公立醫院績效分配激勵機制改革研究

廣西醫科大學第四附屬醫院 范慧明 李兵

面對醫療市場日益激烈的競爭，公立醫院管理者必須優化醫院內部管理機制，其中設計和完善一套符合醫院發展戰略的薪酬制度，優化醫院績效分配激勵機制，科學、務實、公正地進行績效分配，是提高員工積極性和醫院運作效率的重要內容。

日前，衛生計生委、財政部等五部委聯合發布《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，明確要求建立適應行業特點的薪酬制度，根據績效考核結果，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。為了提高工作效率，改善醫療服務質量，保證患者安全，提高管理水平，降低運營成本，筆者所在醫院借鑒國內外先進的醫院管理經驗，將績效考核作為醫院績效分配的依據，“以績效定薪酬，以薪酬促績效增長”,在完善醫院績效管理信息系統的基礎上，重新調整了醫院的績效管理框架，建立了以醫院預算為導向，以全成本核算為基礎，以服務為核心，以醫療質量安全為重點，以績效評價為手段的院科兩級分配綜合目標績效管理體系。

我院進行績效改革之前主要實施收入結余核算為基礎、以控制成本、追求病人滿意度為目標的綜合績效考核體系，但在實施過程中，由于缺乏戰略發展長遠規劃，使得業務收入與工作量的發展有些不平衡，部分崗位的工作附加價值被忽略，未能體現各部門人力資源使用狀況，導致員工缺乏公平感，難以有效激發員工積極性；績效考核時，評級指標多以收入為基數，容易誤導員工過度注重經濟指標，忽視業務技術水平和醫療服務質量的提高，不利于醫院醫、教、研的協調發展。缺乏科學性的績效管理體系，難以形成醫院持久的競爭優勢，阻礙了醫院的可持續發展，因此，我院開展了全面績效改革工作。

一、明確績效考核和分配的基本原則

(一)堅持效率優先，兼顧公平原則

績效考核和分配政策要發揮激勵作用，鼓勵多勞多得、優績優酬，績效分配時對核心崗位、業務骨干、優秀員工進行傾斜，合理拉開薪酬差距，充分調動醫務人員積極性。同時，注重分配過程的公平性，合理控制收入差距，扶持那些非創收但勞動強度大的科室，提高員工績效評價的公平感知，營造良好工作氛圍。

(二)以醫院預算為導向，以服務為核心，建立綜合目標績效考核體系

通過醫院預算將績效分配與醫院建設發展有效連接，以預算作為績效考評參照物，追蹤和分析醫院預算執行差異原因作為獎罰依據，同時合理控制績效獎金總量，協調分配與積累的關系。進行績效體系改革，需要將績效管理與醫院發展戰略相匹配，我院堅持“以救死扶傷為神圣天職；以人為本，追求滿意度與忠誠度；進一步增強綜合實力，打造專科特色品牌，注重品質與服務，不斷提高效率，降低成本，服務社群”的辦院宗旨，要求醫院進行績效考核時重視病人滿意度、醫療服務質量、科研和學科建設、成本控制等關鍵評價指標，根據績效考核結果進行績效分配。以服務量為依據進行績效核算，匯總門診人次，急診人次，平均住院日、病床使用效率、手術人次、教研時數等崗位服務量，選擇適當的權重予以換算作為核算基本單位，改變以創收為目標的考核標準，杜絕醫療衛生人員將個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤，不允許醫生開單提成，降低醫療費用，既符合“九不準”政策規定，又能有效地調動醫務人員的工作積極性，提高工作效率。

(三)實行院科兩級考核

醫院獎勵性績效實行院科二級核算制度，經濟管理辦公室根據各科室成本核算結果和收入情況、服務量等指標對醫院總績效進行分攤，各科室從經濟管理辦公室獲得本科室的績效獎金總額后，按照績效考核結果以及崗位價值進行二次分配，較合理地體現了醫務人員的服務價值，將醫務人員的工作負擔轉變成了醫務人員的工作激勵，可以有效地消除醫務人員的職業倦怠情緒。另外，實行院科兩級分配，有利于增強科室的自主性，有助于醫務人員增強成本控制意識，降低成本，減輕患者負擔，提高綜合效益。

