淺談企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過程中面臨的問題和對(duì)策

河北港口集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 黃平

由于眾多因素影響，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施中仍存在諸多問題，特別是國(guó)有大中型企業(yè)由于其自身情況比較特殊，在實(shí)施企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中，遇到的問題最多，也最復(fù)雜。本文以國(guó)有大中型企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)為研究對(duì)象，根據(jù)政府和企業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求及其發(fā)展現(xiàn)狀，分析補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問題，并提出了解決方案和實(shí)施辦法。

一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展動(dòng)因

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的必然結(jié)果，而政府和企業(yè)的需求則推動(dòng)了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和完善。

對(duì)政府和企業(yè)而言，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立、發(fā)展和完善有很重要的意義。

首先，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低水平”的層次上，只能滿足職工基本的醫(yī)療需求，所以職工一旦生病，則醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，這容易導(dǎo)致職工產(chǎn)生對(duì)社會(huì)的不滿情緒，不利于社會(huì)的穩(wěn)定。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立和發(fā)展，有效緩解了這種狀況，既在一定程度上解決了職工看病問題，又維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定。

其次，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立在一定程度上不僅滿足了職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的差異化需求，解決了職工醫(yī)療費(fèi)用支付能力的差異化問題，同時(shí)也滿足了企業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異化需求，如效益好的企業(yè)，為了強(qiáng)化人力資源管理，可將醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)激勵(lì)職工的措施。

同時(shí)，完善包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保障制度，對(duì)于促進(jìn)現(xiàn)階段國(guó)有大中型企業(yè)的改革，推動(dòng)現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都有積極的作用。

二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中面臨的問題

(一)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出增長(zhǎng)過快

筆者所在企業(yè)是一個(gè)擁有在職職工1萬(wàn)8千余人，退休人員7千余人的大型國(guó)有企業(yè)。在實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，費(fèi)用支出呈現(xiàn)逐年快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，給企業(yè)帶來了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這在其它企業(yè)也普遍存在，而不是個(gè)別現(xiàn)象。支出增長(zhǎng)過快因素很多，有國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療體制方面的因素，有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的原因，有職工年齡結(jié)構(gòu)老化，退休人員多的原因，也有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身設(shè)計(jì)的原因。

(二)職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的問題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的患者自費(fèi)項(xiàng)目過多，比例偏高，導(dǎo)致職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重。

(三)企業(yè)醫(yī)院的生存和發(fā)展問題

企業(yè)辦醫(yī)院是在傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)體制下形成的現(xiàn)象，如何確保醫(yī)院職工隊(duì)伍的穩(wěn)定，如何保持和促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，也是在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)該充分考慮的問題。

三、解決上述問題的對(duì)策

有效解決企業(yè)、職工、企業(yè)醫(yī)院在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中所面臨的問題，筆者認(rèn)為應(yīng)采用如下方法：在籌資上，職工適當(dāng)繳費(fèi)；在賬戶管理上，實(shí)行賬戶積累制；在保險(xiǎn)范圍上，合理擴(kuò)大；在自付比例上，職工合理負(fù)擔(dān)；在費(fèi)用控制上，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以“總額預(yù)算控制”的辦法落實(shí)給企業(yè)醫(yī)院，采用醫(yī)院實(shí)行定額包干、節(jié)余留用，超支部分由醫(yī)院、企業(yè)按一定比例共同負(fù)擔(dān)的策略。

四、對(duì)策的可行性分析

(一)從賬戶的管理方面來看，可以有效防范籌資風(fēng)險(xiǎn)

將賬戶改為積累制可以有效解決在現(xiàn)收現(xiàn)支的賬戶管理機(jī)制下，企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益不佳或資金緊張等原因，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集遭遇困難的問題。

(二)可以有效地遏制企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)的快速增長(zhǎng)

在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)院和患者的利益完全一致，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)，由于醫(yī)患雙方合謀而產(chǎn)生，同時(shí)也導(dǎo)致了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)。為了控制這種道德風(fēng)險(xiǎn)，以總額控制的辦法落實(shí)給企業(yè)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院實(shí)行定額包干、節(jié)余留用，超支部分由醫(yī)院、企業(yè)按一定比例共同負(fù)擔(dān)的對(duì)策對(duì)于控制補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支出有很大的作用。

(三)有利于企業(yè)醫(yī)院的發(fā)展和穩(wěn)定

為了培養(yǎng)造就醫(yī)院獨(dú)立參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的能力，促進(jìn)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制，繼續(xù)為企業(yè)職工提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院原有的服務(wù)職能和服務(wù)對(duì)象（即企業(yè)職工）盡可能不流失或少流失，穩(wěn)定醫(yī)院的收入能起到有效的作用，并以此為依托，面向社會(huì)，開拓市場(chǎng)，創(chuàng)造最佳的效益，

(四)有利于減輕職工的負(fù)擔(dān)，保障職工合法權(quán)益

擴(kuò)大保險(xiǎn)范圍，將門診以及住院均納入企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，并根據(jù)職工的年均可支配收入，合理的控制職工的醫(yī)療費(fèi)支出，這種措施對(duì)于減少職工的醫(yī)療費(fèi)支出有很好的效果。

對(duì)減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出有一定的促進(jìn)作用，“總額預(yù)算包干”的對(duì)策能有效地防范供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)有很好的促進(jìn)作用。

五、方案設(shè)計(jì)遵循的原則和注意的事項(xiàng)

根據(jù)此對(duì)策制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)遵循的原則和注意的事項(xiàng)如下：

(一)確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合法性

企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要遵循國(guó)家和地方政府的有關(guān)規(guī)定，制定和修改有關(guān)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)也要咨詢、請(qǐng)示并報(bào)備地方政府醫(yī)保主管單位。

(二)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，要有明確的目的性和針對(duì)性

在根據(jù)本對(duì)策制定補(bǔ)充醫(yī)保制度時(shí)，一定要明確建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的，即利用有限的資金，要解決哪些最主要的問題，哪些問題要優(yōu)先解決。

(三)要處理好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系

首先，在制度上，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)要做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作。這些銜接工作包括兩種保險(xiǎn)支付范圍的一致，定點(diǎn)醫(yī)院的管理和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理的一致性。這種制度安排不僅能簡(jiǎn)化方案的設(shè)計(jì)，還能有效地防范制度不合理所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

(四)合理解決醫(yī)患糾紛，保障參保職工權(quán)益

醫(yī)患糾紛向來是一個(gè)棘手的問題，所以在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)盡量避免制度缺陷導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛，對(duì)于不可避免的醫(yī)患糾紛，做出預(yù)想的同時(shí)，要制定相應(yīng)的解決方案。

(五)建立和完善補(bǔ)充醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高管理效率

首先要積極爭(zhēng)取地方醫(yī)保部門的支持，提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源的共享。為了減少企業(yè)醫(yī)保的管理成本，簡(jiǎn)化職工辦理企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助的手續(xù)，加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。

[1]周綠林,李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué),出版社：科學(xué)出版社