血管內(nèi)超聲與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的對(duì)比研究

萬明勇,鄭春華,范劍峰

(南昌市第一醫(yī)院心血管二科,江西 南昌 330006)

血管內(nèi)超聲與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的對(duì)比研究

萬明勇※,鄭春華,范劍峰

(南昌市第一醫(yī)院心血管二科,江西 南昌 330006)

摘要：目的探討血管內(nèi)超聲(IVUS)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)支架置入術(shù)中的指導(dǎo)價(jià)值。方法選擇2012年4月至2013年12月南昌市第一醫(yī)院收治的需行支架置入術(shù)的冠心病患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為IVUS指導(dǎo)下治療的IVUS組及冠狀動(dòng)脈造影(CAG)指導(dǎo)下的CAG組，每組60例，比較兩組患者支架置入情況及術(shù)后12個(gè)月的隨訪結(jié)果。結(jié)果CAG組支架置入率顯著低于IVUS組[76.7%(46/60)比93.3%(56/60),P<0.05]；術(shù)后IVUS檢查CAG組支架不達(dá)標(biāo)率為13.0% (6/46)，IVUS組為5.4%(3/56)，兩組不達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CAG組及IVUS組兩組術(shù)后平均支架直徑分別為(4.0±0.6) mm，(4.2±0.6) mm，兩者術(shù)后平均支架直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。12個(gè)月隨訪結(jié)果，臨床心絞痛復(fù)發(fā)率、再狹窄率、心臟事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論IVUS可以更好地識(shí)別組織學(xué)特征以及辨別粥樣斑塊性質(zhì)，從而提高支架置入的成功率。

關(guān)鍵詞：血管內(nèi)超聲；冠狀動(dòng)脈造影；支架置入

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見的心血管疾病，其致殘率和致死率在心血管疾病中最高，已成為威脅人類健康最嚴(yán)重的慢性非傳染性疾病之一，早期對(duì)CAD的診斷及合理治療意義重大[1]。長期以來，冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)一直是診斷冠狀動(dòng)脈病變和用于指導(dǎo)冠脈介入治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，冠狀動(dòng)脈造影雖可以顯示冠狀動(dòng)脈的整體輪廓及狹窄程度，卻不能正確診斷病變性質(zhì)，隨著心臟介入的廣泛開展，其局限性逐漸凸顯[2]。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)是近年來一種應(yīng)用于診斷血管病變的影像學(xué)診斷方法，它可提供類似于病理學(xué)的組織影像信息，如血管管徑大小、管腔面積、血管狹窄程度、斑塊的形態(tài)和性質(zhì)等，可為冠心病患者的診治提供依據(jù)[3]。本研究應(yīng)用IVUS和CAG兩種方法指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，對(duì)比分析術(shù)后及隨訪的結(jié)果，評(píng)估IVUS對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2013年12月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的左主干、前降支部、右主干、回旋支及對(duì)角支分叉等病變并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者共120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為IVUS指導(dǎo)下治療的IVUS組及CAG指導(dǎo)下的CAG組，每組60例。IVUS組：男34例、女26例，年齡45～65歲，平均(58.5±2.1)歲，其中急性心肌梗死15例，不穩(wěn)定型心絞痛27例，穩(wěn)定型心絞痛18例；其中左主干34處，前降支16處，回旋支12處，右冠狀動(dòng)脈9處，對(duì)角支6處。CAG組：男37例、女23例，年齡46～65歲，平均(57.3±2.5)歲，其中急性心肌梗死13例，不穩(wěn)定型心絞痛30例，穩(wěn)定型心絞痛17例；其中左主干31處，前降支17處，回旋支14處，右冠狀動(dòng)脈12處，對(duì)角支7處。兩組性別、年齡、疾病及病變處等構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①病變冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄>70%或IVUS檢測(cè)顯示斑塊面積狹窄率≥50%；②心功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)>50%；③合并多支病變但能達(dá)到完全血運(yùn)重建；④外科手術(shù)禁忌；⑤排除醫(yī)源性開口夾層或由于支架置入導(dǎo)致夾層再置入支架；⑥該臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者手術(shù)前3 d開始口服氫氯吡格雷(杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：86900553000741) 75 mg/d，阿司匹林腸溶片300 mg/d，地爾硫艸卓30 mg，每日3次；如急診手術(shù)，術(shù)前予拜阿司匹林 300 mg 及負(fù)荷量氯吡格雷600 mg。術(shù)后繼續(xù)口服氫氯吡格雷75 mg/d，6～12個(gè)月，阿司匹林腸溶片300 mg/d，3個(gè)月，之后減為100 mg/d，長期維持。

