骨髓涂片檢查診斷輸入性惡性瘧疾臨床及血液學分析

陳萬新,薛 梅,晏 妮,魯才紅

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022)

?

·論 著·

骨髓涂片檢查診斷輸入性惡性瘧疾臨床及血液學分析

陳萬新,薛 梅,晏 妮,魯才紅△

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022)

目的 為了防止輸入性惡性瘧的誤診及漏診，提高診療水平，特對輸入性惡性瘧的特點作一分析。方法 回顧性分析該院2013年收治的2例輸入性惡性瘧疾患者的臨床及血象和骨髓象特征。結果 2例均為從非洲回國人員，回國時無不適，出現(xiàn)發(fā)熱后當?shù)蒯t(yī)院僅以抗病毒及退熱治療。至該院診治時均不發(fā)熱，外周血兩系血細胞減少，骨髓象增生活躍至明顯活躍，幼紅細胞明顯增生，于外周血及骨髓象查到惡性瘧原蟲。結論 從非洲等瘧疾疫區(qū)回來的人員，如出現(xiàn)發(fā)熱，應首先考慮輸入性瘧疾，應做外周血涂片，必要時做骨髓涂片查找瘧原蟲，有利于疾病的診斷及鑒別診斷。

瘧疾； 輸入性； 骨髓象

經(jīng)過幾十年的防治，瘧疾的發(fā)病率在我國已逐年減少，2011年全國瘧疾總發(fā)病率已低至0.033 4/萬[1]，目前本地感染的三日瘧及卵形瘧已十分罕見，惡性瘧僅限于云南省[1]，間日瘧在本省已屬少見[2]。隨著我國經(jīng)濟建設的發(fā)展，商貿(mào)活動、旅游及勞務輸出人員的增加，輸入性瘧疾也呈逐年增加的趨勢，并且以輸入性惡性瘧疾為主[1，3]。瘧疾的診斷主要根據(jù)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)及外周血涂片找到瘧原蟲而確診，但有些患者就診時其臨床癥狀不典型，常常懷疑造血系統(tǒng)疾病而做骨髓象檢查，但骨髓象檢查也易漏診或誤診為其他疾病[4-6]。現(xiàn)報道2例輸入性惡性瘧疾患者的臨床及骨髓象特征，并結合文獻分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1,患者，男，43歲，河南省新縣人。2012年12月從安哥拉打工回國近3個月，無不適。2013年3月2日出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，具體體溫不詳。發(fā)熱時當?shù)蒯t(yī)院給以雙黃連、維生素B12、利巴韋林等治療，時有好轉。現(xiàn)不發(fā)熱，在家干農(nóng)活，但自感腿發(fā)腫、消瘦。自發(fā)病以來食欲未減。既往在安哥拉曾患瘧疾，并治愈。2013年3月15日在當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC) 1.88×109/L，紅細胞計數(shù)(RBC) 2.44×1012/L，血紅蛋白(Hb) 75 g/L，血小板計數(shù)(PLT) 46×109/L。肝功能：總蛋白59.7(60～80)g/L；清蛋白34.0 g/L，球蛋白25.7 g/L，白球比1.32；其余正常。心電圖正常。B超：肝臟大小正常，實質回聲增粗，膽囊壁毛糙；脾大，厚約5.0 cm，肋下6.7 cm；雙腎、胰腺大小形態(tài)正常。胸片：雙肺紋理增粗、結構模糊，考慮支氣管炎。患者因三系減少于2013年3月18日來本院血液科門診就診。

1.1.2 病例2,患者，男，26歲。湖北省漢川市人，近期在非洲加納工作過，回國時無不適。于2013年4月25日晚出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，無寒戰(zhàn)、頭痛，無心慌、胸悶，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。于當?shù)蒯t(yī)院使用退熱針后，體溫恢復正常。2 d后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，口服退熱藥后體溫恢復正常，為求進一步診治而來本院。查體：體溫36.5 ℃，神志清楚，淺表淋巴結不腫大，心音正常、心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及濕啰音及胸膜摩擦音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。全身皮膚、鞏膜明顯黃染，雙下肢不腫。自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，小便偏黃，近4 d未解大便，體力下降，體質量未見明顯減輕。查血常規(guī)：WBC 3.45×109/L，RBC 4.59×1012/L，Hb 116 g/L，PLT 72×109/L。瘧原蟲抗體IgG(+)，IgM(+)。門診以“乏力、食欲缺乏、間斷發(fā)熱”收本院感染科住院診治。

