPlus噴霧器面罩吸入15～20min,每天2次。療程7d。

1.4 觀察指標 每天記錄臨床癥狀(咳嗽、咯痰、發紺、氣促、呼吸困難)、體征(血壓、心率、意識、體位、肺部啰音變化、緩解時間)；治療前及治療后72h檢測動脈血氣分析(SaO2、PaO2、PaCO2及pH值)；治療前及治療7d后行肺功能檢查。

1.5 療效判斷標準 顯效：治療24h，咳嗽、呼吸困難等癥狀減輕，心率下降，發紺及意識障礙好轉，血氣分析改善；有效：治療72h后，咳嗽、呼吸困難等減輕，心率下降，發紺及意識障礙好轉，血氣分析改善；無效：治療72h后，呼吸困難加重，心率加快，發紺及意識障礙無好轉，甚至惡化。

2 結 果

2.1 臨床療效 治療組總有效率為92.1%，高于對照組的79.4%，差異有統計學意義(χ2=9.386，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 血氣分析 治療前2組PaO2、pH、SaO2、PCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組PaO2、pH、SaO2均有明顯升高，PCO2均有所下降，且治療組較對照組改變明顯(t=34.620、19.518、17.138、9.312，P<0.05)。見表2。

2.3 肺功能 治療前2組患者FVC、FEV1、PEF25%、PEF50%、PEF75%比較均無明顯差異(P>0.05)；治療7d后治療組的FVC、FEV1、PEF25%、PEF50%、PEF75%

較對照組明顯升高(t=11.675、12.997、17.656、19.282、22.359，P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后動脈血氣分析比較±s)

3 討 論

隨時全球經濟發展，日益嚴重的全球污染，各大城市霧霾已嚴重影響了廣大人民的呼吸系統，尤其是本身有呼吸道疾病的患者，目前COPD的病死率不斷攀升，是各種死因中發病率持續上升的惟一病種，我國40歲以上人群COPD總患病率為8.2%，已成為中國人群第三大致死病因[2]。AECOPD的主要病因是支氣管—肺部感染和呼吸肌疲勞。治療的關鍵是抗感染、抗炎、解痙、降低氣道反應性。

無創正壓通氣治療的機制如下：(1)吸氣時相提供一個較高水平的IPAP來幫助克服肺、胸廓的彈性阻力和呼吸道阻力，減少患者呼吸做功和耗氧量，增加肺泡通氣量，同時也有助于氣體進入不良肺泡，改善氣體在肺內分布不均的狀況，促使肺泡內氧向血液中彌散，減少無效死腔氣量，改善肺的氧合功能[3，4]；(2)呼氣時相提供一個較低水平的EPAP來對抗PEEPi，增大功能殘氣量，防止細支氣管塌陷和肺泡的萎陷，使萎陷的肺泡復張，保持支氣管擴張狀態，使吸入氣體的彌散能力增強，降低呼吸阻力，改善通氣換氣功能，使肺泡內的CO2有效排出，有利于呼吸肌休息，使呼吸肌疲勞得到緩解，糾正低氧血癥和CO2潴留，提高呼吸中樞的驅動力和感知力[5]。(3)減少肺內分流，改善通氣/血流比例失調，增加呼吸道及肺泡內壓，有助于肺泡及間質水腫滲液吸收，改善彌散功能。(4)減少回心血量，降低了心臟的負荷，降低心室跨壁壓，增加心肌供氧，改善心肌氧合，減輕肺水腫，改善心功能[6～8]。

表3 2組治療前后肺功能指標比較±s)

氧氣霧化吸入主要借助于氧氣流作為動力將濕化的藥液吹散成霧化微粒滴，從而形成小氣流分子，使藥物直達病灶，改善局部氣管、支氣管、細支氣管的痙攣、黏膜水腫炎性病變，到達病灶的藥物濃度高、安全性可靠、無不良反應。有研究證實：氧氣驅動霧化吸入法遠勝于超聲霧化吸入法[9]。

沙丁胺醇是一種速效及短效β2受體激動劑，可快速起到松弛呼吸氣道平滑肌的藥理作用，從而明顯緩解支氣管痙攣，還可顯著減少炎性細胞因子的合成分泌量，刺激支氣管黏膜組織的上皮細胞，最終增強肺內纖毛的清除能力[10]。鹽酸氨溴索能有效促進人體肺組織表面活性物質的分泌量，降低支氣管內痰液與纖毛之間的黏附性，并激活呼吸道黏膜組織纖毛的生物學活力，同時有研究發現，鹽酸氨溴索可提高黏膜組織表面纖毛的運動頻率，進而促進呼吸道系統內分泌物順利排出，減少分泌物在支氣管的滯留現象，具有排痰，改善呼吸狀況的功能，同時還可促進纖毛上皮組織的再生及恢復纖毛正常生理功能[11～15]。沙丁胺醇聯合鹽酸氨溴索氧氣霧化治療可明顯改善痰液的黏稠度，使痰液易于排出，抗菌藥物可充分滲入，故可增強抗生素的藥理作用，進而抑制炎性細胞因子的釋放，防止肺組織受到炎性物質的侵害，減少抗生素等藥物的治療時間，縮短疾病的恢復時間。

本研究結果表明，無創正壓通氣聯合沙丁胺醇、鹽酸氨溴索氧氣霧化治療AECOPD較對照組能更好地改善肺功能，改善CO2的潴留，促進痰液的排出，明顯改善患者臨床癥狀。

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430014 湖北省武漢市漢口醫院呼吸內科

姚漢玲，E-mail:yaohanlin2009@126.com

2014-12-01)