周衡教授運用《醫林改錯》方驗案舉隅

〔收稿日期〕2014-02-21

〔作者簡介〕李杳瑤，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫藥防治腫瘤疾病。

Proved Cases of Professor Zhou Heng in Applying "Correction of Errors in Medical Classics" Formulas

LI Yaoyao, SU Lianjun

(Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China)

〔Keywords〕Correction of Errors in Medical Classics; Buyang Huanwu decoction; Tongqiao Huoxue decoction; Professor Zhou Heng

周衡教授系湖南省名中醫，從事中醫教學與臨床50余年，善于運用名方、經方治療內科雜病，對于王清任的《醫林改錯》方有獨到的見解。王清任《醫林改錯》 [1]一書中的方劑在臨床中得到廣泛運用，并且獲得了良好的臨床效果，但是在臨床運用中若不能完全領會王清任方劑的本義，應用將會受到局限。作者曾隨周教授門診實習，周師以驗案啟發的方式指導我們臨床實習，現舉隅如下。

1　案例

案1　補陽還五湯治癱痿（脫髓鞘病）

劉某某，女，70歲，2013年5月9日初診：卒發下肢軟弱無力，不能獨立行走，伴全身乏力，短氣，偶有下肢麻木，舌嫩胖，脈緩。顱腦CT提示：脫髓鞘病。辨證為氣虛血瘀證，處以補陽還五湯。黃芪60g，地龍10g，當歸8g，川芎6g，赤芍12g，桃仁10g，紅花6g，7劑。二診，效果不顯，黃芪改為100g續用7劑。三診，藥后患者能獨立行走一段距離，上方續用14劑，基本恢復正常。

案2　通竅活血湯治酒渣鼻

王某某，男，65歲。2013年3月13日初診：鼻頭發赤，有潰瘍約2cm×3cm，微癢，余無特殊不適。辨證為面部血絡瘀阻證，處以通竅活血湯。川芎10g，白芷6g，桃仁10g，紅花6g，擘紅棗10個，赤芍12g，蔥4根，生姜2片，7劑，水酒各半煎，飯后服。二診時鼻赤近消，潰瘍近愈，續用上方7劑恢復正常。

2　案例分析

2.1　案1補陽還五湯治癱痿的機制與黃芪用量

補陽還五湯載于《醫林改錯·癱痿論》，云：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁。”

2.1.1　補陽還五湯治療癱痿的機制　本方在治療半身不遂中得到廣泛應用，但此半身不遂并非專指左側或右側肢體不遂，亦指上半身或下半身不利，本案就是以下半身不遂為主。

王清任在《醫林改錯·半身不遂論敘》對左右偏廢不用進行了詳細的論述，“夫元氣藏于氣管之內，分布周身，左右各得其半。人行坐動轉，全仗元氣……若十分元氣，虧二成，剩八成，每半身仍有四成，則無病。若虧五成剩五成，每半身只剩二成半，此時雖未病半身不遂……若元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并，如右半身二成半歸并于左，則右半身無氣；左半身二成半，歸并于右，則左半身無氣，無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂。不遂者，不遂人用也”，其認為“半身不遂，虧損元氣是其本源”，經絡空虛元氣歸并一側而發病。將全身元氣假定為十分，倘若元氣虧損至五分，若左右平分各二分半仍不為病，若經絡空虛，此五分之氣歸于左或歸于右，而致右側偏廢或左側偏廢，遂致半身不遂。

又在《醫林改錯·癱痿論》對上、下半身不利進行補充討論：“元氣虧五成，下剩五成，周流一身，必見氣虧諸態。若忽然歸并于上半身，不能行于下，則病兩腿癱痿”，其意與上述左右偏廢的機制類似。王清任根據“半身不遂，虧損元氣是其本源”，創立補氣活血名方——補陽還五湯，且將該方置于癱痿論之后，故不遂之半身應該包括左右與上下兩方面。

2.1.2　補陽還五湯中黃芪的用量考究　補陽還五湯中黃芪為4兩，但在臨床中很少能足量使用，從全方劑量看，黃芪與其他藥總量之比約為6∶1，充分體現出“全仗元氣”的學術思想。周教授認為黃芪用足量方能提高療效。案1的治療，初診用原方，顧及老年患者耐受情況，用黃芪60g，效果不顯，二診將原方黃芪120g（4兩）改用100g，藥后患者能獨立行走一段距離。周教授認為黃芪的量一定要足，可以逐漸加用30g、60g直至120g，收到一定效果后，可以每日服2劑，最多每日可以服240g。《醫林改錯·癱痿論》中記載：“患者先有入耳之言，畏懼黃芪，只得遷就人情，用一、二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服二劑，豈不是八兩”。不論在臨床觀察還是實驗研究中，都證實黃芪的用量宜重，如楊文斌臨床觀察發現補陽還五湯中應用120g黃芪，患者總有效率優于應用15、30、60g黃芪劑量組 [2]；閆潤紅實驗發現重用黃芪的配方“祛瘀”效果明顯優于不重用黃芪的配方 [3]。