1.3.2手術(shù)方法CAG組以橈動(dòng)脈徑路進(jìn)行檢查。IVUS組采用iL-ab公司IVUS血管內(nèi)超聲儀檢查，成像導(dǎo)絲為3.6 F×135 cm，頻率均為40 Hz。首先將引導(dǎo)導(dǎo)絲送至靶血管遠(yuǎn)端，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入200 μg硝酸甘油后，將冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入病變血管遠(yuǎn)端，然后緩慢回撤超聲導(dǎo)管，獲得病變血管遠(yuǎn)端、病變處以及病變血管近端部位360°的血管橫截面成像，全部檢查均實(shí)時(shí)錄像以供回放分析。根據(jù)以上兩種方法的評(píng)估結(jié)果選擇合適支架，支架均選擇雷帕霉素藥物涂層支架，選擇支架的原則是防止支架遠(yuǎn)端支架尺寸過大引起撕裂，而近端支架大小經(jīng)過擴(kuò)張后可達(dá)到近端血管直徑，支架直徑為血管直徑比值的1.0～1.1。選擇支架后，填充并覆蓋到病變管腔附近，術(shù)時(shí)注意觀察近端、遠(yuǎn)端支架與管腔匹配程度等。

1.3.3近期療效評(píng)估所有患者采用IVUS評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：①貼壁情況，整個(gè)支架的所有支架小梁均完全緊貼著血管壁，支架小梁與血管壁之間不存在空隙；②支架對(duì)稱性，支架對(duì)稱指數(shù)=支架內(nèi)腔最小徑/最大徑，原則≥0.7；③支架展開情況，最小支架腔橫截面積/血管段管腔面積≥0.8，CAG的支架置入擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)為殘留狹窄<20 %。

1.3.4術(shù)后處理及隨診情況術(shù)后均常規(guī)服用他汀類等抗冠心病藥物，并口服氯吡格雷75 mg/d，12個(gè)月以上，并均終生服用阿司匹林75～100 mg/d。所有患者門診隨訪，并不定時(shí)電話隨訪觀察。記錄術(shù)后12個(gè)月內(nèi)死亡、心絞痛復(fù)發(fā)及再狹窄等主要不良事件，并在出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)或12個(gè)月末正常存活常規(guī)復(fù)查IVUS。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后情況比較IVUS組支架置入率顯著高于CAG組(P<0.05)，術(shù)后IVUS檢查結(jié)果，CAG組支架釋放后未達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)12例，表現(xiàn)為支架膨脹不良或與貼壁不良，經(jīng)過后擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后，除6例因鈣化性病變導(dǎo)致擴(kuò)張不理想外，其均達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)率12.0% (6/46)，IVUS組支架術(shù)后顯示8例擴(kuò)張不滿意，經(jīng)球囊擴(kuò)張后，3例仍未達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)率5.4%(3/56)，兩組不達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后平均支架直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組冠心病患者術(shù)后情況比較

CAG：冠狀動(dòng)脈造影；IVUS：血管內(nèi)超聲；a為t值，余為χ2值

2.2兩組患者術(shù)后隨訪情況經(jīng)過后期術(shù)后隨訪，117例患者手術(shù)成功且成功獲得隨訪，其余3例患者死亡，住院期間CAG組死亡2例，IVUS猝死1例，余117例進(jìn)入隨訪，即CAG組58例和IVUS組59例進(jìn)入隨訪，12個(gè)月末對(duì)隨訪情況進(jìn)行比較。CAG組4例(6.9%)心絞痛復(fù)發(fā)，IVUS組心絞痛復(fù)發(fā)為6例(10.2%)，兩組心絞痛復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092,P>0.05)，而CAG組患者再狹窄例數(shù)為7例(12.1%)，IVUS組再狹窄例數(shù)為8例(13.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CAG組58例中在12個(gè)月中因心臟事件死亡3例(5.2%)，腦血管意外2例、車禍1例，IVUS組心臟事件死亡2例(3.4%)，兩組心臟事件死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

隨著人們生活水平的提高，在我國冠心病發(fā)病率、事件率和病死率已分別達(dá)到300/10萬人、150/10萬人和100/10萬人，目前潛在冠心病患者約2億以上，如何合理選擇有效的檢查方法，對(duì)于冠心病早期診斷和治療有著重要的意義[5]。傳統(tǒng)診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是CAG。它能通過冠狀動(dòng)脈造影過程中，觀察造影劑充填的冠狀動(dòng)脈間接判斷病變的長度及狹窄程度，但由于受投射角度的限制，其所提供的二維影像不能真實(shí)反映血管腔的三維結(jié)構(gòu)，不能準(zhǔn)確判定冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和斑塊的結(jié)構(gòu)特性[6]。另外，彌漫性病變導(dǎo)致的參考血管節(jié)段異常、造影投射角度造成的病變短縮、管腔內(nèi)斑塊的偏心性及造影劑注射充盈不佳等問題均可干擾對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)估[7]。

