腹水標本的細菌學分布及耐藥性分析*

陳維蓓，蔡嬌嬌

(重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科，重慶 400016)

?

·論 著·

腹水標本的細菌學分布及耐藥性分析*

陳維蓓，蔡嬌嬌

(重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科，重慶 400016)

目的 檢測重慶醫科大學附屬第一醫院2011～2013年腹水標本中的細菌學分布，并對其進行耐藥性分析，以探討腹水標本的細菌學分布和耐藥性特點，為臨床經驗性用藥提供指導。方法 收集重慶醫科大學附屬第一醫院2011～2013年臨床送檢的腹水標本細菌培養報告，對病原菌的分布特征和藥敏試驗資料進行回顧性分析。結果 從1 308例腹水標本中，230例分離出了病原菌，標本陽性率為18.31%。共檢出病原菌282株，其中革蘭陰性菌占56.0%，主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；其次為革蘭陽性菌占38.3%，以屎腸球菌、糞腸球菌和表皮葡萄球菌為主。大腸埃希菌對環丙沙星、頭孢曲松等耐藥，肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、復方磺胺甲噁唑等耐藥，屎腸球菌對紅霉素、克林霉素等多種抗菌藥物耐藥，糞腸球菌對克林霉素、奎奴普丁/達福普汀等耐藥。大腸埃希菌中產超廣譜β-內酰胺酶菌株的耐藥性普遍高于不產超廣譜β-內酰胺酶的菌株。結論 加強腹水標本的細菌學檢查，依據藥敏試驗合理使用抗菌藥物，對腹腔感染的診斷與治療具有重要價值。

腹水； 病原菌； 耐藥性

腹水標本的細菌學檢查和藥敏試驗對腹腔感染的臨床診斷和治療具有重要價值,而近年抗菌藥物的廣泛應用,導致臨床感染菌種改變,耐藥性增加[1-2]。為探討本院腹水標本的細菌學特點及其臨床常用抗菌藥物的耐藥狀況，以期指導臨床合理選用抗菌藥物，本文對本院2011～2013年臨床送檢的腹水標本細菌培養和藥敏試驗資料進行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 標本來源 選取本院2011～2013年送檢腹水標本共1 308例。腹水標本均為在無菌條件下用一次性注射器抽取或通過腹腔引流管獲得后注入培養瓶(標本量一般5～10 mL)或無菌杯中立即送檢。

1.2 儀器與試劑 試驗所用血培養儀和全自動細菌鑒定及藥敏儀均為法國生物梅里埃生產，型號為Bact/Alert 3D和Vteck-2 compact。血瓊脂培養基等試劑購于鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3 方法

1.3.1 肉湯增菌 直接將送檢的腹水標本以肉湯增菌培養后移種于血瓊脂平板上，5%～10%CO2培養箱35～37 ℃培養18～24 h，觀察菌落特征及涂片染色，用手工或儀器鑒定及做藥敏試驗。

1.3.2 血培養 經血培養儀需氧和厭氧培養陽性者轉種血平板和無抑制劑巧克力平板上，35～37 ℃培養18～24 h，觀察菌落特征及涂片染色，用手工或儀器鑒定及做藥敏試驗。

1.4 統計學處理 采用Whonet 軟件進行藥敏統計和分析。

2 結 果

2.1 腹水標本臨床特征 在1 308例臨床腹水標本中，培養結果陽性的標本282例。去除重復患者，可供分析的資料共計230例。230例腹水標本中培養結果為陽性的科室主要以胃腸外科、肝膽外科為主，男性普遍高于女性，患者年齡段主要集中在40～70歲。

2.2 病原菌分布特征 在1 308例臨床腹水標本中，去除重復患者，230例標本分離出了病原菌，標本陽性率為17.58%。230例標本培養獲得病原菌282株，革蘭陰性菌所占比例最大,為56.0%，其中又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，分別為73株(25.9%)和29株(10.3%),其余分別是銅綠假單胞菌13株(4.7%),鮑曼不動桿菌11株(4.0%),陰溝腸桿菌7株(2.5%),其他革蘭陰性菌25株(8.8%)。革蘭陽性菌占38.3%，其中屎腸球菌26株(9.2%),糞腸球菌20株(7.1%),表皮葡萄球菌19株(6.7% ),金黃色葡萄球菌10株(3.5%),肺炎鏈球菌8株(2.8%)，其他革蘭陽性菌25株(8.8%)。其余為真菌，白色念珠菌12株(4.3%),其他真菌4株(1.5%)。

表1 主要病原菌對25種抗菌藥物耐藥率(%)

