關于公立醫院實行內部控制管理的關鍵點的淺析

深圳市職業病防治院 李玉晶

1999 年《會計法》明確指出:各單位應當建立、健全本單位內部會計監督制度;2001 年財政部發布《內部會計控制規范》，給企事業單位的內部控制管理詳盡了指明了努力的方向; 2006 年國家衛生部頒布《醫療機構財務會計內部控制規定》，更是為醫療機構的內部控制管理量身定做;2011 年10 月，財政部《行政事業單位內部控制規范》征求意見稿出臺。從中可以看出，國家對于內部控制的建設之重視，之緊迫，之必要。

一、公立醫院的現狀

公立醫院是我國醫療機構的中流砥柱，是普通百姓看病的主要渠道，關系到老百姓的切身利益，故公立醫院的一舉一動都在公眾視線之下。在公眾眼中，看病難看病貴態度差一直是公立醫院的頑疾。隨著人們生活水平的日益提高和社會醫療逐步得到保障，人們的健康意識也明顯上升。而優質醫療資源的匱乏，導致醫院工作人員工作強度大，身體和精神都處于超負荷狀態，根本無法做到微笑服務，而老百姓無論大病小病，都爭相涌向大醫院，享受優質的醫療資源，也一樣承擔身體和精神雙方面的痛苦，所以只有把抱怨發泄在醫院身上，發泄到醫生和護士身上。

在政府層面，雖然大部分醫院的經費并不是全額保障，但既然是公立醫院，就要體現其公益性，發展的同時兼顧服務。所以醫院經常要做一些義診、下到居民較多的社區，免費為居民診治，并教授一些基本的醫療常識，防患于未然。但大部分群眾并不認可這樣的行為，因為這些活動要么是帶有宣傳性、功利性，要么就草草應付了事，要么就夸大其詞，導致群眾對這種活動的信任感大大降低。

醫院本身不掌握人事權，但又可以干預招聘，故而對于專業能力不能勝任者不能辭退，對于業務能力高者又不能予以相應的獎勵，導致一些華而不實的人員大量充斥醫院，而有能力者又不得發揮，各項規章制度得不到有效的執行，工作效率低下，個人主義嚴重，這使得醫院內部亦矛盾重重，無法團結一心發展醫院。

二、公立醫院存在的問題

(一)公立醫院管理松散，上不行，下不效，制度得不到遵守

公立醫院歸屬國家所有，經費由國家保證，盈虧由國家負責，由于公立醫院這種特殊性，導致公立醫院管理層責任意識淡薄，醫院經營好壞與管理層沒有直接利益關系，導致管理層不愿意也無需加強管理，只需維持經營即可，這樣的不作為行為，導致醫院應有的制度得不到執行，工作環境混亂，沒有統一的方向，也就無從凝聚，阻礙了醫院的進一步發展，更無法提升服務和人員素質。

(二)公立醫院人才匱乏，人員素質急需提高

有些公立醫院由以前的國企附屬單位改革而來，這樣的醫院富于人員較多，人員之間裙帶關系復雜，雖然脫離國企，但由于有財政撥款全額或者差額支持，吃大鍋飯的思想并沒有徹底改變，不思進取、得過且過的思想充斥其中。而招聘制度的不完善，又導致外部人才很難進入到公立醫院，對內部人員又缺乏行之有效的培訓和文化灌輸，使得公立醫院的人才缺口越來越大，問題亦越來越多。

(三)公立醫院缺乏合理有效地績效考核機制，未能起到激勵考核作用

公立醫院受上級衛生單位領導，上級單位負有對各醫院的管理層實施考核的義務，但卻未有切實有效的考核機制，很多時候只是走過場，形式重于實質，導致醫院的管理層對本單位的績效機制亦不重視，績效不與工作成績掛鉤，工作量的核準沒有標準，甚至根沒有工作量的核準，考核標準亦不統一，常常領導一句話決定績效多少，導致員工做多做少一個樣，做好做壞一個樣，績效起不到激勵作用，倒成了管理層平衡各方的工具。

有鑒于上述種種，內憂外患的公立醫院要想發展，就需要先從內部進行切實的管理和控制，減少口頭命令的習慣，建立完善的內部控制制度，使各項事務有規可循，有章可遵，要做到這一點，內部控制建設也就提到了刻不容緩的地步。

三、公立醫院建立內部控制的關鍵

內部控制是一個過程，這個過程受醫院管理層及其他人員的影響。借鑒1992年美國Treadway委員會發布的《內部控制-整體框架》報告，即COSO 報告，定義內部控制五要素：內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監控。這五要素構成COSO內部控制的整體框架。而這五者中，內部環境在內部控制中所占地位最為重要，它規定單位的紀律與架構，影響經營管理目標的指定，塑造文化氛圍并影響員工的控制意識，它是建立與實施內部控制的基礎。內部環境差，整個內部控制就無法有效。

內部環境主要包括：治理結構、機構設置及權責分配、內部審計機制、人力資源政策、企業文化等。從內部環境所包括的內容來看，所有的一切圍繞著人力因素展開，因為一切制度由人來制定、一切規章也由人來遵守，對于公立醫院，治理結構和人力資源政策是缺失的兩塊，所以也正是公立醫院管理急需改善的兩塊。

公立醫院在管理上，需要明確管理層職責，形成科學有效的職責分工和制衡機制，每項責任落實到人，重大決策實行真正的黨政聯席會議表決制度，由專人記錄每人的觀點及公布最終表決結果。院內各項制度通過OA 系統通曉全院員工，這樣做一方面使員工各項活動有章可循；另一方面，可以加強監督，保證內部控制制度的有效執行。

而公立醫院的人力資源政策，目前一般僅限于對員工入職、離職、晉升的一些手續辦理及審核，遠遠沒有達到人力資源管理應發揮的作用。這一方面是體制的原因，公立醫院本身不掌握人事權，人員的招聘需向上級衛生系統申請，而人員的入職起薪等又受人社局管轄；另一方面，也是在體制的限制下，對人力資源管理者的專業勝任能力要求不高，導致人力資源管理者本身亦不重視自身能力的提高，就更無法改善醫院的人力資源工作。醫院應在現有的體制和環境下，努力尋找自己培養人才的出路，形成自己選拔和任用人才的一套方針政策，保證醫院一直有充足上進的人才，醫院才能可持續發展。

四、結束語

內部控制系統能否高效運轉，發揮其應有的控制作用，依賴于實施內部控制系統人員的素質。要想內部控制系統按照預計目標發揮作用，必須配備與承擔該職務相適應的高素質人才。否則，即便內部控制系統設計的再完美，實施效果卻難以讓人滿意。而人員素質的提高，依賴于人力資源政策的執行，選拔任用員工，不止考核專業勝任能力，良好的職業操守和道德更為重要，對人員的選擇、使用和培訓，應有一套相對公平、公正、合理的制度予以保障，才能做到任人唯賢而不是任人唯親，才能為公立醫院的發展源源不斷的輸入高素質的人才，才能保證公立醫院的高質高效的發展與壯大。

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