二、優化崗位設置，科學評估崗位價值

堅持“按需設崗，按崗聘用”的基本原則，我院開展“定崗定編”和“崗位分析與崗位評價”工作，梳理醫院組織機構體系和崗位設置情況，將醫院劃分為醫藥護技一線部門和行政后勤二線部門，對醫藥護技一線部門再分為醫師、護師、醫技三大類，根據病床數、門診量、科教研、儀器設備的數量等確定崗位。對行政后勤二線部門依據職能和業務流程進行重組和優化，整合機構，建立科學合理的臨床醫技科室和管理組織架構。同時在各科室內部展開崗位情況分析，編制崗位說明書，明確各崗位責任，加強考勤；綜合考慮業務流程、各崗位的工作量、崗位性質等因素進行工作崗位優化調整，例如，對一些就診量大和工作事務較多科室設立副護士長職務，提高科室工作效率；對一些人員管理較松散的科室，重點監督整改，減少冗員，維護內部公平，降低人力成本。

在崗位調查時，對崗位價值進行重新評估，重視醫藥護技一線部門的貢獻，提高財務科、人力資源部等職能科室的地位，對后勤行政部門的付出給予肯定，適當調整一線部門與二線部門之間的績效分配關系。

三、建立預算導向績效薪資體系，開展績效追蹤，適時調整績效目標

科學、嚴格的預算管理是現代醫院健康持續發展的保障，通過編制預算，將醫院的經營發展任務用財務數據的形式反映出來，便于醫院管理者分析醫療需求和預測醫療市場的變化，科學合理制定醫院經營方案和資源分配方案，進而控制績效分配總量，協調好積累與分配的關系；通過預算執行效果的反饋，有助于醫院管理者及時了解醫院經營狀況，比較和分析目標執行過程中的差異，從各科室的服務量、醫療效率、醫療服務質量、病人滿意程度等方面找原因，以此作為各科室完成經營目標的考評依據，也作為績效分配的參考。建立預算導向績效薪資體系，首先需要細化預算單位，按照科室進行對預算單位進行分類，并參照經濟科目將預算單位細化到各個科室、具體崗位和人員，細化至每個醫療項目，再進行各項收入、各種支出的預算。其次，在支出年度預算編制時，依據醫院發展規模和人員狀況，編制人力資源支出預算方案，確定各個科室的績效目標，要求合理控制人力成本，目前，我們醫院將人力成本占比控制在30%左右。再次，細化績效目標，將年度預算管理目標平均分配到各個月，開展績效追蹤。各科室將每月預算執行情況匯總上報，財務部門跟蹤預算執行效果，通過匯總和比較各科室業務收入、成本管理、收支結構等財務數據和門診人次、住院人次和平均住院日等非財務數據，綜合市場需求、醫藥改革政策和物價波動等宏觀因素，對預算執行效果進行比較和財務分析。醫務部和醫院投訴管理辦公室根據各科室的滿意度調查、投訴情況和醫療服務質量等進行分析，經濟管理辦公室依據各預算核算單位的財務預算比較結果和醫療服務質量分析，結合績效評價指標體系對各科室進行績效考評和績效獎金的分配，有理有據地進行獎罰。各個科室依據各崗位、人員的預算執行情況和個人績效考核結果進行二次分配。通過建立預算導向績效薪資體系，將醫院績效分配體系與醫院的戰略發展規劃有效結合，使各科室明確責任和目標，樹立成本控制觀念，加強員工責任意識和主人翁意識，實現有效激勵。

四、完善績效管理框架，建立綜合目標評價體系。

(一)重構薪酬分配結構

為了充分調動員工工作積極性，我院將薪酬分配結構由二元模式調整為三元模式，即績效薪酬由基礎績效、綜合獎勵性績效和單項獎勵性績效構成。基礎績效是根據員工職務、學歷、專業技術職稱、工齡等掛鉤的工資、津貼，是薪酬分配結構中相對固定的部分。綜合獎勵性績效和單項獎勵性績效均是體現員工服務量和實際貢獻的那部分薪酬，以績效考核為依據，具有變動性，其中，單項獎勵是反映員工在質量安全、勞動強度和技術水平方面突出表現的傾斜系數，是對突出貢獻、業務技術水平高的員工進行的獎勵。需要注意的是，醫藥護技一線部門和行政后勤二線部門的綜合性獎勵分配方法存在差異，對于行政后勤二線部門由于其不直接產生效益，因此，行政后勤二線部門的績效獎金以醫藥護技一線部門的人均績效獎金為基數，結合崗位職責與工作滿意度調查結果按系數分配，醫藥護技一線部門的績效獎金則依據醫療效率、醫療服務質量、科研和學科建設、病人滿意度、成本效率、疑難風險系數等績效考核評價結果分配。

(二)調整績效考核指標體系

調整績效考核指標，構建以服務為核心的績效考核體系，多目標多角度地評估組織績效、科室績效和個人績效。以服務為核心的績效考核體系，主要是從醫療效率、醫療服務質量、科研和學科建設、滿意度、成本和醫療費用控制五個方面進行評價。

