ECS仿真模擬教學提高護士綜合技能的現狀

祝賀 李闖 馬新利

（1.吉林大學第二醫院，吉林 長春130041；2.北京市通州區第三醫院，北京101100）

護理人員的臨床經驗和技能水平直接影響護理質量及病人預后，因此，護士需不斷提高技術熟練程度，隨時準備好迎接復雜的臨床問題［1］。近年來，由于日益緊張的醫療資源與生源矛盾，病人的自我保護意識增強，以及當前復雜的醫療條件使得在發展護士臨床實踐技能方面存在很多挑戰，可供護士進行臨床實踐和練習的機會越來越少［2］，急救模擬人（Emergency care simulator，ECS）仿真模擬教學的出現解決了這一難題［3］。在過去的20年里，模擬作為一種教學工具已經廣泛地應用到護理教育中［4］，美國注冊委員會已經批準，可用300h的仿真課程代替300h的臨床技能練習時間，以解決資源緊張的難題［5］。

1 ECS與仿真模擬概述

ECS是近年來與仿真模擬教學相結合的一種新型的護理教學工具，它可模擬臨床環境下病人的呼吸心跳暫停、創傷、休克等臨床急重癥，配合聲音和畫面的刺激、監護儀顯示各種生命體征，使護士身臨其境［6］，仿真模擬分為三個級別［1］：低、中、高仿真模擬，低仿真模擬不要求評判性的學習仿真人體模型的課程，不需要與病人互動，因此，學生只會關注技能本身，不考慮他們即將投入到的真實場景［2］；中仿真模擬允許評估生命體征，可聽見心臟和肺的聲音；高仿真模擬可提供真實病人應答反應，使護士可在安全的環境中積極練習，允許護士在可控制的環境中應用和分析護理病例。ECS仿真模擬使護士在安全環境重復練習并熟悉如何處理頻繁發生并需立即做出決策的臨床意外事件［7］。

2 教學方法與案例設計

仿真模擬教學要求制訂動態的臨床場景，包括設計案例、管理和制訂角色等，為護士提供了真實的臨床環境，模擬許多不同的形式和學習環境［8］，常見的情景教學方法包括：解剖模型、情景游戲、創設角色模擬、創設辯論比賽、計算機輔助教學、標準化病人，部分任務訓練師、案例式情景教學、以及低、中、高仿真模擬器［9、10］。仿真模擬由智能結構支撐，按照目錄操作精確的腳本，輸入與理論規則一致的指令，在模擬器中將科學原理譯成編碼，使病例在動態的情景中呈現［8］。有研究者建議：根據護士的知識水平、學習需求和學習目標設計相應的仿真病例，從而將其應用到各層次的實驗教學中。仿真實驗開始前，教師向護士介紹病房設置與設備儀器，但不提供標準的操作程序，需要護士根據病例與監護設備提供的信息，結合已學過的理論知識發現病人存在或潛在的護理問題并采取措施［11］，其他護士則在示教室通過錄像觀看操作者的演示并在隨后的匯報會上通過錄像回放對操作者的表現進行討論，回顧和總結仿真實驗的內容［12］。

3 ECS仿真模擬提高護理綜合技能現狀

3.1 提高護理急救能力 護士通常是臨床急救工作的第一反應者，需要有效地培訓，以確保高質量的復蘇和病人安全，ECS仿真模擬系統可提高護士對病人病情的判斷能力并采取相應的急救措施［13］，在不增加真實病人痛苦和危險的前提下訓練護士正確規范的臨床急救技能、完整迅速的臨床思維，組成高效協調的搶救小組，提高面對突發事件及意外情況的應變能力［14］。逼真的教學場景還有助于提高護士急救時的團隊協作精神［15］。

3.2 提高護理評判性思維和決策能力 教師可就現存的案例以多種形式傳授評判性推理技能，但護士要完全理解并將其靈活地應用到現實的案例中去并不容易。各級別仿真模擬對于練習評判性推理技能都是有益的［16］。有學者［17］認為：應用 ECS仿真模擬可有效增長護理知識，提高評判性思維能力。另外，有護士［18］表示：他們的臨床決策能力有限，一些護士害怕做決策，ECS模擬教學使護士增強了信心，他們承認這一新的教學策略可提高他們的決策能力，促進了護理技能的多樣化［19］。

