談公立醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題與策略

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 張宏娟

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)愈來(lái)愈激烈，公立醫(yī)院要適應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)、更好地生存和發(fā)展，必須在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以最小的投入創(chuàng)造最大的效益。也只有實(shí)行全成本核算，才能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的目標(biāo)，才能保持醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，走可持續(xù)發(fā)展之路。新財(cái)務(wù)制度新增設(shè)了“成本管理”章節(jié)，明確了成本核算的原則、對(duì)象及成本歸集和分?jǐn)偟姆椒ǎ窃趯?shí)踐中，醫(yī)院成本核算缺乏一套完整、具體、科學(xué)的制度和方法，很多具體問(wèn)題沒(méi)有定性，給醫(yī)院成本核算帶來(lái)一定的難度，進(jìn)而影響醫(yī)院成本核算的效果。

一、目前公立醫(yī)院成本核算實(shí)施存在的問(wèn)題

(一)成本核算基礎(chǔ)薄弱

成本管理的目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本信息，多數(shù)醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱，首先成本核算工作的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，很多公立醫(yī)院的成本核算由經(jīng)管辦負(fù)責(zé)，一是不能實(shí)現(xiàn)成本核算與會(huì)計(jì)核算的統(tǒng)一，二是經(jīng)管辦沒(méi)有付款權(quán)限，間接費(fèi)用不能細(xì)化，造成管理費(fèi)用和醫(yī)輔成本分?jǐn)偛粶?zhǔn)確；其次多數(shù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)提供收入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性低，完整性不夠，無(wú)法全面反映資源的分布和使用情況。甚至存在手工核算電腦數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，而手工操作往往制約了成本核算工作的順利開(kāi)展。第三全成本核算缺乏重視，尤其是決策層不重視，基層不認(rèn)識(shí)。許多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)重發(fā)展、輕管理，重收入、輕成本，導(dǎo)致了醫(yī)療成本過(guò)渡消費(fèi)，嚴(yán)重違背了現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理行為。另外，醫(yī)院職工普遍認(rèn)為成本核算是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，與自己無(wú)關(guān)，造成全成本核算缺乏群眾基礎(chǔ)，不利于成本核算的全面開(kāi)展。

(二)員工多角色存在直接影響人力成本的歸集

由于醫(yī)院行業(yè)的特殊性，存在一人多角色的現(xiàn)象，根據(jù)公立醫(yī)院特色大致可以分為三種情況，一是行政領(lǐng)導(dǎo)兼職主任醫(yī)師，如兼行政與臨床于一身的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)以及醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)等既有行政管理人員角色，又有臨床醫(yī)生的角色，直接影響“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”與“管理費(fèi)用”人力成本的歸集；二是同一核算單位的醫(yī)師，存在門(mén)診與病房崗位流動(dòng)現(xiàn)象，確認(rèn)醫(yī)師在門(mén)診與病房具體工作時(shí)間是分配好門(mén)診人力成本與病房人力成本的關(guān)鍵，對(duì)醫(yī)院診次成本和住院床日成本產(chǎn)生根本性的影響。三是其他多部門(mén)、多角色流動(dòng)人員的情況。如住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)、多個(gè)臨床科室共用一個(gè)護(hù)理單元等。同樣要求厘清員工的多角色現(xiàn)象，科學(xué)地進(jìn)行人力成本的歸集與分?jǐn)偅駝t直接影響診次成本與床日成本的真實(shí)性。

(三)內(nèi)部服務(wù)定價(jià)缺乏科學(xué)的依據(jù)

醫(yī)院的內(nèi)部服務(wù)定價(jià)是醫(yī)院成本核算的重要組成部分，這項(xiàng)工作涉及面廣、項(xiàng)目多、又沒(méi)有現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)可以借鑒，是醫(yī)院面臨的具有挑戰(zhàn)性的工作。主要涉及醫(yī)療輔助部門(mén)的供應(yīng)室、洗衣房以及后勤保障部門(mén)對(duì)業(yè)務(wù)科室的動(dòng)力、維修費(fèi)用。對(duì)于醫(yī)院這個(gè)特殊的事業(yè)單位，每個(gè)醫(yī)療輔助單位均可作為成本責(zé)任中心，各責(zé)任中心向業(yè)務(wù)科室提供的勞務(wù)可進(jìn)行內(nèi)部結(jié)算，采用內(nèi)部定價(jià)的辦法確定服務(wù)成本，有利于業(yè)務(wù)科室明確接受特定勞務(wù)的成本情況，掌握科室的成本消耗狀況，明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任，從而積極、主動(dòng)地控制成本，減少資源浪費(fèi)。各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況確定一個(gè)雙方認(rèn)可，相對(duì)合理的價(jià)格作為成本扣除依據(jù)，國(guó)家缺乏科學(xué)的依據(jù)遵循，影響科室業(yè)務(wù)成本核算的效果。

