尿毒癥合并主動脈夾層一例圍手術期護理體會

趙園媛

(天津市第一中心醫院心內科，天津 300192)

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·個案護理·

尿毒癥合并主動脈夾層一例圍手術期護理體會

趙園媛

(天津市第一中心醫院心內科，天津 300192)

目的 探討尿毒癥合并主動脈夾層1例患者圍手術期的護理方法。方法 對患者進行一般護理、疼痛護理、心理護理、用藥護理、血液透析護理、出院指導等針對性護理。結果 經過積極治療及護理，患者恢復良好，康復出院，繼續規律透析。結論 尿毒癥合并主動脈夾層患者病情復雜，危險性大，嚴密的術前、術后護理是提高患者生命質量的重要保證。

尿毒癥； 主動脈夾層； 圍手術期； 護理

Uremia； Aortic dissection； Perioperative period； Nursing

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于血液通過動脈內膜破口進入主動脈中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴重心血管急癥[1]。此病臨床少見，預后兇險。我科于2014年6月收治1例尿毒癥合并主動脈夾層患者，患者病情復雜，在我科經過嚴密的治療和精心的護理后痊愈出院，繼續規律透析。 現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男，75歲，因慢性腎衰竭(尿毒癥期)、腎性高血壓行血液透析3年，每周2次，每次4 h，聯合中藥降壓治療，血壓波動于19.95～23.94/11.97～13.30 kPa(150～180/90～100 mmHg)。2014年6月于家中排便期間，突發劇烈上腹痛并向后背部放散，伴惡心不適，6 h無緩解，急診入院。查體：血壓26.60/14.63 kPa(200/110 mmHg)，上腹劍下偏左及臍上壓痛陽性，臍周可聞及血管雜音。行冠脈造影及主動脈造影，提示：左主干無狹窄。前降支中斷動脈硬化，狹窄40%～50%。第二對角支開口狹窄70%?；匦е袛嗑窒蕺M窄50%～60%。右冠動脈近端動脈硬化，無明顯狹窄。在主動脈弓臨近鎖骨下動脈開口以遠處，可見造影劑自破口流入假腔，主動脈弓、腹主動脈處均可見夾層影。經MRA檢查證實為主動脈夾層A型。

經絕對臥床休息、吸氧、止痛、心電血壓監護、硝普鈉持續靜滴、聯合拜新同、科素亞及美托洛爾控制血壓、減慢心率、減輕心肌收縮力、規律血液透析等治療。病情穩定后，在硬膜外麻醉下，經右腹股溝小切口，游離右髂外動脈，在動脈造影監測下，經髂外動脈植入主動脈帶膜支架人工血管。術后造影顯示病變完全消失，且無痙攣癥狀，經積極治療恢復良好，康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 將患者送入CCU，根據患者需求及病情狀況，協助其采取舒適體位，一般以平臥位為主。絕對臥床期間，患者的日常生活由護士協助進行，減少探視。為防止主動脈夾層動脈瘤進一步撕裂，囑患者嚴格臥床休息，避免用力過猛。鼓勵患者多飲水，進食新鮮水果、蔬菜和低鹽食物，適當增加粗纖維素的攝入，排便困難者給予緩瀉劑，保持大便通暢。注意觀察生命體征，心電監護監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，由于主動脈內膜撕裂常會引起外周動脈阻塞征象，因而不僅要觀察橈動脈壓，還必須常規觀察頸、股動脈搏動變化，若動脈搏動消失或兩側強弱不等，則提示阻塞可能[2]。

2.1.2 疼痛護理 劇烈疼痛是主動脈夾層的突出癥狀，并且放射范圍廣泛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展。應立即給予持續低流量吸氧，改善缺氧狀況；遵醫囑給予有效止痛劑鹽酸哌替啶 100 mg 肌肉注射；給予冬眠療法，用藥過程中，嚴密觀察患者神志、呼吸、心率、血壓等變化，防止發生急性藥物中毒；密切觀察疼痛的部位、性質、持續時間以及疼痛時患者生命體征的變化。

2.1.3 心理護理 因起病突然，疼痛劇烈，且大部分患者缺乏對本病的認識，因而常處于煩躁不安、焦慮狀態中，可引起自主神經功能紊亂。并且手術費用昂貴，患者及家屬心理負擔較重，因此，在配合有效止痛和降壓治療中，及時了解患者的需要，給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識。并根據患者不同的心理感受，采取個性化護理措施。另外，鼓勵患者提出問題，由專職護士給予耐心細致的解答,取得患者的信任，消除恐懼心理，以及增強治愈疾病的信心[3]。

2.1.4 用藥護理 高血壓是主動脈夾層的主要臨床表現，血壓過高可導致夾層破裂。立即遵醫囑給予有效的降壓藥，臨床常用的降壓藥為硝普鈉，具有直接擴張血管，減少周圍血管阻力的作用，避光使用，<4 h內輸完，采用輸液泵輸注；當大劑量、長時期使用硝普鈉時，注意觀察有無運動失調、視物模糊、譫妄、頭痛、煩躁等藥物性中樞神經系統的癥狀。嚴密監測血壓變化，觀察血壓與疼痛的關系。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是主動脈夾層停止擴展的表現。