3.3 促進溝通和提高團隊合作技能 醫療組織鑒定委員會發現65%的醫療高危事件和醫療差錯都與溝通障礙有關系［9］，護士的溝通能力對于和諧的護患關系至關重要［20］，護士可通過模擬練習在一個安全的設置中提供或獲得同行和病人的反饋。有研究［21］表明：可使用一個標準化模擬病人，在以病人為中心的護理進程中學習合作技能和溝通技巧。另外仿真模擬還可發展護士交接班會議中的合作模擬，提供團隊訓練的機會［22］。

3.4 增強護士自我效能感和滿足感 有研究［23］表明，高、低仿真模擬對提高護士自我效能和滿意度的作用是沒有差異的，在仿真模擬中，護士信心不足不只是簡單的由評判不真實的護理病例導致，而是由護士評價過程中的本質問題決定的。護士參與模擬培訓，身臨其境，對于提高自我效能感是非常重要的，有研究［24］表明：計算機模擬比人體模型更加個性化、自主化，更能獲得較高的滿意度和自我效能感。

4 ECS仿真模擬存在的問題

4.1 模擬真實性及專業角色轉換 仿真模擬為學生提供了一個安全的學習環境，確保了足夠的臨床工作，但情景模擬畢竟是一種人為設置的模擬場景，不同于真實的臨床場景［25］，即使是ECS仿真模擬系統，其功能也不能與臨床患者完全吻合，有些患者的癥狀和體征只能通過聲音和語言描述，不能對患者進行較大的創傷操作使業務的熟練程度受到限制［6］。另外，這種設置可能會忽略護士的專業身份，發展中的模擬工具經常是建立在將學習作為一個動態的活躍的反射過程的基礎上，專業身份的建立和獲得技能同樣重要，一些護士不能自如地將學習從模擬環境中轉換到真實病房里，可能與模擬中職業身份的建立和培訓不當有關，護士可能無法管理好自己的職業身份，很難轉移到真正病人的護理中，有些護士會假裝具備相關知識和理解能力，這種掩飾可能與不恰當的身份模擬建設有關［26］。

4.2 缺乏專業技術人員的指導 護理教師是仿真實驗的指導者，負責仿真病例的設計和進程，在匯報會上組織護士展開討論，對實驗過程做出指導與點評［11］。由于仿真模擬的廣泛應用，護士的數量不斷增加，使得有限的教師隊伍無法滿足大量學習者的需求，教師的業務水平也直接影響模擬的開展與進行，如何對模擬教師進行專業、系統的規范化培訓將成為與模擬真實性同樣重要的問題［6］。

4.3 價格昂貴 ECS仿真模擬是護士積極響應的學習方法，但一些模擬工具價格昂貴，耗費時間、人力去維護、保養和發展，對于地區醫院及鄉村衛生所來說，廣泛開展模擬教學會有很多困難。此外，并非所有學生都適合模擬教學，有些學生可能更喜歡傳統的教學方法［6］。

5 發展對策及展望

ECS仿真模擬可提供一個相對真實的學習環境，但通過電腦程序驅動的人類模擬系統不同于人類的自然本質。因此，需重新定義學習者如何思考和認識模擬的真實性問題，根據近年來仿真模擬的應用趨勢，模擬真實性的哲學表現和理論檢測可幫助更好地理解模擬可能產生的局限性，指導高仿真模擬向著最有教育意義的方向發展。注重模擬真實性本質表現的教學重點，提高高仿真教學的效率，將會促進模擬學習的后果［8］。

另外，要開發新的教學方式學習實踐技能，就要想辦法增加護士的參與熱情，參與式行動研究被認為是一個增強教師興趣和教學動機的適當手段［27］。同時，有計劃地對模擬教師進行系統地規范化培訓，提高技術人員的業務水平，可支持模擬教育的發展。

小型醫院可與大型或有模擬教學經驗的醫院建立友好合作關系，開展“一帶一”模式，即沒有模擬經驗的醫院可到鄰近有模擬系統的醫院進行學習，通過這種幫帶作用共同促進護理教育事業的發展。

ECS仿真模擬教學在提高護理技能方面已取得顯著成效，但模擬人本質不同于真實病人，有些反應順序不易捉摸，更緊急，在護理應用中缺乏一個更加全面的理論框架來支持和引導，對真實病人缺乏結論性的經驗證據［28］；模擬系統價格昂貴，會操作和維修的專業技術人員較少，人類的心理、情感和精神領域的護理需求等還需要進一步的探討研究。ECS仿真模擬在未來護理教學和實踐應用中有很大的潛力，相信隨著醫療衛生事業的發展這些問題終將會解決。

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