1.2 診斷標準 按衛(wèi)生部《瘧疾診斷標準》WS259-2006，有流行病學史加上不典型臨床癥狀為疑似病例；有流行病學史加上有臨床癥狀或抗瘧治療有效者為臨床診斷病例；疑似病例或臨床診斷病例加上病原形態(tài)學檢查陽性者為確診病例。病原學檢查根據(jù)瘧原蟲薄血膜形態(tài)特征及判斷標準對惡性瘧原蟲進行形態(tài)診斷識別。小滋養(yǎng)體(環(huán)狀體)：小環(huán)狀體較小，約占紅細胞直徑1/6,大環(huán)狀體與間日瘧原蟲相似；核1個或2個。雌配子體：較大，新月形，兩端尖銳；核1個，較小，深紅色，位于中央；胞質深藍色，色素呈黑褐色，緊密分布于核周圍。雄配子體：較大，臘腸形，兩端鈍圓；核1個，較大，淡紅色，位于中央；胞質淺藍色或淡紅色；色素呈黑褐色，松散分布于核周圍。

1.3 實驗室檢查及方法 血常規(guī)及肝功能等檢查按本院常規(guī)方法進行。細胞形態(tài)學檢查，涂片采用Wright-Giemsa染色，骨髓涂片每例分類計數(shù)200個有核細胞，計算各系統(tǒng)各階段細胞的百分比；外周血涂片分類計數(shù)100個有核細胞；仔細觀察記錄各類細胞的形態(tài)學特征；按照《瘧疾診斷標準》WS259-2006關于瘧原蟲的形態(tài)特征及判斷標準，對各發(fā)育階段的瘧原蟲形態(tài)進行仔細辨認及鑒別，確定瘧原蟲的類型。

2 結 果

2.1 一般血液學檢查結果

2.1.1 病例1 血常規(guī)WBC 3.15×109/L，RBC 2.24×1012/L，Hb 71 g/L，PLT 108×109/L。肝功能：總膽紅素21.8(3.4～20.5)μmol/L，直接膽紅素10.0(0～8.5)μmol/L；總蛋白64.1(60～80 )g/L；清蛋白35.6 g/L，球蛋白28.5 g/L，白球比1.2；乳酸脫氫酶(LDH)502(109～245)U/L。

2.1.2 病例2 血常規(guī)WBC 3.75×109/L，RBC 4.75×1012/L，Hb 120 g/L，紅細胞壓積32.9(40～50)%，PLT 87×109/L。外周血涂片找瘧原蟲3次，前2次為陰性，第3次找到瘧原蟲。肝功能：堿性磷酸酶35(38～126)U/L，總蛋白56.5(63～82)g/L，清蛋白30.3(35～50)g/L，球蛋白26.2(23～32)g/L，LDH 368(114～240)U/L，其余正常。尿酮體++，尿膽原++。紅細胞沉降率16 mm/h。肝炎病毒(-)，血細菌培養(yǎng)(-)。

2.2 外周血涂片細胞形態(tài)學檢查結果

2.2.1 病例1 外周血涂片有核細胞分類：桿狀核粒細胞7%，分葉核粒細胞63%，淋巴細胞14%，單核細胞16%。成熟紅細胞大小不等，部分細胞體積偏大，可見瘧原蟲環(huán)狀體，形態(tài)特征符合惡性瘧疾(圖1)；血小板散在、小叢較易見。

圖1 病例1外周血涂片，示惡性瘧疾環(huán)狀體

2.2.2 病例2 外周血涂片有核細胞分類：中性粒細胞 57%，單核細胞 6%，淋巴細胞 36%，異型淋巴細胞1%。成熟紅細胞大小不等，可見瘧原蟲環(huán)狀體，偶見配子體，形態(tài)特征符合惡性瘧疾；血小板散在、小叢較易見。

