彝族貧困地區傳染病流行現狀對鄉村衛生人才培養的啟示

周藝彪，宋秀霞，姜慶五

（復旦大學公共衛生學院/教育部公共衛生安全重點實驗室/復旦大學熱帶病研究中心，上海 200032）

傳染病一直伴隨著人類的發展，嚴重危害人類健康，妨礙社會經濟發展。雖然隨著社會進步和醫學發展，一些傳染病在城市或經濟較為發達的地區得到了有效控制，死因順位后移，但在我國西部少數民族貧困地區，傳染病仍然嚴重威脅著當地居民的健康[1，2]。我國西部少數民族地區明顯存在衛生人力資源不足、工作人員整體素質不高、村衛生室開展的服務項目有限以及衛生人力不穩定等問題[3]，使得一些已被控制的傳染病如結核病、性病等死灰復燃，發病人數不斷增加，另外一些新發傳染病如艾滋病等又不斷被發現，處于難以遏制狀態。2010年中華紅絲帶基金在我國最大的彝族聚居區——涼山彝族自治州啟動“紅絲帶村級衛生室”和村醫生培訓項目，旨在為貧困地區建設村級衛生室，改善基層醫療衛生水平。本文從彝族貧困地區傳染病流行現狀、衛生服務供需等入手，探討在彝族地區如何有效開展基層衛生人員培訓與培養，提高其防治病能力。

1 傳染病流行現狀

涼山彝族自治州位于四川省西南部，與云南、貴州等地接壤，是我國最大的彝族聚居區，轄17個縣市，總人口473.04萬人，其中彝族人口占49.13%。當地農村衛生環境較差，許多彝族家庭沒有廁所，也沒有使用廁所的習慣，加之毒品在當地盛行，使得結核病、艾滋病、肝炎、性病等傳染病流行，嚴重威脅著人們的身體健康。涼山州2011年1—11月網絡報告乙、丙類傳染病29種，發病約2.6萬例，死亡264例，報告發病率、死亡率分別為613.92/10萬和6.25/10萬，與2010年同期相比分別上升7.08%和10.92%，明顯高于全國平均水平。發病數居前5位的是肺結核、乙肝、其他感染性腹瀉病、痢疾、艾滋病，占法定傳染病總數的75.83%[4]。2010年，全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，涼山州15歲以上人群活動性肺結核患病率為1 559.6/10萬，遠遠高于全國459/10萬的平均水平[5]。涼山州自1995年首次發現HIV感染者以來，報告感染者數量呈快速遞增趨勢，到2011年底，全州累計報告HIV感染者已超過2.4萬例，成為我國4個艾滋病重災區之一[4]。早期感染者多為共用針具吸毒感染，以低文化農村彝族青壯年男性為主。由于當地居民對艾滋病的危害認識不足，即使檢測出來HIV陽性并被告知，仍然毫無保護措施地進行性生活、懷孕生子[6]，經性傳播感染艾滋病比例由2008年的5.6%上升至2010年的24.3%[7]。目前涼山州一些地方艾滋病傳播模式已發展到吸毒傳播、性傳播和母嬰傳播共存狀態[8]，部分鄉鎮人群HIV感染率高達7.9%[9]。此外，涼山州嬰兒死亡率也較高，達11.53‰，5歲以下兒童死亡率為18.52‰，孕產婦死亡率為77.66/10萬，明顯高于全國平均水平[4]。艾滋病等傳染病在當地流行嚴重影響社會經濟發展，也使原本短缺的公共衛生資源更為緊張，影響社會的長治久安，危及民族生存。

2 基層衛生資源狀況

涼山州地處云貴高原高寒山區，地廣人稀，交通不便，氣候惡劣。在新中國解放和轉型時期，涼山州直接從奴隸社會進入社會主義社會，原有的社會體系并未完全改變，而新的社會體系仍不完善。加之生產結構單一，涼山州大部分農村地區仍處于“老、少、邊、窮”狀態。到2011年，涼山州有鄉鎮衛生院629個，每個鄉鎮衛生院平均只有2.6人，每千人口鄉鎮醫生只有0.93人，低于全國平均值1.3人。很多鄉鎮衛生院不能開展X光、B超檢查。有一半以上中心衛生院不能開展住院分娩服務。全州有行政村3 745個，其中33.89%的行政村（1 269個）沒有村衛生室；已有的村衛生室中僅有1 429所取得了醫療機構執業許可證并能夠開展基本醫療衛生服務工作[4]。當地醫生十分缺乏，每千人口村衛生員只有0.07人，與全國平均值1.46人相距甚遠，特別在涼山州東部昭覺、布拖、金陽、美姑、雷波5縣，村醫生多半由村干部兼任，絕大多數缺乏基本醫學知識，很難提供基本醫療和公共衛生服務[4]。涼山州孕產婦住院分娩率為64.34%[4]，東部一些彝族聚集縣住院分娩率更低，我們2011年在兩個鄉調查發現住院分娩率不足17%，與全國平均值84%相差較大。

