縣級財政推進基層醫療衛生體制綜合改革研究

江蘇省盱眙縣財政局 呂鳳金

一、基層醫療衛生體制綜合改革基本情況

2011 年X 縣19 個鄉鎮衛生院和246 個村衛生室，全面實施以基本藥物制度為基礎的綜合改革，并確定縣人民醫院啟動公立醫院改革試點工作。縣級財政部門立足自身職能，多措并舉，綜合改革取得了一定成效。

(一)完善了醫療服務體系

多渠道加大投入，重點加強X縣人民醫院新區醫院建設、鄉鎮衛生院和村衛生室標準化建設，辦醫條件和就醫環境得到了大幅度改善，滿足了群眾不同層次的就醫需求，進一步改善精神衛生、婦幼保健、衛生監督、計劃生育等專業公共衛生機構的設施條件，提升了縣域公共衛生服務水平。

(二)減輕了群體醫藥負擔

建立了穩定的財政補償機制，一定程度上扭轉了“以藥養醫”局面。縣財政預算安排2600多萬元補償醫療衛生機構，推動了以零差率銷售為突破口的綜合改革，從體制機制上遏制了醫務人員開大處方、開高價藥、濫用抗生素的現象，促進了藥物的合理使用。

(三)提升了醫療保障水平

城鎮居民醫保和新農合籌資標準逐年增長，財政投入不斷增加，為提高報銷上限和支付比例提供了保障，同時完善以大病醫療救助為重點，臨時救助、慈善救助、商業保險為補充的醫療救助體系，使群眾看病就醫得到更多實惠。同時，優化醫保補償方案，實現全縣范圍內門診就醫費用實時結算；推進混合支付方式改革，擴大單病種范圍，推進門診總額預付制；嚴厲打擊和查處各種違規套取、騙取基金的違法違紀行為，確保基金安全和高效運行。

新醫改政策的實施是一項重大民生、德政工程，惠及千家萬戶，X縣醫改基礎工作進展順利，各項政策落實情況較好，建立了較為完善的縣鄉村三級醫療服務體系，基層醫療衛生機構綜合服務水平得到明顯提升，但由于思想認識、信息化滯后、群眾就醫需求不斷增長等原因，再加上體制造成的自身造血功能不足，仍存在諸多問題：

二、改革中存在的主要問題和原因

(一)績效考核難以深入推進

雖然醫藥衛生體制改革的大幕早已拉開，但過去傳統的思維方式及管理模式在基層醫療衛生機構中依然存在，管理還是走“粗線條”的路線，還存在抓收入考核、吃大鍋飯的思想，尚未建立以公益性質和運行效率為核心的績效考核體系，缺乏具體的可以量化的績效考核指標，無法向公益性的方向縱深推進。

(二)缺少政策支持和改革動力

尚未建立科學有效的補償機制，加之缺乏醫療費控制手段等外在約束機制，基層醫療衛生機構還存在為追求經濟利益的動機，不想、不愿跳出既定的人事制度改革和績效考核思路。個別醫療衛生機構還存在把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤的現象。

(三)人才隊伍發展缺乏后勁

在人民群眾對醫療衛生服務和質量要求越來越高的背景下，必須有高素質的人才隊伍與之匹配。但基層醫療衛生機構存在人才緊缺和人才嚴重流失并存的現象。主要原因：一是基層醫療機構工資待遇低、職業發展空間狹窄，二是鄉村的文化、教育、交通等公共服務不足，因而人才向更具吸引力和更多發展空間的縣級醫療衛生機構、民營醫院流動。

(四)醫保資金整合不到位

各級財政一方面對基本醫療服務的供方——醫療衛生機構基礎設施建設、醫療設備采購、人才培養、離退休人員經費等方面進行投入；另一方面對醫療服務的需方——醫保參保人的醫療保障給予補助。由于醫療保障基金支出壓力大等諸多因素，無法對供需雙方的投入資金進行統籌整合。此外，城鎮居民醫療保險和新農合實行兩種管理制度、兩套經辦機構，導致目前仍存在醫保經辦機構重復建設和參保人重復參保問題。

(五)難以控制醫療費過快增長

由于缺乏有效的監管手段和約束機制，醫療機構和醫務人員缺乏費用、成本意識，不合理檢查和不合理用藥現象嚴重，過度醫療依然存在，造成了醫療費用過快增長，浪費現象嚴重，X 縣2009～2014年基本醫療保險基金支出年均增幅達20%。

三、措施和建議

針對我縣基層醫改中遇到諸多難題，縣級財政需緊緊圍繞國家的醫改政策，并結合地方實際，從財政管理中的關鍵環節和重點領域下功夫。

(一)進一步完善財政投入增長政策

繼續優化財政支出結構，鞏固和完善現有的投入增長機制，同時注重財政投入總量控制，充分發揮績效考核的引導作用，從而“倒逼”出醫療衛生機構形成以公益性和效率為核心的運行機制。完善細化醫保總量控費辦法，改進總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式。

(二)加強對國有資產的信息化管理

借助現有的國有資產管理信息化系統，加強對縣域所有政府辦醫療衛生機構資產管理。根據各類資產特點及使用情況，制定對各醫療衛生機構的資產進行集中采購、相互調劑、使用處置等制度規范，發揮資產在購置、處置、共享等諸多環節的規模效應，降低采購成本、提高資產綜合利用效率。對有關部門資產進行共享或整合，鼓勵對醫療衛生機構實行跨部門綜合監管，充分發揮資源利用的倍增效應。

(三)進一步加強財務信息監管

財政、衛生、人社等部門要依托信息化手段創新監管方式，建立信息發布制度，加強對基層醫療機構的財務監管，保證其按照公益性和非營利的性質運行。建立政府和非公立醫療機構的第三方溝通渠道，發揮會計、醫療等行業組織在倡導行業自律、反映行業訴求、維護行業權益等方面的作用。

(四)進一步支持人才隊伍發展

提升基層醫療衛生機構的醫療服務水平，必須在人才隊伍建設上下功夫。通過提高工資待遇、職稱晉升、榮譽授予等措施吸引和鼓勵優秀人才到基層長期執業。通過完善對縣級公立醫院的財政補助政策，發揮其對衛生院和村衛生室醫療衛生機構的帶動、支持和輻射作用。

(五)加大對非營利性醫療機構的財稅政策扶持

注重發揮市場機制的調節作用，進一步完善財稅政策，支持和吸引一批具有較大規模的社會資本舉辦非營利性醫院，形成公辦、民辦醫療衛生機構相互補充、相互促進的發展局面，從而提高醫療衛生運行效率、服務水平和質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。

[1]國務院醫改簡報第15期（2013年）《關于推進社會資本辦醫的調研報告》

[2]《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(蘇發〔2009〕7號)