新農合重大疾病補償研究

中國水利水電第十三工程局醫院 劉陽

新型農村合作醫療，是由政府部門組織進行，農村居民自愿加入，通過個人、集體與政府的多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。近年來，隨著新農合制度的進一步完善，全國各地從大病統籌出發，探索并實施重大疾病補償措施，以幫助參合人減輕醫療負擔，新農合重大疾病補償政策作為我國的一項惠民政策，不僅可以有效幫助農民解決看病難、看病貴的問題，而且有助于維護社會和諧安定。但是現階段的新農合重大疾病補償政策在實施中還存在諸多問題，為此，我國新農合重大疾病補償還需要在實踐中進一步完善。

一、新農合重大疾病補償存在的問題

(一)新農合重大疾病補償政策全國不統一

由于我國的新農合政策市以縣級統籌為主的，所以不同地區的新農合重大疾病補償政策存在較大差別。縣級統籌模式增加了我國新農合基金的監管難度，使得醫療基金的抗風險能力更差，而且也影響了參合農民的就醫效率。比如，不同地區農村經濟發展水平的差異使得其縣級財政與農民收入水平的差異，進而導致各地農村的患病率不同，進而導致有些地區的新農合基金年年有剩余，而另外一些地區的新農合基金則年年虧空，形成了新農合基金“貧富不均衡”的現象。為此，各地在制定統籌區域內新農合補償政策或者重大疾病補償政策時就會受到新農合基金結余或者虧空的影響，最終造成補償政策的不一致。

(二)新農合與商業保險合作具有風險性

由于商業保險是以營利為目的，使得新農合基金安全存在較大風險性。首先，目前全國各地區都根據自身的實際情況不斷探索和完善與商業保險的合作模式，但是，無論哪種合作形式，由于缺乏相關的制度保護，商業保險工作不僅作為受托方與政府部門簽訂了委托協議，而且與參合農民建立合同關系，三者之間模糊的法律關系，在很大程度上增加了商業保險參與的風險性，而且，在我國保險公司與新農合的合作還沒有得到法律、稅收等政策法規的支持。

其次，由于宣傳和溝通不到位，部分地區的政府和農民片面地認為保險公司是單純以營利為目的，為此，對商業保險公司與新農合的合作存在較大的爭議，加之，很多地區的政府希望商業保險公司承擔大部分的工作與經營風險，或者完全由保險公司承擔醫療基金的虧損風險；這些因素最終導致新農合與商業保險的合作可行性和合作模式方面的認識不統一。

二、完善新農合重大疾病補償的對策

為了進一步完善新農合重大疾病補償政策，筆者從以下幾方面進行簡要論述。

(一)明確重大疾病補償范圍

重大疾病補償政策的目的是為了幫助農民解決由于重大疾病帶來的高額醫療費用，為此，我國必須首先對重大疾病的補償范圍進行明確規定，盡量減少常見、多發且醫療費用相對較少的病種，將確有需要的重大疾病納入其中，充分體現重大疾病補償原則，提高參合農民的實際收益率。與此同時，我國還必須為重大疾病患者提供多重保障，以不斷減輕農民的看病壓力，比如，新農合可以與國家慈善部門相互溝通和協調，并通過提供患者病例信息等途徑為參合農民爭取更多的補償資金，緩解參合農民的醫療負擔。

(二)提高新農合重大疾病補償效率

為了提高新農合重大疾病補償效率，我國必須簡化重大疾病的報銷手續，以節約報銷成本。為此，新農合相關管理部門必須與商業保險公司之間建立良好的合作、溝通關系，借助互聯網實現信息資源共享，對參合農民已經遞交的認證材料不再要求其遞交雙份。新農合管理部門可以保存一定的紙質檔案并給予商業保險公司查閱的權利，相對應的，商業保險公司也必須與新農合管理部門、定點醫療機構進行資源共享，以不斷減少信息資源的管理成本，并且盡量實現重大疾病的現場結算報銷，讓重大疾病患者在定點醫療機構技能實現商業保險公司與新農合的雙重報銷，提高報銷效率，也提高老百姓對新農合重大疾病補償的滿意度。

(三)加強對商業保險機構的監督管理

新農合基金的安全關系到民生問題，為此相關部門必須加強對新農合資金的監督管理工作，不斷探索與商業保險合作的新模式。對新農合管理部門來說，必須建立專項檢查制度，加強對商業保險公司的監督管理，并且通過承辦服務推出制度和服務質量考核制度等定期對商業保險公司的保險服務進行檢查和公示，以確保新農合基金的公開性和安全性。比如，保險監管部門要做好商業保險機構的從業資格審核，對其重大疾病補償能力進行監督；審計部門要對商業保險公司的內部財務進行嚴格審計等等。

三、結束語

新農合重大疾病補償制度的實施正處于探索階段，在病種范圍確定、補償效率、基金安全等方面都存在一定的問題，為此，我們在充分認識到新農合重大疾病補償制度社會價值的基礎上，必須不斷完善相應的規章制度，進一步明確重大疾病的補償范圍，加強對新農合基金的監督管理工作，以充分發揮新農合重大疾病補償政策的社會公益性，減輕參合人沉重的醫療負擔，增強社會大眾對新農合政策的支持。

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