神經外科細菌分布與耐藥性分析*

張 艷,孫繼紅

(延安大學咸陽醫院檢驗科，陜西咸陽 712000)

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·臨床研究·

神經外科細菌分布與耐藥性分析*

張 艷,孫繼紅

(延安大學咸陽醫院檢驗科，陜西咸陽 712000)

目的 分析2011年1月至2013年12月延安大學咸陽醫院神經外科臨床標本培養分離病原菌的分布、構成及耐藥特點，為醫院感染的預防控制及抗菌藥物合理使用提供依據。方法 收集2011年1月至2013年12月神經外科送檢的所有標本進行分離培養，采用細菌鑒定板條進行細菌分離鑒定，采用紙片擴散法進行藥敏試驗；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)、超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)均按照原衛生部檢驗操作規程的確認方法進行操作。采用WHONET5.6軟件進行耐藥性分析。結果 共培養非重復標本1 464株，分離陽性標本630株，陽性檢出率為43.03%，以痰標本為主，占74.46%；主要致病菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；檢出ESBLs陽性菌株158株，MRSA陽性菌株81株，MRSCN陽性菌株12株。2011～2013年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感率均大于95.00%；金黃色葡萄球菌對利奈唑胺的敏感率也大于90.00%，未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌對多黏菌素B和環丙沙星的敏感率均大于90.00%，但對亞胺培南的敏感率不高，3年均低于40.00%；不動桿菌屬對慶大霉素和左氧氟沙星有較高的敏感性，均大于80.00%。結論 神經外科的細菌感染已不容忽視，應注意抗菌藥物的合理使用，加強細菌的耐藥性監測。

神經外科； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； 銅綠假單胞菌； 耐藥性

隨著生活節奏的不斷加快，腦血管疾病的發病率逐年上升，現已成為威脅人類健康的三大殺手之一。外科治療大量腦出血和大面積腦梗死越來越受到關注。因此，與外科治療相伴的高感染率也不容輕視。臨床感染是神經外科患者的主要并發癥[1]，直接影響患者的預后和轉歸。本文作者將本院2011年1月至2013年12月神經外科送檢的臨床標本進行細菌分離鑒定及藥敏結果分析，探討神經外科的細菌分布和細菌耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本

1.1.1 標本來源 2011年1月至2013年12月本院神經外科送檢的所有標本。

1.1.2 質控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC43300、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC35218，購自溫州康泰生物科技有限公司。

1.2 儀器與試劑 哥倫比亞血平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力平板、M-H瓊脂平板均購自鄭州貝瑞特生物技術有限責任公司；藥敏紙片購自溫州康泰生物科技有限公司；萬古霉素濃度梯度試紙條(E-test)購自法國生物梅里埃公司。血培養儀購自法國生物梅里埃公司。

1.3 方法

1.3.1 菌株的分離培養 臨床標本按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版[2]進行接種，分別接種在血平板、巧克力及麥康凱瓊脂平板上，置于二氧化碳培養箱35 ℃孵育24～48 h。血液和腦脊液接種于血培養瓶中，于血培養儀中監測，陰性結果5 d后發報告。

1.3.2 菌株的鑒定與藥敏試驗 以法國生物梅里埃API細菌鑒定板條進行鑒定；采用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗；根據美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)標準判讀結果。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)、超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)根據CLSI標準進行確認試驗，并進行結果判讀。

1.4 統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行藥敏試驗數據的統計分析，計算敏感率。

2 結 果

2.1 菌株分布情況 共培養患者標本1 464份(重復送檢標本已剔除)，其中痰標本701份，血液標本222份，腦脊液標本426份，其他標本115份。共檢出陽性標本630份，培養陽性檢出率為43.03%(630/1 464)；各類型標本陽性檢出率情況分別為痰標本74.46%(522/701)，血液標本18.47%(41/222)，腦脊液標本2.58%(11/426)，其他標本48.70%(56/115)。大腸埃希菌(170株)、金黃色葡萄球菌(155株)、肺炎克雷伯菌(94株)、銅綠假單胞菌(86株)、不動桿菌屬(38株)為主要的致病菌。白色念珠菌27株，且多為混合感染。其他類細菌60株。

2.2 主要致病菌對抗菌藥物的敏感率 亞胺培南對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有很高的抗菌活性，是本院神經外科常用抗菌藥物中抗菌活性最高的藥物；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等復合抗菌藥物也有較高的敏感率，且從2011～2013年無明顯變化；所有受試藥物3年的藥物敏感率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。利奈唑胺對金黃色葡萄球菌有很高的抗菌活性，敏感率為91.93%，而亞胺培南的敏感率僅在37.10%～39.58%；未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌；所有受試藥物3年的藥物敏感率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。多黏菌素B和環丙沙星對銅綠假單胞菌有很高的抗菌活性，銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感率不高，僅為31.43%～36.36%；慶大霉素和左氧氟沙星對不動桿菌屬有很高的抗菌活性，其他藥物抗菌性較差，敏感率從2011～2013年無明顯變化；所有受試藥物3年藥物敏感率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 2011～2013年主要腸桿菌對抗菌藥物的敏感率(%)

注：-表示未測定；a表示5株陽性尿標本有4株敏感。

表2 2011～2013年金黃色葡萄球菌對抗菌 藥物的敏感率(%)

注：-表示未測定。

2.3 其他菌種對抗菌藥物的敏感性 其他菌種包括其他腸桿菌29株，凝固酶陰性葡萄球菌15株，嗜麥芽寡源單胞菌16株，嗜麥芽寡源單胞菌對大多數藥物高度耐藥。其他菌種與上述相應的同屬菌種的敏感性相似。

