非ACTH依賴性雙側腎上腺大結節樣增生2例并文獻復習

王亭亭，王志芳，李沖，鄭麗麗

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罕少見病例

非ACTH依賴性雙側腎上腺大結節樣增生2例并文獻復習

王亭亭，王志芳，李沖，鄭麗麗

促腎上腺皮質激素；腎上腺大結節狀增生；診斷；治療

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.04.027

例1，男，39歲。因發現腎上腺占位1周于2014年8月11日入院。患者入院1周前體檢CT示雙側腎上腺多發占位。高血壓病史6年，規律服用“拜新同、倍他樂克、鹽酸特拉唑嗪片”，偶測血壓150/86 mm Hg。糖尿病病史1年，皮下注射諾和靈、長秀霖胰島素，血糖控制可。入院查體：血壓160/110 mm Hg，多血質貌，滿月臉，向心性肥胖，下腹部、腋下、大腿內側及膝后可見暗紅色梭形皮紋，頸背部脂肪堆積。血漿ACTH 8∶00 4.1 pg/ml(正常范圍7.2～63.3 pg/ml)，16∶00 3.6 pg/ml(正常范圍4～32 pg/ml)；血漿皮質醇(F)8∶00 753 ng/ml(正常范圍171～536 ng/ml)，16∶00 612 ng/ml(正常范圍64～327 ng/ml)；尿游離皮質醇(UFC)778 nmol/d(正常范圍73～372 nmol/d)。小劑量地塞米松抑制試驗(LDDST)及大劑量地塞米松抑制試驗(HDDST)均不被抑制。CT示雙側腎上腺增大，增強掃描輕度強化(圖1)。垂體MR掃描正常。骨密度示腰椎部重度骨質疏松。異常受體表達興奮試驗顯示，達必佳試驗中血F較基線增加26.5%，呈部分陽性，體位試驗、標準餐試驗、垂體后葉素試驗、西沙比利試驗血F均無明顯升高。術中見右腎上腺8 cm×5 cm×3 cm，呈灰黃色彌漫性結節樣改變，質中。病理檢查見右腎上腺呈大結節樣增生，結節主要由亮細胞組成，結節間皮質非壓迫性萎縮，髓質正常。病理檢查診斷為腎上腺皮質結節狀增生。術后短期服用強的松，面部潮紅癥狀、血壓、血糖均明顯好轉。

注：A.水平位；B.冠狀位圖1 腎上腺CT示增生的腎上腺組織，失去正常形態

例2.女，69歲。因發現血壓高20年，發作性升高2個月于2013年12月25日入院。1993年患者體檢發現血壓高，先后口服“利血平、硝苯地平”等(具體不詳)，未監測血壓。入院前2個月出現發作性血壓升高，發作時血壓可達200/80 mm Hg，伴頭暈、頭痛、行走不穩，偶有四肢無力，當地醫院CT考慮雙側腎上腺良性占位。既往糖尿病史20年，未規律用藥。入院查體：血壓166/80 mm Hg，無滿月臉、水牛背、向心性肥胖。血漿ACTH 8∶00 13.6 pg/ml，16∶00 13.1 pg/ml；血F 8∶00 452.1 ng/ml，16∶00 256.6 ng/ml；尿UFC 258 nmol/d。LDDST及HDDST均不被抑制。腎上腺增強CT示雙腎上腺軟組織占位影，周緣見分葉，增強后中度不均勻強化。MR示多發腦梗死，垂體正常。體位試驗、垂體后葉素試驗中血F較基線分別增加46.4%、202%。垂體后葉素試驗陽性，針對性選擇ACEI類藥物，硝苯地平控釋片40 mg，每天2次，培哚普利片8 mg，每天1次，血壓波動在130/70 mm Hg左右。服藥4個月后血壓再次升高，波動于160/80 mm Hg左右，患者要求手術。術中見右腎上腺6 cm×4 cm×2 cm，其上布滿0.5～2.5 cm金黃色結節，質軟。病理改變同前，診斷為腎上腺皮質結節狀增生。術后6個月隨訪，口服潑尼松，血壓130/90 mm Hg。