3 村醫生和村婦保員培訓

根據當地艾滋病等傳染病流行狀況以及居民衛生服務需求，我們對村醫生和村婦保員培訓模式進行探索實踐。在2012年、2013年共舉辦兩期培訓班，培訓了112名村醫生和90名村婦保員。培訓模式：（1）培訓內容包括傳染病防治知識與公共衛生管理、農村常見病和多發病的診治、婦幼保健知識3個模塊；（2）培訓由復旦大學公共衛生學院、涼山州衛生局和涼山州衛生學校共同組織實施，師資除來自復旦大學公共衛生學院和涼山州衛生學校外，還來自涼山州婦幼保健院及涼山州疾病預防控制中心；（3）培訓時間為兩周，采取分班管理（村醫班和村婦保員班）模式，每班配備一位班主任，早晚記錄考勤情況；（4）采用多媒體課件、自編培訓教材及教學模具等相結合集中培訓形式；（5）學員所有培訓費（交通費、食住費、師資費）都由中華紅絲帶基金提供，此外還提供每人每天50元的誤工費。

傳染病防治知識主要包括艾滋病、結核病、性病、霍亂、麻風、手足口病和肝炎等的防治知識。公共衛生管理主要包括傳染病報告和處理服務規范、預防接種服務規范、居民健康檔案管理服務規范等。農村常見病和多發病診治模塊主要包括急診急救技術、基本操作技能、中毒（食物和農藥）、中暑、小兒常見病（發熱、腹瀉和肺炎）、急性上呼吸道感染、慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病以及常見藥物應用等。婦幼保健知識模塊主要包括孕產婦管理與隨訪、兒童保健和計劃生育等。在14天的培訓過程中，無人中途退學，極少有人遲到、早退或曠課。受訓者在課堂上積極發言，共同探討交流日常業務處理經驗，共享知識和學習心得，明顯提升了個人業務知識和技能，全部學員經考核合格并獲得結業證書。

4 村醫生和村婦保員電話回訪調查

第二期村醫生、村婦保員培訓班學員在2013年7月畢業，時隔半年后，我們對其進行電話訪問，以了解在崗情況及對培訓班的看法。結果顯示，參加培訓的100名村醫生、村婦保員中，有86名在崗，在崗率86.00%，8人聯系不到，6人不在崗（2人上學、2人外出打工或經商、1人死亡、1人當地沒有安排上崗）。86名在崗村醫生和村婦保員都認為培訓對自己專業知識和技能水平的提高有很大幫助，不僅了解了艾滋病等傳染病知識和危害，還學會了農村常見病、多發病的診治以及兒童計劃免疫。絕大多數人希望以后再有這樣的培訓機會，使自己的醫學知識更加扎實和牢固，做好傳染病防治健康教育宣傳，為村民健康提供更優質的服務，做村民健康的守護神。

5 討論

我國大多數人口在農村，農村一直是我國衛生工作的重點。鄉村醫生是農村醫療衛生服務的主力軍，在我國農村三級衛生服務網絡中處于獨一無二的地位。雖然隨著經濟和醫療衛生技術的發展，我國醫療衛生工作取得了長足進步，但由于受到種種因素制約，我國農村基層衛生發展狀況遠遠落后于城市，特別是西部農村少數民族地區，衛生人力總量不足、學歷偏低、隊伍不穩定，甚至存在許多無任何醫學學歷的村醫生[3，10]。例如，在第二期培訓班中，來自昭覺和美姑縣的13名村醫生全部無醫學學歷，均為初中或小學學歷。而這些地區是艾滋病等傳染病高發區，當地村民文化程度較低，許多人是文盲，不懂漢語也不識彝文，普通的健康教育宣傳方式（如宣傳標語、宣傳小冊、宣傳畫、電視等）在當地起不到應有的作用，加之自然條件差且貧困，基本上沒有醫學院校畢業生愿意去當地工作，使得這些地區艾滋病等傳染病防治舉步維艱。對村醫生進行傳染病防治知識、傳染病報告和處理服務規范、預防接種服務規范以及健康教育宣傳等培訓，不僅使其認識到艾滋病等傳染病的危害，而且教會他們如何利用自身優勢，在日常生產生活或提供醫療衛生服務過程中向村民宣傳傳染病的危害和預防知識，盡可能幫助村民改變不良衛生習慣和危險行為。更為重要的是，這些受培訓的村醫生能動員與促進可疑傳染病人進行早期檢測，起到早發現、早報告和早治療的作用，防止傳染病進一步擴散與蔓延。