IVUS是近年來隨著微型導(dǎo)管超聲換能器和聲學(xué)成像技術(shù)發(fā)展逐步形成和完善的一種基于導(dǎo)管腔內(nèi)成像技術(shù)。IVUS具有較高的分辨率，可在活體中觀察血管壁和管腔，可以更好地識(shí)別組織學(xué)特征以及辨別粥樣斑塊性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危病變，還可以檢出冠狀動(dòng)脈造影無法發(fā)現(xiàn)的病變[8]。IVUS能精確反映病變的程度、范圍、性質(zhì)以及血管的直徑情況,確定病變狹窄是否有臨床意義,有助于術(shù)者選擇最佳的治療策略和介入器械[9]。特別是對(duì)于臨界病變,當(dāng)最小管腔面積<6.0 mm2和面積狹窄率> 50%時(shí)及在重要血管的重要節(jié)段的不穩(wěn)定臨界病變斑塊,無論有無心肌缺血癥狀，及早介入治療具有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，IVUS較CAG可明顯提高支架置入率；對(duì)于術(shù)后支架達(dá)標(biāo)率及平均支架直徑，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，兩者心絞痛復(fù)發(fā)率、再狹窄發(fā)生率及心臟事件死亡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IVUS作為一種新的手段為臨床提供選擇最佳的介入方法的客觀依據(jù)，可提高介入治療的成功率。Puri等[11]的研究推薦，對(duì)那些左主干遠(yuǎn)端的、分叉的病變和對(duì)那些彌漫性、遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)用IUVS指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可降低長期的病死率,建議IVUS可考慮作為常規(guī)的操作在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用。

當(dāng)然，IVUS也有其局限性，IVUS同CAG及其他特殊檢查均不能預(yù)測(cè)冠心病患者未來的心臟事件發(fā)生情況。IVUS只能對(duì)某一處血管段進(jìn)行精確測(cè)量而不能同時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的全貌，且由于受強(qiáng)回聲的鈣化斑塊和纖維斑塊所形成的側(cè)向聲影的影響，可能降低IVUS對(duì)聲影區(qū)域組織的識(shí)別能力，無法評(píng)價(jià)壞死核心數(shù)量和易損程度[12]；另外，IVUS是一種侵入性操作，費(fèi)用昂貴，很難為患者接受，限制了它的進(jìn)一步普及推廣[13]。但是，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，相信在不久的將來，IVUS會(huì)日益在臨床中廣泛應(yīng)用，指導(dǎo)臨床。

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Comparative Study of Intravascular Ultrasound and Coronary Angiography for Guiding Coronary StentingWANMing-yong,ZHENGChun-hua,FANJian-feng.(DepartmentTwoofCardiovascular,FirstHospitalofNanchangCity,Nanchang330006,China)

Abstract:ObjectiveTo explore guidance value of the intravascular ultrasound(IVUS) in carotid stenting of coronary atherosclerosis heart disease.MethodsTotal of 120 patients with coronary heart disease requiring carotid stenting in the First Hospital of Nanchang City were chosen between Apr.2012 and Dec.2013 treated,according to random number method the patients were divided into IVUS group with the treatment under IVUS guidance and CAG group under the guidance of coronary angiography (CAG),60 cases in each group,the results of stent implantation of the two groups after 12 months were compared.ResultsThe CAG stent implantation rate was significantly lower than IVUS group[76.7%(46/60) vs 93.3%(56/60),P<0.05]; Postoperative IVUS examination showed the unsuccessful rate of the CAG group stenting was 13.0%(6/46),of IVUS group was 5.4%(3/56),there was no statistically significant difference(P>0.05);the average postoperative bracket diameter of CAG and IVUS group were (4.0±0.6) mm, (4.2±0.6) mm respectively,there was no statistically significant difference (P>0.05).During 12 months of follow-up,the clinical recurrence angina,restenosis rate,incidence of heart attack of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionThe IVUS can better identify the nature of the histologic features,distinguish atheromatous plaque,thus improve the success rate of stent implantation.

Key words:Intravascular ultrasound; Coronary angiography; Stent implantation

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-03-28編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：江西省科技廳社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域課題(贛科發(fā)計(jì)字[2013]226號(hào))

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.059

中圖分類號(hào):R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)17-3228-03