1、醫療效率方面

我院主要運用工作量、出院人數、床位使用率、平均住院日等指標進行考核。對于工作量指標，根據醫護技各自特點設定。具體而言，對于醫生部分，其工作量的衡量要根據考核科室的工作性質、科室特色和醫院學科發展方向進行分級，再從醫生執行項目技術難度、手術分級標準、問診量、手術風險和門診風險等指標進行量化，確定相應的權重；對于護理工作量的衡量主要是從護理項目的內容、服務人次、工作復雜程度和工作環境等方面綜合考慮；對于醫技科室工作量的衡量主要區分檢查、化驗、操作項目，綜合考慮職業風險、檢查數量等指標進行計量。

2、醫療服務質量方面

對于醫療服務質量的考核一直是績效考核和薪酬分配的主要內容，我院建立了醫療質量評分體系，主要采用處方合格率、住院危重患者搶救成功率、抗菌藥物使用前藥敏培養率、甲級病案率、抗生素合理使用率、院內感染發生率、優質護理達標率、預約就診率、醫療費用退款情況等指標進行考核計分，對于不達標的科室進行扣獎。

3、科研和學科建設方面

科研能力和學科建設成果是提升科室整體實力以及醫院競爭力的關鍵因素，高素質的人才隊伍和強勁的科研實力是推動醫院可持續發展的最終動力，因此，必須將科研和學科建設成果作為績效考核和薪酬分配的關鍵內容。我院主要從重點技術、專科技術、特色技術的開展情況，教學任務的完成情況，SCI論文發表情況和繼續教育完成情況來考評。

4、滿意度方面

在“以人為本，追求滿意度與忠誠度”的辦院宗旨指導下，在績效考核和薪酬分配上，我們將“滿意度”作為關鍵指標，主要從醫德醫風、服務細節、醫療安全不良事件、科室零投訴管理、第三方滿意度五個方面進行月度考評，獎勵表現優異的科室和個人，對于滿意程度低的科室和個人追責，如：對于投訴次數超限的科室或者個人進行扣獎，從而引導科室和員工注重培養服務精神，提高滿意度。

5、成本和醫療費用控制方面

醫療成本過高嚴重制約著醫院經營和發展，我院主要從運營成本控制方面設置指標，主要有藥品和耗材使用控制比例、各項醫療項目成本收入比、醫保考核指標。臨床藥學科根據醫院下達給各臨床科室的藥品和耗材使用控制比例指標進行考核，每超過指標一個百分點，扣減醫生人均績效工資50元；節約用藥的科室可以獲得獎勵。醫保考核指標是由醫保辦根據醫院下達給各臨床科室的統籌均費、統籌總額指標進行考核，依據考核結果進行獎罰。

(三)績效考核與薪酬分配相結合

以醫院績效考核結果作為醫院薪酬分配機制的基礎，切斷了員工薪酬與科室經濟收入相連接的利益鏈條，建立以醫院預算為導向，以服務為核心，以醫療效率、醫療服務質量、科研和學科建設、滿意度、成本和醫療費用控制為重點的綜合目標績效管理體系，薪酬分配與績效考核緊密相連。薪酬績效分配公式為“員工績效薪酬=基礎性績效+獎勵性績效（醫療效率*醫療服務質量*滿意度+科研和學科建設+成本控制）+單項獎勵。

四、加強信息化建設，實現信息同源

績效考核的基礎是量化的指標——數據，數據的來源是信息系統，缺乏統一的數據采集系統會造成數據差異，數據缺失，分配結果不準確等問題。改革前，我們醫院各個系統間互不聯系，數據收集和傳輸信息化程度低，財務科會計人員手工錄入預算系統中的數據，進行人工分析；經濟管理辦公室手工計算醫院和科室績效，并將一級績效核算結果交由科室負責人或護士長進行科室二次分配，財務科再根據科室二次分配結果發放，整個流程主要依靠手工計算和傳輸，時間跨度長，且容易出錯，效率極低。另外，由于數據共享程度低，財務科、經濟管理辦公室和信息科給出的數據口徑不完全一致，造成數據核對和檢索工作難度高，實時性差，給績效考核和分配工作帶來極大的不便。為了更好地開展績效管理工作，我院信息部門挑頭建設一個與預算管理系統、財務會計系統、人事考勤系統、醫院信息管理系統（HIS）相連通的績效管理信息系統，匯集和反映醫院和醫院內部科室、各個病區、班組以及個人的信息，對各項績效考核指標進行量化考評，充分利用醫院的信息資源，實現信息同源、數據共享和自動化傳輸，使績效考核和分配過程透明化，保證績效管理的科學合理、公平公正和準確。

[1]生計生委，財政部，中央編辦，發展改革委，人力資源社會保障部.關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見

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