由于彝族特殊的風俗習慣，異性之間忌談生殖、性相關問題，加之涼山州許多彝族孕產婦習慣在家分娩且大部分村醫生為男性，村婦保員在彝族聚集地區起著不可替代的作用。對村婦保員進行傳染病（特別是性病）防治知識、孕產婦管理與隨訪、兒童保健、計劃生育以及健康教育宣傳等的培訓，一方面可以提高其婦幼衛生服務能力，另一方面可以發揮其自身優勢，在日常生產生活中或提供婦幼衛生保健服務的同時，向彝族婦女宣傳傳染病（特別是艾滋病、梅毒等性病）的危害和預防知識，宣傳住院分娩的好處以及有關孕產婦救助或補助的政策等，動員與促進孕產婦進行產前檢查和住院分娩，防止一些傳染病經母嬰傳播。

2004年衛生部發布的《鄉村醫生在崗培訓基本要求》規定，鄉村醫生每兩年參加集中培訓時間不得少于100學時。國務院2011年頒布《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發[2011]31號）指出：縣級衛生行政部門對在崗的鄉村醫生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。許多研究顯示目前鄉村醫生繼續教育培訓量不足[10～12]。楊佳等[11]2011年對我國6省市鄉村醫生繼續醫學教育現狀和需求進行了調查，結果顯示，被調查的鄉村醫生2010年繼續教育累計時間少于50個學時的占60.4%；屈偉等[12]對西部3省基層衛生人員培訓現狀進行調查分析，發現2010年被調查的255名基層衛生人員中有52.9%（135名）沒有參加過任何培訓。這些調查結果說明目前鄉村醫生繼續教育培訓與文件規定要求還有較大差距，在我國西部民族地區表現尤為突出[10～12]。此外，當前鄉村醫生繼續教育培訓還存在培訓形式單一、培訓時間短、培訓教育與需求脫節以及培訓經費不足等問題，并且培訓一般都是鄉鎮衛生院利用鄉村醫生例會時間進行，使得鄉村醫生參與積極性不高、培訓效果不甚理想[10～12]。根據當地疾病防治需要和村級衛生人員需求，我們編寫了通俗易懂的講義教材，探索并建立一種適合當地村級衛生工作者的培訓模式。除了對村醫生進行農村常見病和多發病診治培訓外，還有針對性地培訓其當地流行的傳染病防治知識和預防接種等公共衛生服務技能；對村婦保員除培訓婦幼保健知識外，也重點培訓傳染病防治知識。此外，對村醫生和村婦保員都進行了健康教育宣傳技能培訓。通過對學員上課考勤情況觀察、交流座談以及結業半年后電話回訪，了解到學員普遍對培訓內容感興趣，認為許多培訓知識正是他們日常工作中經常使用的，培訓對提高其專業知識和工作能力有較大幫助，希望以后再有這樣的培訓機會。中華紅絲帶基金不僅為學員提供了所有培訓費（交通費、食住費、師資費），還發放了一定誤工補助，這是培訓班取得較好培訓效果和村衛生工作者積極參加的另外一個原因。這些說明我們所建立的村級衛生工作者培訓模式是適合當地情況且行之有效的。

基于彝族農村貧困地區傳染病流行特征、特殊的文化習俗和衛生人力資源嚴重不足現狀，長期的培訓策略是定向招生、定向培養、定向就業，為彝族地區培養“留得住”的村級衛生人員，即從當地招懂彝語和漢語、愿意在本地從事衛生服務工作的有志青年到醫學院校接受系統醫學知識教育，畢業后為他們提供必要的工作場所和待遇，激勵其安心在當地從事醫療衛生服務工作；短期的培訓策略是多方籌集資金設立民族地區村級衛生人員培訓項目，有計劃、分期、分批對現有村級衛生人員或愿意從事衛生服務的高中或初中畢業生進行全免費輪訓，并給予適當的誤工補貼，提高其參與在崗培訓的積極性。在培訓內容上除適當的基本醫學理論知識和農村常見病、多發病診治外，還應重點加強傳染病防治知識、計劃免疫、婦幼保健和健康教育等方面的培訓。對培訓考核合格者，承認其村級衛生人員身份，準許其在村里執業服務；對沒有醫學學歷的村級衛生人員，政府要給予一定優待，鼓勵其參與學歷認證考試，對有機會深造的村級衛生工作者提供一定經濟支持，充實并穩定衛生人才隊伍。對從事公共衛生服務（如突發公共衛生事件和傳染病疫情的報告、傳染病的健康教育宣傳等）的村級衛生人員，政府要給予一定經濟補貼，并保證補貼經費按時全額發放，提高其參與公共衛生服務的積極性。