完善公立醫院成本管理的對策探討

廣州醫科大學附屬第三醫院 何向青

在2009年，國家在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確規定了醫療改革的指導思想、改革內容以及改革需要達到的目標[1]。五年多的改革實踐充分顯示，改革方向正確、路徑清晰、措施有力，看病難、看病貴問題有所緩解。但是在改革的過程中，衛生費用快速增長對優化資源配置、擴大醫療服務供給、轉變服務模式、合理控制病人費用和提升醫院管理能力等都提出了新的要求[2]，從2013年起積極推進公立醫院改革更是醫藥衛生體制改革的主要任務之一。

一、國內外醫院成本控制概況

(一)國外醫院成本控制實踐概況

至現在為止，西方國家的科學工作者研究開發出多個質量成本控制的方法，例如戰略成本管理、ISO9000質量標準、流程重組、隨機前沿面分析、作業成本法、平衡計分卡等。加上近二十年來計算機系統的快速發展，使醫院在優化工作流程、及時提供準確的成本信息等提升管理水平方面起到重要的作用。

(二)國內醫院成本控制發展回顧

就目前來說，我國公立醫院的醫療服務補償主要都是在醫療項目施行之后進行，為了加快醫療改革的進程，將醫療成本的增長控制在最低，并同時提高醫療服務質量，國家已在很多地方的醫院試行依據病種分組付費的結算方式，而在很多地方的醫院采用依據單病種結算進行的成本控制方式，效果較好。

二、醫院成本控制理論分析

(一)醫院成本內涵

成本，是一個經濟學指標，其綜合性很強，描述了一個單位生產經營活動中的人力、物力及財力耗費，即是所耗費資源的貨幣表現。醫院成本是指醫院提供醫療服務過程中所消耗的一系列勞動價值的貨幣表現。醫療成本一般包括人員經費、藥品費、衛生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金和其他費用。

(二)公立綜合醫院在成本控制上制約因素分析

1、同行業的競爭激烈

隨著國家加大對社會辦醫和非公立醫療機構提升服務能力的支持力度，民營醫院、外資醫院的加入必然會進一步加劇行業的競爭。

2、政府資金投入的不足

財政對醫院的資金投入占醫院全部成本的比例逐年減少，科研、教學、臨床技術支持方面的投入要加大，為了保證醫院的持續、健康地發展，醫療成本補償對市場的依賴壓力增加。

3、設備投入對成本控制的影響和制約

各種高尖技術、高端設備不斷出現，作為公立綜合醫院，主要解決臨床上的疑難雜癥，需要投入必備的高科技設備來支持各學科的均衡發展，新的醫療技術伴隨高新設備的研發而不斷推廣，同時也帶來醫療的高成本和高風險。

4、員工收入福利水平提高的壓力。

醫院要發展，人才是關鍵，如何吸引人才、留住人才，員工的薪酬福利這一最直接的激勵機制，是管理者不可忽視的因素，作為知識密集型的醫療行業，勞動強度大，醫療風險高，人員經費占全部成本的比例呈逐年增長趨勢。

三、完善公立醫院成本管理的思路與對策

(一)建立健全的組織體系，落實成本管理和控制責任

成本控制的效果不但影響醫院的經營結余，最終會影響到病人醫療費用，也是公立醫院改革目標能否實現的體現。通過建立單位負責人、財務部門、各職能科室組成的成本管理委員會、以各科室班組為成本責任中心，從上到下、再由下而上，上下結合，形成完整組織結構體系，層層負責。

(二)針對成本信息，建立成本管理信息系統

對于醫院中每個科室部門的成本核算工作來說，通過相應的核算系統做好這項工作，這個系統共有3個模塊，第一個模塊就是對科室直接成本的核算，第二個模塊是對行政后勤成本、醫療輔助成本、醫療技術成本進行分攤的核算，第三個模塊就是對前兩個模塊構成的總成本進行分析。