2.2　案2血瘀的部位與酒煎的妙處

通竅活血湯是《醫林改錯》所述的第一方，“治頭面四肢、周身血管血瘀之癥”。

2.2.1　通竅活血湯治療血瘀的部位　在應用五逐瘀湯時需要首先辨清血瘀的部位，血瘀部位在外分頭面四肢，周身血管；在內分膈膜上下兩段，如《醫林改錯·方敘》記載：“立通竅活血湯治頭面四肢、周身血管血瘀之癥；立血府逐瘀湯治胸中血府血瘀之癥；立膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之癥”。在很多的教材上都說瘀血頭痛用通竅活血湯，但在通竅活血湯所治之病“頭發脫落、眼疼白珠紅、糟鼻子、耳聾年久、白癜風、紫癜風、紫印臉、青記臉如墨、牙疳、出氣臭、婦女干勞、男子勞病、交節病作、小兒疳癥”中并未提及，所以這種說法是不準確的，因為通竅活血湯是治療“皮里肉外，血瘀阻塞血路”之證。此竅是指交通皮里肉外血管的開口，如《醫林改錯·通竅活血湯所治之癥目·小兒疳癥》后述：“通竅活血湯以通血管”。本方走而不守，多用耗氣，《醫林改錯·通竅活血湯所治之癥目·男子勞病》云：“吃三付后，如果氣弱，每日煎黃芪八錢，徐徐服之，一日完，此攻補兼施之法”，而其性走而不守作用的重點在皮里肉外，而血府中的瘀則須用血府逐瘀湯，如《醫林改錯·通竅活血湯所治之癥目·出氣臭》云：“血府血瘀，血管血必瘀，氣管與血管相連……晚服此方（通竅活血湯），早服血府逐瘀湯”，故瘀血頭痛應選用血府逐瘀湯。在《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中血府逐瘀湯治療的第一個病即是“頭痛”，雖在其所述的病因中未直接提及瘀血致病，通過其排除“無表癥，無里癥，無氣虛、痰飲等癥”，以方測證可知此頭痛乃瘀血所致，周教授運用血府逐瘀湯治療腦梗死、腦出血、腦外傷引起的頭痛、頭暈時每獲良效。

2.2.2　通竅活血湯酒煎的妙處　在運用通竅活血湯治療脫發（頭發脫落）、酒渣鼻（糟鼻子）時，酒很重要。在通竅活血湯后注明：“用酒半斤……方內黃酒各處分量不同，寧可多二兩，不可少”，其“可以通行一身之表，引藥至極高之分” [4]，李時珍在《本草綱目·二十五卷》 [5]943記載：酒可“行藥勢……通血脈……潤肌膚”，這里的酒指米酒即黃酒 [6]，恭曰：“諸酒醇醨不同，惟米酒入藥用” [5]942，因此，在缺乏麝香時，尤應重視用米酒的經驗，囑咐患者買黃酒，一般1瓶用3次。

關于麝香，王清任云：“通竅全憑好麝香”，但是現在麝香不易得，多用白芷代替，其原因如下：（1）二藥均能通行皮里肉外，《雷公炮制藥性解》 [7]云：“麝香，為諸香之最，其氣透入骨髓，故于經絡無所不入”；白芷，“辛溫，芳香燥烈” [8]能“上行頭目，下抵腸胃，中達肢體，遍通肌膚，以至毛竅” [9]；（2）白芷上行頭面，如《本草求真》 [10]載：白芷“治陽明一切頭面諸疾”，與酒、老蔥、生姜協同，以通達上下、表里之血脈，共同載藥上行以通行表里。周教授在運用此方治療酒渣鼻效果較好，治療脫發時常合四物湯、歸脾湯亦獲效。

3　體會

在浩如煙海的方劑中，像補陽還五湯和通竅活血湯一樣的名方還有很多，通過在周衡教授的門診抄方學習，使筆者明白如何學習、使用名方，現將點滴體會總結如下：

3.1　方義溯源

應用前賢方，必須充分了解前人的學術思想，充分尊重原創者的立方理論、依據及使用范圍，對于轉載傳抄之方一定要溯其根源，查看原著，不能斷章取義，猶如本文所述補陽還五湯，只知其治療左右偏廢，卻不知其亦可治上下不遂。另一方面，若臨床用之不效，不應輕易否定，而應帶著問題精度原著，找出問題所在。

3.2　方證相對

方證對應并非限于經方，時方應用也要方證相對，比如《醫林改錯》中的五逐瘀湯，雖都為活血化瘀之劑，但終因瘀血部位不同而處方各異，所以臨床運用前賢良方時必須充分尊重原創者的用藥經驗。

3.3　勤于積累

中醫治病是一個不斷積累的過程，每位醫生不可能見到所有的疾病，更不可能治愈所有的疾病，所以醫生應該白天看病，晚上看書，將白天的疑問在晚上解決，只有這樣不斷的深入臨床、精度原著、不斷反思、勤于總結、持之以恒才能提高中醫臨床診療水平。

感謝周衡教授對本文的指導與修改。