2.3 骨髓涂片細胞形態(tài)學檢查結果

2.3.1 病例1 骨髓有核細胞分類：原始粒細胞1.0%，早幼粒細胞1.0%，中幼粒細胞5.5%，晚幼粒細胞6.5%，桿狀核粒細胞15.0%，分葉核粒細胞2.5%；嗜酸性粒細胞3.0%；原始紅細胞1.0%，早幼紅細胞2.5%，中幼紅細胞28.0%，晚幼紅細胞22.5%；成熟紅細胞大小不等，少數(shù)細胞可見瘧原蟲環(huán)狀體，易見瘧原蟲配子體，形態(tài)特征符合惡性瘧疾(圖2、3)。淋巴細胞8.0%，單核細胞1.5%，漿細胞1.5%，網(wǎng)狀細胞0.5%。骨髓象特征：有核細胞增生明顯活躍；粒系細胞占34.5%，桿狀核及分葉核粒細胞比值減低；有核紅細胞占54.0%，部分細胞輕度至中度類巨幼變。巨核細胞易見，血小板散在、小叢易見。骨髓象診斷：(1)幼紅細胞比值增高；(2)瘧疾(惡性瘧疾)。

圖2 病例1骨髓涂片，示惡性瘧疾配子體及環(huán)狀體

圖3 病例1骨髓涂片，示惡性瘧疾配子體及巨噬細胞

2.3.2 病例2 骨髓有核細胞分類：原始粒細胞1.5%，早幼粒細胞2.0%，中幼粒細胞7.0%，晚幼粒細胞7.5%，桿狀核粒細胞13.5%，分葉核粒細胞4.5%，嗜酸性粒細胞2.0%；原始紅細胞1.0%，早幼紅細胞2.5%，中幼紅細胞18.0%，晚幼紅細胞22.5%；淋巴細胞11.0%，單核細胞0.5%，漿細胞2.5%，網(wǎng)狀吞噬細胞4.0%。骨髓象特征：有核細胞增生活躍；粒系細胞占38.0%，桿狀及分葉核粒細胞比值減低；幼紅細胞占44.0%，比值增高，以中晚幼紅細胞為主，形態(tài)大致正常。成熟紅細胞輕度大小不等，可見瘧原蟲環(huán)狀體，形態(tài)特征符合惡性瘧疾。網(wǎng)狀吞噬細胞比值增高，可見噬血細胞，吞噬紅細胞、中性粒細胞及血小板；漿細胞比值增高；巨核細胞易見。骨髓象診斷：(1)瘧疾(惡性瘧疾)；(2)幼紅細胞比值增高。

2.4 診斷及治療 2例患者均為赴非洲務工回國人員，而非洲是全球瘧疾主要疫區(qū)之一，不同種族、性別、年齡和職業(yè)的人，除具有某些遺傳特征的人群外，對瘧原蟲普遍易感。2例患者回國時均無不適，起病時均有發(fā)熱史，其中病例1在安哥拉曾有瘧疾患病史。均符合瘧疾的流行病學特征和臨床表現(xiàn)，加之外周血及骨髓涂片細胞學檢查找到了病原體瘧原蟲，其形態(tài)符合惡性瘧疾。根據(jù)診斷標準，2例均為惡性瘧疾的確診病例。病例1為本院門診患者，確診后回當?shù)乜汞懼委煛２±?為本院住院患者，住院期間體溫波動在36.5～38.3 ℃，診斷明確后，向疾控中心報告疫情，給予抗瘧藥物口服，監(jiān)測肝腎功能，并給予護肝，抗感染及對癥支持治療，3 d后患者病情好轉，不發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，一般情況好，準予出院，回當?shù)乩^續(xù)治療，囑患者定期復查，不適隨診。

3 討 論

近10年來，世界各國瘧疾的發(fā)病率和病死率均呈下降趨勢，其中下降幅度較大的為歐洲、美國、西太平洋和非洲地區(qū)[5]。我國瘧疾總發(fā)病率近幾年也呈明顯下降趨勢，2009、2010、2011年下降幅度分別為46.1%、45.8%、43.0%[6，5，1]。但湖北、河南等省輸入性瘧疾則逐年上升，至2011年山東、浙江、江西和遼寧等省以輸入性瘧疾為主，四川、湖南、廣西、廣東、福建、上海、甘肅、新疆、北京、河北等省的瘧疾病例全部為輸入性[1]，各省均以來源于非洲的輸入性瘧疾最多。本組2例輸入性惡性瘧疾分別為來自湖北省及河南省的患者，發(fā)病前曾經(jīng)在非洲加納和安哥拉工作或打工。