(三)建立健全成本管理控制機制

1、從成本計劃指標著手

醫院應該結合每年制定的計劃，以醫院、各科室為單位，依據近2-3年成本的歷史數據及每年的業務量變化分別編制成本計劃，成本計劃應包含兩部分：總量指標與相對數指標，行政、后勤部門一般對總成本進行控制，主要通過對成本總額預算管理進行控制,臨床業務科室和醫技科室一般對相對數指標進行控制，采用百元收入成本消耗指標，例如百元收入人力成本、職工人均提供的服務量等。

2、從主要成本項目方面著手

藥品和衛生材料在總成本中的比重最大，要控制藥品成本，而醫院的藥品按照規定通過集中采購招標平臺采購的，采購成本降低的空間不大。而藥品收入實行零差價加成，從另一個角度思考，藥品的資金占用與其耗用量是同比增長的，所以藥品成本的控制要從使用量和儲存管理著手：醫務管理部門定期開展處方點評工作，控制不合理用藥的情況，從而達到控制藥品成本和病人費用過快增長的目的；合理制定藥品的儲存量，預測最佳采購量，降低資金占用；加強藥品的效期管理，防止失效浪費。對醫用耗材成本的控制，在科室成本核算的基礎上，定期與成本計劃中的百元收入消耗衛生材料指標比較，差異超過10%的就要一一查明原因，及時將信息反饋，及時采取控制措施。

3、從成本發生的關鍵點著手

從關鍵點進行成本控制，往往能收到事半功倍的效果。例如：醫用耗材成本占總成本的比重較大，可收費的耗材是屬于可控成本，即可以人為控制其用量、價格，用量控制的關鍵是防止浪費，建立高值耗材的使用追溯制度，對于心血管介入材料、人工關節等高值耗材，使用科室設立臺賬專人登記，并與收費系統一一核對；價格控制的關鍵是加強采購管理，大批量的醫用耗材通過招標采購降低價格；對于專機專用的耗材和大型設備的維保費用，在設備采購前將其配套耗材及維保價格作為論證內容之一，掌握商務談判的主動權。總之，醫院的各成本性質不同，對其控制的關鍵點選擇也各不相同，只有從關鍵點著手，才能實實在在地控制成本。

4、從激勵機制方面著手

成本控制需要全員積極參與，應以“以病人為中心，激發員工動力”為思路，建立與成本相關的激勵機制，調動員工參與成本控制的主動性，要兼顧員工的正當利益不受損失，要認識到員工是醫院發展的原動力，任何工作脫離了員工的積極響應都是空談，使每個員工都能自覺地控制自己管轄范圍內發生的成本，把成本計劃指標的完成情況作為科室年度績效考核的指標。

5、從強化審計監督著手

推進大型基本建設工程項目的全過程審計監督，從工程立項、預算、驗收、結算各階段，實施事前、事中、事后審計監督，聘請專業的社會中介機構審核工程預、結算，防止多付、超付工程費用。

對于醫院管理者來說，要充分認識成本管理在醫院經濟管理中的重要作用，努力探索實施成本控制的有效途徑，通過建立成本管理信息系統，健全成本管控機制，提高醫院經濟效益，降低醫療服務成本，實現醫院持續、高效，低耗、優質地發展，醫院在做好成本管理控制的同時，還應樹立正確的效益觀念，處理好提高醫療質量、降低病人就醫費用、促進醫院健康發展的關系，提高醫院運營效率，積極控制醫藥費用不合理上漲，為患者提供價格適宜、質量優良的醫療服務，切實履行醫院的公益職能，尋求醫院效益、員工收入福利和患者療效之間在成本上的平衡。加強成本管理是公立醫院管理永恒的主題。

[1]《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號），2009年3月17日

[2]《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號），2012年3月14日

[3]馬瑞霞，曹克奇.國外醫療保險一體化立法對我國的啟示[J].中共山西省委黨校學報，2013，36(1)：72-73