2.4 多重耐藥性分布 3年共檢出ESBLs陽性菌株158株，其中大腸埃希菌104株，檢出率為61.18%(104/170)，從2011～2013年陽性率分別為61.70%(29/47)、60.71%(34/56)、61.19%(41/67)；肺炎克雷伯菌54株，檢出率為57.45%(54/94)，從2011～2013年陽性率分別為59.26%(16/27)、58.06%(18/31)、55.56%(20/36)；檢出MRSA陽性菌株81株，檢出率為52.26%(81/155)，從2011～2013年陽性率分別為46.67%(21/45)、52.08%(25/48)、56.45%(35/62)；檢出MRSCN陽性菌株12株，檢出率為80.00%(12/15)，且均為血培養陽性標本。

表3 2011～2013年間主要非發酵菌對抗菌 藥物的敏感率(%)

注：-表示未測定。

3 討 論

近幾年來，神經外科患者多重耐藥菌感染的發生率逐年升高，這可能與以下幾個因素有關：(1)術前常見易感因素。患者高齡，并發糖尿病、慢性支氣管炎、肝腎障礙等基礎疾病。(2)術中及術后因素。手術復雜導致手術時間較長、出血量較大，低灌注時間、導管留置時間過長，昏迷及臥床時間長，且長期應用激素類藥物。(3)抗菌藥物的不合理使用[3]。

本研究以本院神經外科收治的患者為研究對象，多為腦出血和腦梗死患者，手術后多進行氣管插管、留置導尿管等院內感染的高危因素，使得感染灶所分離的致病菌對多種抗生素耐藥。本研究表明，下呼吸道感染是主要的感染灶，痰標本占全部標本的47.88%(701/1 464)，而痰標本的陽性率高達74.46%(522/701)。大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌是感染的主要致病菌，這與國內的同類報道存在差異[4]，可能與地區差異有關。其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌屬。總體來看，革蘭陰性桿菌占感染的絕大多數。作為監護病房抗感染的最佳選擇之一，亞胺培南一直是抗革蘭陰性桿菌(腸桿菌)感染的有利藥物[5]。本研究耐藥性分析結果顯示，2011～2013年亞胺培南對大腸埃希菌的敏感率分別為100.00%、98.21%、98.51%，對肺炎克雷伯菌的敏感率為100.00%、96.77%、97.22%，3年無明顯變化。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對腸桿菌也有較高的敏感性，同樣是本院神經外科治療并發感染的主要藥物。而以往作為抗大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌感染的藥物，如：頭孢呋辛、頭孢他啶、環丙沙星已經出現了較高的耐藥率，已不能再作為此類細菌感染治療的首選藥物。

金黃色葡萄球菌是醫院感染最危險的病原菌之一，由于其高耐藥性和MRSA的逐年增加，使得金黃色葡萄球菌的檢測和治療受到關注和重視[6]。本研究顯示，3年共檢出金黃色葡萄球菌155株，僅次于大腸埃希菌位列第2，利奈唑胺對金黃色葡萄球菌有很高的抗菌活性，敏感率為91.93%，未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，萬古霉素仍是MRSA治療的首選用藥，且3年各類藥物的敏感率無明顯變化。但是全球范圍已發現對萬古霉素敏感率下降的金黃色葡萄球菌，如異質性萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(hVISA)、萬古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌(VISA)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)[7],而該類對萬古霉素敏感率下降的金黃色葡萄球菌與MRSA密切相關[8]。鑒于MRSA在我國乃至亞洲地區普遍高發[9]，本研究雖未發現VISA和VRSA，但仍然需要引起足夠的重視。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌已經成為院內感染的重要病原菌之一[9]，常表現為多重耐藥，對頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性也在上升。銅綠假單胞菌和不動桿菌對頭孢他啶的敏感率在38.00%以下，而對亞胺培南的敏感率也僅在30.00%左右，且3年內無明顯變化。本院非發酵菌對第四代頭孢、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物的敏感性在60.00%～70.00%，與國內相關報道基本相同[10]。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌與醫院高病死率和治療失敗相關，由于非發酵菌耐藥性的播散，抗菌藥物使用及治療的局限性，使得非發酵菌多重耐藥情況加劇，甚至對全球造成了威脅[11]。

多重耐藥菌MRSA、MRSCN和ESBLs陽性菌的出現，使抗菌藥物的應用面臨更加嚴峻的形勢。在本院3年的監測中，神經外科大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs陽性檢出率分別為61.18%(104/170)和57.45%(54/94)；MRSA的陽性檢出率為52.26%(81/155)；MRSCN的陽性檢出率為80.00%(12/15)。他們對多種抗菌藥物表現耐藥，給臨床治療帶來了很大的困難，形勢不容樂觀。本院對多重耐藥菌的發生非常重視，尤其是神經外科，一旦發現立即隔離。通過對醫護人員的培訓，并根據耐藥譜對患者抗菌藥物的使用進行調整，使本院MRSA陽性率有了逐年下降的趨勢，但ESBLs的陽性率仍在50%～60%左右，形勢不容樂觀。醫院應該加強防控力度，建立細菌耐藥及預警機制。從患者、檢驗科、臨床科室及醫院感染控制科等多方面進行對多重耐藥菌的監測，預防控制耐藥菌的發生。

綜上所述，神經外科細菌感染問題已不容忽視，而病原菌的分布及耐藥性研究對指導臨床醫師抗菌藥物的使用具有重要意義。因此，有必要長期進行監測，為醫院感染的預防控制及抗菌藥物的合理使用提供依據。

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陜西省特色專業醫學檢驗基金項目(2010-13-47)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.034

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1672-9455(2015)05-0665-03

2014-08-08

2014-10-15)