討 論 非ACTH依賴性腎上腺上腺大結節樣增生(AIMAH)最早由Kirschner于1964年報告，病因仍不明確。現已發現精氨酸加壓素(AVP)、抑胃肽(GIP)、兒茶酚胺(CA)、黃體生成素(LH)、β2-腎上腺素、5-羥色胺(5-HT)、血管緊張素II等受體在腎上腺異常表達可刺激腎上腺皮質細胞異常增生、促進皮質醇分泌引起AIMAH[1～3]。也有研究發現腎上腺異位受體通過激發cAMP依賴的蛋白激酶A途徑、膜通道途徑等促進皮質醇分泌，進而導致AIMAH[4]。AIMAH絕大多數為散發病例，目前認為可能與遺傳有關，有家族性傾向，并呈現常染色體顯性遺傳[1，5]。

AIMAH起病隱匿，發病年齡偏大，病程相對較長，緩慢進展，男女比例相近[6，7]。具有以下特點：(1)絕大多數有庫欣綜合征(CS)表現，也有部分僅有高血壓、糖尿病等非特異癥狀；(2)影像學檢查發現雙側腎上腺結節增生或占位，垂體無異常；(3)血F升高，ACTH水平低下或正常，LDDST、HDDST不被抑制；(4)確診依賴于病理學檢查：腎上腺有單個或多個直徑為0.5～3.0 cm金黃色結節，顯微鏡下見結節由透明細胞和致密細胞組成，結節間組織可見增生或萎縮，少見核異型，核分裂罕見[3，8]。本組例1具有典型CS表現，2例均有糖尿病、高血壓、骨質疏松，皮質醇節律紊亂，LDDST、HDDST不被抑制，CT示雙側腎上腺占位，結合病理檢查確診為AIMAH。

AIMAH需與以雙側腎上腺病變為特征的其他疾病相鑒別：(1)庫欣病、異位ACTH綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)。異位ACTH綜合征血漿ACTH水平往往升高。CAH自幼發病，通過皮質醇治療可使增生的腎上腺消退。庫欣病、CAH可被HDDST所抑制，異位ACTH綜合征雖不被HDDST抑制，切除產生ACTH的腫物后腎上腺增生可消退。(2)原發性色素結節性腎上腺皮質增生(PPNAD)。PPNAD是一種罕見的先天性疾病，發病年齡早，癥狀輕，增生的腎上腺體積小，其腎上腺結節直徑一般<6 mm，且滿布色素沉著[3，8，9]。(3)腎上腺皮質腺瘤。多為單側病變，極少雙側病變，與AIMAH生化檢查雖基本一致，但腺瘤常有明確的包膜及腫瘤的病理特點。

AIMAH的常規治療是雙側腎上腺切除術,術后給予糖皮質激素藥物替代治療。有研究認為，單側腎上腺切除可改善多數患者的CS表現、胰島素抵抗及血糖水平，避免皮質功能低下[8，10]。通過體內試驗可篩查AIMAH異位受體的存在，應用生理性或藥物調節潛在異位受體的配體水平，觀察血皮質醇的變化，結果定義變化<25%者為無反應，25%～49%為部分反應，≥50%為陽性反應。國內曾有報道應用普萘洛爾對體位試驗陽性的AIMAH患者進行治療，發現在服藥過程中可以抑制腎上腺皮質醇分泌，緩解癥狀[11]。例1行單側腎上腺切除，術后CS癥狀緩解。例2垂體后葉素試驗陽性，給予培哚普利片口服4個月后因血壓再次升高而停藥行單側腎上腺切除術，血壓控制可。藥物治療給AIMAH患者提供了一個新的方案，但可能出現不耐受藥物不良反應或耐藥情況，遠期療效需要更多的臨床觀察驗證。

綜上，AIMAH較為罕見，臨床表現多不典型，以高血壓、糖尿病、骨質疏松等非特異性癥狀就診的患者可先行腎上腺CT初篩，影像學表現為雙側腎上腺增大或大結節樣增生者應明確有無AIMAH。

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450052 鄭州大學第一附屬醫院內分泌科

鄭麗麗，E-mail:zhengli63162@126.com

2015-01-03)