2.1.5 血液透析的護理 選擇床邊連續腎臟替代療法(CRRT)，因其血液動力學影響較小，血壓波動不大，且無需搬動患者，較為安全?？紤]到患者有隨時出血的危險，使用無肝素透析或用低分子肝素[4]。嚴密預防失衡綜合征，此征是患者初始接受透析治療時的嚴重并發癥之一，其為透析后血肌酐濃度的梯度差異所致，主要表現為輕度頭痛、惡心、嘔吐，重者可有驚厥，甚或意識障礙、昏迷等。常發生在透析后期及透析結束后。密切觀察血壓、心率、精神、面色等，如有異常情況，及時報告醫生，并立即輸入高滲葡萄糖或高滲鹽水，下機后囑患者臥床休息，不要急于起床。透析結束后觀察生命體征、體重及透析效果，指導患者保護好動靜脈內瘺，患者可適當活動建瘺肢體，以促進血液循環。防止局部水腫和血液滲出，以避免局部粘連、機化，影響長期血液透析進行。每日清潔建瘺肢體皮膚，在建瘺部位涂擦少許保護性油脂、喜療妥或紅霉素眼藥膏，使皮膚柔軟。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征的變化 病人回病房后，嚴密觀察患者意識及心率、心律的變化。因為支架術中整個主動脈幾乎完全被支架血管阻斷，此時可引起短暫性的腦缺血缺氧，甚而引發阿-斯綜合征發生，因此，術后應密切觀察病人意識、瞳孔大小及對稱度。手術中支架導送器的頭端插入到左心室，易引起主動脈瓣膜的損傷，而致主動脈瓣關閉不全；其次支架植入后封閉了主動脈內膜破口，使原有的升主動脈夾層動脈瘤內血栓形成，有可能壓迫冠狀動脈而致冠脈缺血[5]。因而術后應密切觀察病人心率、心律的變化，注意觀察有無出現心律失常。

2.2.2 術肢及切口的護理 患者麻醉清醒后，囑其將術肢伸直24 h，鞘管拔出后加壓包扎6 h，密切觀察術肢末梢血液循環及足背動脈搏動情況，包括皮膚溫度、顏色、末梢感覺情況，并與術前比較。在護理過程中協助患者適當翻身，并教會患者家屬如何按摩制動的肢體，以防止深靜脈血栓形成。護士應嚴密觀察切口出血、滲血情況，有無血腫。術后48 h 內，監測患者雙側足背動脈搏動情況，并進行記錄。

2.2.3 飲食護理 告訴患者低鹽飲食利于控制血壓；由于臥床制動或疾病致腸缺血，使腸蠕動減弱以及不習慣床上排便而易發生便秘，故應少量多餐、進食易消化粗纖維食物，多食新鮮水果和蔬菜，免進食辛辣刺激性食物。患者為尿毒癥患者，因要限制含鉀高的食物，如桔子、香蕉、土豆等。還應注意避免含磷食物(魚肉類、蛋黃、乳制品)的攝入，又要保證蛋白質的量。嚴格控制體重，兩次透析間增的體重為3% ～5%為宜，讓患者每日1次認真記錄出入液量和自測體重[6]。

2.2.4 出院指導 出院前3 d開始給患者和家屬做出院宣教，教會患者自測血壓、心率、脈搏，堅持按醫囑服用降壓藥，服用抗凝藥物3～6個月，不擅自調整藥量和停藥。術后3周內，避免劇烈活動和重體力勞動，以利于血管內、外膜的生長。注意自我調整心理狀態，保持樂觀情緒，要避免勞累、激動和焦慮，保證充分休息和充足睡眠。若出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診。術后3個月、6個月、12個月定期復查；以后視情況而定。

[1] 郭大芬,周家梅,張永春,等. 主動脈夾層患者圍手術期血壓控制的護理體會[J].護士進修雜志,2011,26(22):2112-2113.

[2] 江濤,韓童利,曹小蘭. 主動脈夾層腔內隔絕術患者圍手術期護理[J].護士進修雜志,2012,27(6)：523-524.

[3] 陳雪玲. 護理干預對尿毒癥血液透析患者心理的影響[J].護士進修雜志,2012,27(9):837-839.

[4] 朱戈麗,汪賢聰,彭梅,等.維持性血液透析患者合并主動脈夾層動脈瘤1例[J].中國血液凈化,2010,9(12):688.

[5] 張曙東,王天策,孫衛紅,等. 104例胸主動脈瘤手術的體外循環轉流經驗[J].中國體外循環雜志,2012,10(1):36-40,61.

[6] 郭翠玲,張春燕,夏國珍.飲食指導對改善維持性血液透析患者營養不良的效果評價[J].護士進修雜志,2010,25(23):2188-2190.

趙園媛(1972-)，女，天津，主管護師，從事心內科危重癥的護理及研究

R473.5,R654

B

1002-6975(2015)01-0092-02