注：-表示無數據。

2.3 耐藥性分析

2.3.1 主要病原菌的耐藥結果 大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦、環丙沙星、左旋氧氟沙星、頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率超過了50.0%。肺炎克雷伯菌對除氨芐西林/舒巴坦外的頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率均低于35.0%。屎腸球菌對多種抗菌藥物都均有很高的耐藥率，對環丙沙星、左旋氧氟沙星、青霉素G、高濃度慶大霉素、莫西沙星、克林霉素、紅霉素的耐藥菌都在80.0%以上，僅對萬古霉素的耐藥率較低(7.7%)。糞腸球菌對克林霉素、奎奴普丁/達福普汀、四環素具有較高的耐藥率，分別為100.0%、95.0%、75.0%，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低。見表1。

2.3.2 大腸埃希菌的耐藥結果 73株大腸埃希菌中，產超廣譜β-內酰胺酶(產EBSLs)46株,占63.0%。

3 討 論

細菌性腹膜炎分為自發性腹膜炎和繼發性腹膜炎,臨床表現有腹水,腹痛,白細胞升高等特征。近年來抗菌藥物的廣泛應用,各種創傷檢查和介入治療手段的增加,使得臨床感染類型、細菌的種類及耐藥性均發生變化,以往很少引起感染的條件致病菌和非致病菌所致感染均顯著增加[3]。本研究結果顯示，腹水標本中的病原菌以革蘭陰性菌為主，占56.0%，略高于革蘭陽性菌與真菌，與文獻報道類似[4]；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和糞腸球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性均較高，不同病原菌對同一抗菌藥物的耐藥性差異很大；產EBSLs菌株的耐藥性要高于不產EBSLs的菌株。

本研究表明，腹水培養陽性病例以單一細菌感染為主，與文獻報道類似[5-6]。有文獻報道，自發性腹膜炎患者中病原菌以腸道革蘭陰性菌為主，約占全部的2/3，由革蘭陽性菌引起的不到1/3[7]。厭氧菌和微需氧菌非常少，普遍認為是腹水本身具有內在的抑制擬桿菌屬細菌生長的各種因素，如腹水中平均氧分壓與靜脈血相同，不利于厭氧菌生長，在混合感染時也常被占優勢且侵襲力強的需氧菌所掩蓋。本文結果顯示，革蘭陽性菌感染率為38.3%，高于文獻報道，但符合近年來革蘭陽性菌比例上升的趨勢：2000～2005年文獻報道的革蘭陽性菌只占15.8%[8]；2005～2010年其比例上升至23%[9]；2010年后的報道顯示超過了30%[10]。這可能是由于抗菌藥物的長期使用，誘發了細菌的耐藥性及抑制傳統致病菌的生長，從而促使致病性較強的野生菌株過度生長。本研究中檢出的主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和糞腸球菌。其中革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的分布與文獻報道一致，在細菌中檢出率較高；革蘭陽性菌中糞腸球菌分布也與文獻報道一致，但本文中革蘭陽性菌中的另外一種檢出率較高的病原菌——屎腸球菌與之前文獻報道中檢出率高的金黃色葡萄球菌有所差異[11]，這可能與地域差異，個人感染情況不同有關。

從藥敏分析的結果來看，革蘭陰性菌對大部分常用抗菌藥物均有很高的耐藥率。這可能是因為患者在長期的治療中頻繁使用抗菌藥物，從而導致病原菌的多重耐藥性。抗菌藥物聯合檢測中，氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均較高。但哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性非常低，兩種革蘭陰性菌的耐藥性分別為2.7%和0.0%。他唑巴坦是一種青霉烷砜類β-內酰胺酶抑制劑，能抑制質粒介導的產ESBLs和染色體介導的誘導酶。他唑巴坦與哌拉西林聯合應用，通過他唑巴坦的抑酶作用，可使哌拉西林很好地發揮其抗菌作用，所以哌拉西林/他唑巴坦聯合制劑具有抗菌作用強、抗菌譜廣等特點。喹諾酮類藥物(環丙沙星，左旋氧氟沙星和莫西沙星)對大腸埃希菌和屎腸球菌都具有非常高的耐藥率，不適合于治療由該類細菌引起的炎癥。但對肺炎克雷伯菌和糞腸球菌所引起的炎癥具有較好的治療效果。在頭孢菌素類抗菌藥物中，第3代頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率都比較高，而頭孢替坦和第4代的頭孢吡肟的耐藥率低于6.0%。其中，頭孢替坦具有7α-甲氨基取代基的頭孢結構，這種結構上的改變使得其抗β-內酰胺酶的作用增強，抗菌活性更加廣泛，特別是抗革蘭陰性菌。與目前應用的頭孢菌素類藥物(除頭孢曲松外)相比，頭孢替坦血漿和尿液清除半衰期最長。然而，頭孢替坦對糞鏈球菌和青霉素耐藥的葡萄球菌有耐藥性，對銅綠假單胞菌幾乎無效。革蘭陽性菌對高濃度慶大霉素、克林霉素、紅霉素、四環素具有很高的耐藥性，而對替加環素、利奈唑胺基本無效。