河南省2010年輸入性瘧疾106例，占所報告瘧疾病例的11.8%，在其輸入性病例中，惡性瘧疾占76.4%[7]。湖北省2005～2009年輸入性瘧疾占所報告瘧疾病例的比例由0.13%上升至4.76%，平均為1.71%，在輸入性瘧疾中，惡性瘧疾占50.4%，平均每年增加幅度為140%以上[8]。有些回國后發(fā)病的務工人員，由于缺乏及時就醫(yī)意識，加上基層醫(yī)院對瘧疾了解不多，誤診誤治者也時有發(fā)生[7]。有作者建議勞務輸出單位或中介機構要加強對出國人員的瘧防知識宣傳，提高他們的自我防護意識，減少感染，一旦感染上瘧疾要及時治療；勞務人員回國后應主動到醫(yī)院或疾控機構進行健康檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)和治療。對從高瘧區(qū)回國人員病原學檢查陰性者也應進行醫(yī)學觀察，隨訪1個月，一旦出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱癥狀應及時就診[8]。有作者報告115例輸入性瘧疾，57.39%的病例在0～3 d內發(fā)現(xiàn)，但最長者140 d，該患者體內的瘧原蟲配子體占原蟲數(shù)量的60%以上[8]。本組2例患者從非洲回國時均無不適，其中例1在回國近3個月才出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，骨髓涂片中也可見較多配子體。

惡性瘧疾臨床表現(xiàn)多樣，且大多不典型，急性病例肝脾腫大不明顯，容易誤診為上呼吸道感染、肺炎、流感、腎綜合征出血熱、傷寒，有研究報道誤診率為32.5%[9]。本組2例惡性瘧疾患者因發(fā)熱于當?shù)蒯t(yī)院就診，均未疑及瘧疾，而僅僅考慮“感冒”等普通發(fā)熱性疾病，給予抗病毒或退熱治療，而患者來本院診療時均不發(fā)熱，其確診得益于外周血及骨髓涂片找到了瘧原蟲。流行病學資料對診斷也具有十分重要的意義，對來自瘧疾疫區(qū)的發(fā)熱患者，即使外周血涂片未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲也不可輕易排除惡性瘧疾的可能，應多次在不同時間段做外周血涂片檢查，特別是畏寒、寒戰(zhàn)時。但即便如此，有時惡性瘧疾患者的外周血中也找不到瘧原蟲，這時只能通過診斷性抗瘧治療或從深部血管床找到瘧原蟲來診斷[9]。

瘧疾初次急性發(fā)作時，WBC可超過10×109/L，中性粒細胞可顯著增高；多次發(fā)作后，WBC大多減低，RBC及Hb呈進行性降低。WBC分類中性粒細胞大多正常或減低，單核細胞比值增高[10]。作者曾報道29例間日瘧，其WBC減低占58.6%，Hb減低占82.8%，PLT減少占89.7%；其中三系減少占55.2%[4]。有研究報道13例惡性瘧疾患者，其WBC升高3例(23.1%)，貧血7例(53.8%)，PLT減少11例(84.6%)[11]。本組2例發(fā)病時均為三系血細胞減少，其中病例1的單核細胞比例明顯增高，與文獻報告相一致[10]。成熟紅細胞主要以糖酵解供能，LDH是一種糖酵解酶，在成熟紅細胞內水平較高，當瘧原蟲導致紅細胞破裂時，其內的LDH釋放入血，使血清LDH升高。本組2例患者的血清LDH也均增高，有研究認為血清LDH水平升高，對惡性瘧疾的診斷有重要提示價值[9]。