(四)新財(cái)務(wù)制度沒(méi)有明確規(guī)定如何歸集收入

對(duì)于科室收入部分如何計(jì)算和處理，制度沒(méi)有明確，在工作實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)院采用分成模式，臨床科室的放射、化驗(yàn)等收入按一定比例以開(kāi)單勞務(wù)收入形式計(jì)入科室收入，藥品收入不計(jì)入科室收入中。由于分成有主觀因素的存在，臨床科室與醫(yī)技科室往往均不滿意，引起科室之間的不必要的矛盾，而且計(jì)算科室結(jié)余存在不實(shí)的結(jié)果。

二、公立醫(yī)院推行成本核算的策略

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全成本核算組織體系

為確保成本核算工作在全院的順利推行，應(yīng)建立從院長(zhǎng)到基層的三級(jí)成本核算組織體系。院級(jí)成立成本管理小組，是成本核算的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、其他副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)學(xué)裝備部、后勤保障部、信息中心等相關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)人。科級(jí)設(shè)置日常辦事機(jī)構(gòu)，由財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)，并指定專人管理。基層設(shè)立兼職成本核算員，每個(gè)核算單元聘任一位兼職成本核算員，定期培訓(xùn)，保證成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。

(二)規(guī)范成本核算制度，保證成本核算的結(jié)果真實(shí)

1、合理確定成本核算單元

為準(zhǔn)確計(jì)算科室成本，醫(yī)院必須結(jié)合自身實(shí)際，通過(guò)廣泛的調(diào)研與論證，合理細(xì)化核算單元，確保核算單元的實(shí)用性和可操作性。一般將核算單元分為成本中心和收益中心，收益中心是指提供醫(yī)療服務(wù)并有直接的明確的收入來(lái)源的部門(mén)，收益中心要依據(jù)醫(yī)院的學(xué)科設(shè)置和管理要求等原則劃分。成本中心是指醫(yī)院內(nèi)部不產(chǎn)生收入而只對(duì)成本費(fèi)用負(fù)責(zé)的部門(mén)，是用以累積所發(fā)生成本的最小單元，如醫(yī)院的行政部門(mén)，后勤保障部門(mén)，供應(yīng)室等醫(yī)療輔助部門(mén)，通常一個(gè)部門(mén)就是一個(gè)成本中心。醫(yī)院不僅僅劃小收益中心，還應(yīng)根據(jù)職能或特性將成本中心進(jìn)一步劃分為若干個(gè)成本中心，不受行政劃分的限制，如收費(fèi)處和住院處是財(cái)務(wù)處的二級(jí)科室，根據(jù)職能把收費(fèi)處和住院處劃為醫(yī)療輔助類科室，財(cái)務(wù)處作為行政后勤類科室處理。劃細(xì)核算單元，對(duì)于明確科室的責(zé)任，劃清各科室的成本責(zé)任歸屬，從而對(duì)各科室的成本和費(fèi)用加以清晰的界定有著重要的意義。

2、盡可能實(shí)行網(wǎng)上考勤

針對(duì)多崗位多角色的工作人員，醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)在臨床的工作時(shí)間，醫(yī)院規(guī)定確定的時(shí)間如每周半天門(mén)診，半天查房等，然后按時(shí)間比例分配行政和臨床的人力成本；同一醫(yī)師既涉及門(mén)診又涉及病房的也可根據(jù)門(mén)診、病房服務(wù)時(shí)間比進(jìn)一步分配門(mén)診人力成本與病房人力成本；針對(duì)臨床住院醫(yī)師的規(guī)范性培訓(xùn)工作，依據(jù)“誰(shuí)受益，誰(shuí)負(fù)擔(dān)”原則，由當(dāng)月服務(wù)的科室承擔(dān)相應(yīng)的人力成本。如果醫(yī)院完善的信息系統(tǒng)，還可以建立網(wǎng)上考勤系統(tǒng)，按工作時(shí)間、地點(diǎn)合理準(zhǔn)確地分?jǐn)側(cè)肆Τ杀尽?/p>

