1例恒徑動脈破裂出血致休克患者的圍手術期急救護理

鄭 潔

(江蘇省無錫市第三人民醫院，江蘇無錫214041)

胃黏膜下恒徑動脈出血，是源于胃黏膜下血管先天性發育異常破裂引起的突發性大出血［1］，約占上消化道出血的0.3% ～6.7%［2］。正常情況下胃腸壁的供血動脈由漿膜層進入后逐步分支變細，最后在黏膜下層形成毛細血管網，但黏膜下恒徑動脈出血病人的供血動脈進入黏膜層、肌層厚仍保持恒定直徑，故稱為恒徑動脈。我科于2013年7月收治一例恒徑動脈破裂出血致休克患者，經緊急搶救和外科手術治療，取得滿意效果，現將有關護理報告如下。

1 病例介紹

患者，女，24歲，2013年7月14日00:41因“突發嘔血4小時”于我院急診，在急診室再次嘔血約500 mL鮮紅色血液，當時血壓為85/53 mmHg，立即給予輸血和抑酸等搶救治療，并予去甲腎上腺素維持血壓，擬診為“①失血性休克;②嘔血待查;③消化道出血”收入我科。追問病史，患者2月前曾因黑便伴暈厥，在外院以“消化道出血”入院治療，當時胃鏡顯示慢性淺表性胃炎，平時服用抑酸藥治療，近兩月未再有黑便及暈厥發生。入院后予心電監護，輸血和血漿支持，平衡液及羥乙基淀粉擴容，去甲腎上腺素維持血壓，生長抑素等止血，轉化糖、復合維生素等臟器支持治療，期間患者抽搐一次，予以葡萄糖酸鈣應用。查血常規示:紅細胞3.26×1012/L，血紅蛋白90 g/L，血小板172×109/L。05:00患者神志轉為嗜睡，急予留置胃管，胃腸減壓出約1000 mL血性液體，查血常規示:紅細胞壓積5.90，血紅蛋白18 g/L，血小板48×109/L。05:30患者轉為淺昏迷，立即予以氣管插管，垂體后葉素、輸血、血漿等止血擴容治療，請消化科主任會診后，急診行剖腹探查術，術中見胃高度擴張，胃腸管蒼白，切開胃腔，吸除胃底部大量凝血塊后探查發現胃小彎垂直部見一動脈性活動性出血，予以八字縫扎止血后胃鏡檢查，術中診斷為胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，術中與家屬溝通后為搶救患者生命再次行恒徑動脈結扎，加行胃小彎血管離斷術，術畢予以脾窩引流管引出，術后繼續于我科治療，予氣管插管呼吸機輔助呼吸、心電監護、輸血、止血，比阿培南、奧硝唑抗感染、埃索美拉唑、生長抑素抑酸、擴容、鎮痛鎮靜等治療，密切觀察凝血功能及體內酸堿平衡狀況，患者于7月16日拔出氣管插管，7月17日轉入胃腸外科繼續治療，2013年7月27日患者痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 建立靜脈通路:患者取休克臥位，頭偏向一側，迅速予建立兩路深靜脈通路，及時補充血容量，遵醫囑予快速輸入平衡液、血漿代用品以及全血、血漿及止血藥物，保證輸液的通暢，同時做好CVP的監測。

2.1.2 嚴密監測:快速做出病情評估嚴密監測患者的呼吸、血壓、脈搏及氧飽和度變化，觀察全身皮膚情況和患者的反應能力，及時給予留置胃管及導尿管。當患者出現頭暈、心悸、眼花時，提示已有早期休克的可能。

2.1.3 心理護理:要加強護患溝通及交流，及時給予患者及家屬心理疏導，從容的態度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、熟練的操作可給予患者安全感，減輕其心理壓力，積極配合治療。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理:予平臥位，接心電監護和呼吸機，床邊備好吸引器，向麻醉師了解麻醉及手術方式，過程是否順利、生命體征是否平穩、術后要特別注意的事項等。

2.2.2 病情觀察:嚴密監測患者的體溫、心率、呼吸、血壓、心電圖、神志、氧飽和度指標，密切觀察尿量，準確記錄24小時出入量，并根據病情及CVP指標靈活調節補液速度，使液體在規定時間內勻速輸入。

2.2.3 機械通氣的護理:觀察人機的協調性，病人胸廓起伏是否與呼吸機同步，配合醫生監測血氣分析的情況，及時調整呼吸機的參數。

2.2.4 鎮痛鎮靜藥物的護理:由于患者術后仍然使用呼吸肌輔助呼吸，插管及手術后帶來的疼痛不適往往造成患者躁動不安，加速機體的氧代謝消耗，導致疾病恢復時間延長，持續給予鎮靜、鎮痛治療。

2.2.5 引流管的護理:術后患者有留置胃管、脾窩引流管、氣管插管、尿管等，管道較多，應妥善進行固定，并做好明顯的標識，翻身時尤應注意防止牽拉脫落，扭曲受壓及折疊堵塞，保持其通暢;1～2 h擠壓引流管1次，密切觀察引流液的性質、顏色及量，并準確記錄。

2.2.6 并發癥的護理:恒徑動脈破裂出血后，由于機體出現一系列保護性反應，再加上大出血導致血容量不足使破裂動脈塌陷，術中難以發現而切除遺漏及縫扎不全，一經輸血后血壓上升，又可再度出現大出血［4］，所以術后必須繼續密切觀察有無再出血情況發生。

3 結論

該患者是一例少見的典型病例，年紀輕，發病急，病情兇險，故須盡早建立深靜脈通路快速補充血容量，并需要密切觀察病情進行對癥處理，在最短的時間內做好術前準備，為手術成功贏得寶貴時間。術后細致的護理及并發癥的觀察也為患者的早日康復提供了堅實的基礎，取得了良好的療效。

［1］ 呂建蓉，林檠天.Dieulafoy病內鏡診斷和治療價值［J］. 中華消化雜志，2001，21(2):126-127.

［2］ Contardo C.Upper gastrointestinal bleeding erlated to dieulafoy lesion［J］.Rev Gastroenterol Peru，2000，20(4):422-429.