本組2例惡性瘧疾患者骨髓象及血象的共同特征為有核細胞增生活躍或明顯活躍、幼紅細胞比值增高、幼粒細胞比值正常、桿狀及分葉核粒細胞比值減低、巨核細胞不少；雖然骨髓象是增生的，但外周血兩系或三系細胞減少。2例患者外周血及骨髓涂片中瘧原蟲滋養(yǎng)體(環(huán)狀體)的分布區(qū)別不大，但病例1的骨髓中見較多的配子體，而外周血中卻少見。紅細胞的減少，除了瘧原蟲對紅細胞的破壞導致的溶血外，有研究認為貧血與瘧色素引起的骨髓無效紅細胞生成有關[11]，可能還與免疫因素相關[4]。引起PLT減少的原因，有作者認為瘧原蟲作為抗原刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生PLT相關抗體所致[4，12]。脾功能亢進及噬血細胞也是引起血細胞減少的重要原因[4]。中性粒細胞的減少，除了脾功能亢進引起外，是否存在免疫因素或由于貧血，機體通過調節(jié)，優(yōu)先支持紅細胞造血，導致骨髓幼紅細胞顯著增生，從而相對減弱了粒細胞的造血，還有待進一步研究。

[1]夏志貴，楊曼尼，周水森．2011年全國瘧疾疫情分析[J]．中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2012，30(6)：419-422．

[2]林文，毛宗福．湖北省2009～2011年瘧疾疫情分析[J]．公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2012，34(2)：15-17．

[3]陳霜，陶嵐，朱蘊玲，等．輸入性惡性瘧疾2例流行病學及臨床分析[J]．檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10(9)：1097-1098．

[4]陳萬新，樊麗華，劉軍，等．29例瘧疾患者的外周血象及骨髓象分析[J]．中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2003，21(5)：292-292．

[5]丁俊．瘧疾流行現(xiàn)狀研究進展[J]．中國公共衛(wèi)生，2012，28(5)：717-718．

[6]周水森，王漪，夏志貴．2009年全國瘧疾疫情分析[J]．中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2011，29(1)：1-3．

[7]劉穎，錢丹，鄧艷，等．2010年河南省瘧疾疫情分析[J]．中國病原生物學雜志，2011，6(12)：922-923．

[8]黃光全，袁方玉，林文，等．湖北省2005-2009年輸入性瘧疾發(fā)病態(tài)勢分析[J]．公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2010，21(6)：25-27．

[9]張鎖才，邵幼林，陳國春，等．惡性瘧疾40例臨床表現(xiàn)與血液生化學分析[J]．中華臨床感染病雜志，2012，5(6)：371-372．

[10]余振玉．血液病形態(tài)診斷學[M]．北京：戰(zhàn)士出版社，1981：213-214．

[11]田李均，韓旭東，黃曉英．輸入性惡性瘧疾13例臨床分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2012，38(11)：1334-1335．

[12]Aguilar R,Moraleda C,Achtman AH,et al.Severity of anaemia is associated with bone marrow haemozoin in children exposed to Plasmodium falciparum[J].Br J Haematol,2014,164(6):877-887.

Bone marrow smear examination in the diagnosis of imported falciparum malaria and clinical hematology analysis

CHENWan-xin,XUEMei,YANNi,LUCai-hong△

(UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan,Hubei430022，China)

Objective To prevent misdiagnosis and missed diagnosis of imported malaria,enhance the accuracy of diagnosis by analyzing characteristics of imported malaria.Methods The clinical,hemogram and myelogram features of two patients with imported falciparum malaria were analyzed retrospectively.Results Two patients both were staff returning from Africa,firstly without discomfort.When they got a fever,only treated with the anti-viral and antipyretic in local hospitals.When they came to Union Hospital,they had no fever,but peripheral blood cells were reduced,bone marrow proliferated actively to significant actively,young red blood cell proliferated significantly,the malaria parasite Plasmodium falciparum were checked out in peripheral blood and bone marrow at end.Conclusion If person backing from malaria endemic areas such as Africa get a fever,imported malaria should be considered firstly.A peripheral blood smear and a bone marrow smear should be used to look for Plasmodium.

malaria； import； bone marrow

陳萬新，男，碩士，副主任技師，主要從事血液細胞形態(tài)學及腫瘤細胞形態(tài)學診斷研究。

△通訊作者,E-mail：632331613@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.014

A

1672-9455(2015)04-0468-03

2014-06-15

2014-09-20)