3、實(shí)行收入雙計(jì)制

所謂收入雙計(jì)制，就是指臨床服務(wù)類科室的收入與醫(yī)療技術(shù)類科室的收入均按100%計(jì)入科室。如臨床服務(wù)類科室的收入包括本科室開(kāi)單的收入(既有本科室執(zhí)行的收入如診查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)，也包括其他科室執(zhí)行的收入如檢驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)），醫(yī)療技術(shù)類科室的收入為該科室的執(zhí)行收入（科室執(zhí)行的所有臨床服務(wù)類科室科室的開(kāi)單合計(jì)）。這樣避免科室之間的不必要的爭(zhēng)議，同時(shí)，便于公立醫(yī)院成本核算結(jié)果的橫向?qū)Ρ取?/p>

4、建立一套經(jīng)濟(jì)管理信息平臺(tái)

成本核算是醫(yī)院一項(xiàng)復(fù)雜的工程，涉及醫(yī)院的方方面面，沒(méi)有信息化的數(shù)據(jù)管理，就不能實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管理。因此，建立一套經(jīng)濟(jì)管理信息平臺(tái)，將醫(yī)院的HIS系統(tǒng)與人力資源系統(tǒng)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)以及固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)整合到一個(gè)平臺(tái)上，做好接口，確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)地統(tǒng)計(jì)出來(lái)。

5、出納工作前置，準(zhǔn)確歸集間接費(fèi)用

為了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無(wú)誤以及保證醫(yī)院成本核算系統(tǒng)與會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)上，同時(shí)也可以簡(jiǎn)化勞動(dòng)量，減少重復(fù)操作的差錯(cuò)率，財(cái)務(wù)出納工作還應(yīng)前置，從報(bào)銷的第一環(huán)節(jié)分清各核算單元的各項(xiàng)支出成本，保證各項(xiàng)費(fèi)用合理、準(zhǔn)確地歸集到相應(yīng)的核算單元中去。

6、簡(jiǎn)便易行的內(nèi)部服務(wù)定價(jià)

醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格是醫(yī)院內(nèi)部各核算單位之間用價(jià)值形式進(jìn)行核算的重要依據(jù)，醫(yī)院必須制定出切合實(shí)際、合理、可行的內(nèi)部?jī)r(jià)格[4]。內(nèi)部定價(jià)一般有三種價(jià)格可以參考，醫(yī)院外購(gòu)的商品如衛(wèi)生材料、辦公用品、低值易耗品價(jià)格，有市場(chǎng)價(jià)格直接按市場(chǎng)價(jià)格確定；動(dòng)力能源類，如水費(fèi)、電費(fèi)，水、電本身有市場(chǎng)價(jià)格，但醫(yī)院同時(shí)配備變電室、蓄水池等場(chǎng)地，也會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用，可以采用以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的協(xié)商價(jià)格；對(duì)于內(nèi)部服務(wù)類的責(zé)任中心，采用全成本轉(zhuǎn)移價(jià)格，如洗衣房洗滌的品種較多，不同的洗衣品種，內(nèi)部結(jié)算價(jià)格不同，計(jì)算較復(fù)雜，為了簡(jiǎn)化核算過(guò)程，不同的品種可折合成洗衣標(biāo)準(zhǔn)件，以洗衣標(biāo)準(zhǔn)件為單位計(jì)算，這種辦法簡(jiǎn)單易行，科室也容易接受。

總之，面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理，控制成本費(fèi)用，促使醫(yī)院用較少的物資消耗和勞動(dòng)消耗，取得較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度為醫(yī)院全成本核算工作的建設(shè)提供了科學(xué)的依據(jù)和指導(dǎo)，醫(yī)院需要充分審視全成本核算的問(wèn)題，不斷而思考與創(chuàng)新，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，謀求醫(yī)院生存之路。

[1]姚燕娟,張京英.醫(yī)院聘任兼職核算員的體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009年第8期。

[2]程薇.醫(yī)院成本管理[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2012年版

[3]湯建鳳,王燕,周新燕.醫(yī)院成本核算中員工角色管理與人力資源成本分?jǐn)偰Ｊ教接慬J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011年第9期

[4]李信春,王曉鐘.醫(yī)院成本核算[M].人民軍醫(yī)出版社,2000年版