本文結果顯示，大腸埃希菌中產EBSLs菌株的耐藥性普遍高于不產EBSLs的菌株。因此，重視產ESBLs菌株的監測，有助于預防與控制耐藥菌株傳播流行,指導臨床合理選用抗菌藥物。

綜上所述,腹水標本感染菌種多樣,耐藥嚴重，加強標本的細菌學檢測,依據藥敏試驗合理、科學、正確地使用抗菌藥物,對腹腔感染及時有效的抗菌治療具有重要意義。

[1]劉曼虹，狄斌，劉文英．頭孢菌素類抗生素——頭孢替坦的研究進展[J]．抗感染藥學，2008，5(4)：209-214．

[2]儲從家，孔繁林，吳惠玲，等．胸腹水和膿汁感染菌細菌譜及耐藥性分析[J]．中國微生態學雜志，2005，17(5)：374-375．

[3]劉玲．腹水培養的細菌學和耐藥性分析[J]．泰山醫學院學報，2006，27(4)：336-339．

[4]胡傳芳．湖北地區腹水患者中常見細菌的分布及耐藥性分析[J]．湖北中醫學院學報，2007，9(2)：55-56．

[5]王建忠．肝硬化并發自發性腹膜炎腹水培養的病原菌及大腸埃希菌的耐藥性分析[J]．中國衛生檢驗雜志，2009，19(1)：139-140．

[6]張立麗，陳銘，王晨，等．150株慢性肝病患者腹水培養分離菌及耐藥性分析[J]．中國實驗診斷學，2010，14(3)：436-437．

[7]金法祥，李水法．肝硬化并發自發性腹膜炎腹水培養的病原菌及耐藥性分析[J]．中華醫院感染學雜志，2007，17(9)：1167-1168．

[8]牛麗林．肝硬化并自發性腹膜炎腹水培養的病原菌及耐藥性分析[J]．臨床醫學，2012，32(5)：49-50．

[9]高光敏．肝硬化并發自發性腹膜炎腹水培養的病原菌耐藥性分析[J]．中國實用醫藥，2011，6(33)：176-177．

[10]蘭青，周立勤．肝病患者腹水中常見病原菌分布及其耐藥性回顧分析[J]．中西醫結合肝病雜志，2012，22(3)：178-179．

[11]孫元水，施敦，張靜霞，等．哌拉西林/他唑巴坦在治療腹腔重癥感染中的應用[J]．中華醫院感染學雜志，2004，14(2)：215-216．

Bacterial distribution and antibiotic resistance analysis of specimens*

CHENWei-bei,CAIJiao-jiao

(DepartmentofClinicalLaboratory，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China)

Objective To investigate the bacterial distribution characteristic and antibiotic resistance of pathogens isolated from ascitic specimens in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from 2011 to 2013.Methods The bacterial culture and drug sensitivity test data of bacterial isolated from clinical ascites specimens from 2011 to 2013 were analyzed retrospectively.Results A total of 282 pathogenic bacteria strains were found in 230 cases of 1 308 ascites specimens,the positive rate was 18.31%.There were 282 strains of bacterial isolated,and more than half of them were Gram negative bacteria (56.0%),Escherichiacoli(E.coli),Klebsiellapneumoniaewere the main bacteria.38.3% of them were Gram positive bacteria,Enterococcus faecium,Enterococcus faecalis and Staphylococcus epidermidis were the main Gram-positive bacteria.E.colishowed high resistant to ciprofloxacin and ceftriaxone.Klebsiellapneumoniaeshowed high resistant to ampicillin/shu ba jotham and compound sulfamethoxazole.Enterococcus faecium showed high resistant to erythromycin clindamycin.Enterococcus faecalis showed high resistant to clindamycin,quinupristin/dalfopristin.The drug resistant of super broad spectrum beta lactamase strain ofE.coliwas significant higher than that ofE.colididn′t produce the ultra broad spectrum beta lactamase strains.Conclusion The bacteria culture of ascitic specimens should be strengthened,and antibacterial agents should be selected according to the result of drug sensitivity test.

ascites; pathogenic bacteria distribution; antibiotic resistance

國家臨床重點專科建設項目經費資助項目(財社[(2010)305]號)。

陳維蓓，女，本科，初級檢驗師，主要從事醫學微生物學研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.003

A

1672-9455(2015)04-0439-02

2014-06-11

2014-09-16)