1例重度有機磷農藥中毒并發中間綜合征的救治體會

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1例重度有機磷農藥中毒并發中間綜合征的救治體會

曹朝陽，何艷，雷晚紅

(咸寧市第一人民醫院重癥科，湖北 咸寧 437100)

關鍵詞：有機磷中毒；中間綜合征

1病例介紹

患者，男,41歲,2015年6月21日晚18時因輕生,自服敵敵畏約250ml,1h后被家人發現全身大汗淋漓，口吐泡沫，急送至我院急診科，經洗胃及使用阿托品初步對癥治療后轉入重癥科。入院時患者神志清楚，皮膚無汗,雙側瞳孔等大等圓約2.5mm,對光反射存在,口唇無發紺，雙肺呼吸音粗糙可聞及少許濕性啰音,心率105bpm,心律齊無雜音。入院后急查膽堿酯酶極低為23U/L(正常值4300~11100)，常規給予復能劑解磷定和抗膽堿藥阿托品間斷靜注,輔以20%甘露醇胃管多次注入導瀉及支持對癥治療，因我院無條件未行血液灌流治療。患者入院治療第2d病情即趨穩定，但多次復查膽堿酯酶數值均在0~70U/L，為防止有機磷中毒反跳現象發生,一直間斷靜脈使用復能劑解磷定和靜脈泵入維持量的阿托品。入院第8d上午8時左右患者神志轉差，出現意識模糊，訴頭頸部與四肢無力，胸前憋悶，呼吸費力，心電監護示：HR 119bpm，R 26bpm，BP 98/56mmHg，SPO268%，體檢見頭面部、腋下皮膚濕潤，雙肺呼吸音減弱，雙下肺聞及少許細濕啰音，心音低鈍無雜音，腹平軟，四肢肌力Ⅱ級，無病理性神經反射。考慮患者出現有機磷中毒中間綜合征立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸,經急救處置后患者生命體征穩定，復查乙酰膽堿酶值為54U/L，SPO299%，血氣分析示輕度代謝性酸中毒未予處理,肝腎功能尚在正常值范圍內。因患者血膽堿酯酶一直不升，輸注新鮮紅細胞,繼續使用復能劑加阿托品靜脈泵入維持量。繼續治療6d后患者病情穩定達到拔管條件成功撤機。撤機后第3d晨2時患者再發意識不清，呼吸動作淺，雙肺呼吸音弱，有少許濕性啰音，SPO2下降至50%左右，再次氣管插管使用呼吸機輔助呼吸，繼續綜合治療8d后脫離呼吸機，此后未再出現呼吸肌麻痹，呼吸衰竭。患者在我科共治療31d后神志清楚，生命體征穩定，但膽堿酯酶仍低為195U/L，轉至普通病房再繼續治療21d后出院，出院時膽堿酯酶升高至2210U/L左右，僅為正常值一半左右。

2討論

重度有機磷中毒中間綜合征發生在患者意識轉清,膽堿能危象消失、阿托品維持或減量過程中,在中毒24~96h內突然出現胸悶憋氣、以第Ⅸ、Ⅹ對顱神經為主支配的肌力減弱(聲音嘶啞、吞咽困難,抬頭費力,并可有睜眼困難),繼而出現呼吸肌減弱或麻痹,表現為呼吸困難、紫紺、呼吸活動度減弱、雙肺呼吸音低、四肢先后呈現不同程度的肌力減弱,很快出現呼吸肌麻痹、呼吸衰竭及意識障礙，從而危及生命。首先，應盡可能早的識別、診斷中間綜合征，對于重度呼吸肌麻痹、呼吸衰竭的病人早插管早上機進行機械通氣,對患者的預后生存率有積極的決定性作用。其次，本例患者因對生活極度悲觀失望自服一瓶250ml敵敵畏，雖在1h左右時間內洗胃，但亦有相當多的敵敵畏原液進入腸道中，治療過程中曾使用甘露醇多次導瀉因腸蠕動太差而效果不佳，后采用不保留灌腸僅有少量帶濃重農藥氣味糞便排出。患者血膽堿酯酶一直不升，反復發生呼吸肌麻痹、呼吸衰竭可能與毒物未清除干凈有關。可見充分洗胃、導瀉、灌腸、活性炭藥物的使用，盡快盡可能地清除體內沒有吸收的毒物對預后能起到相當積極的作用，這也是本次治療過程中欠妥之處。再次，有機磷農藥可能對中毒酶的自動重活化有明顯的抑制作用,提示在中間綜合征患者血循環中存在有機磷的情況下肟類化合物或阿托品可能很難發揮治療作用，血液灌流通過清除體內的有機磷而使病情緩解,這是目前藥物治療達不到的,具有重要的臨床意義，本例患者因條件所限未能使用也是不足之處。最后，在綜合治療過程中輸注紅細胞理論上可以提高膽堿酯酶含量，該患者使用后效果不明顯，是否與使用紅細胞的量不足或非新鮮紅細胞有關。本例患者血清膽堿酯酶長時間不升的確切機制，有待進一步探討。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-09-18)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0544

中圖分類號：R595.4

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)06-0544-02