醫(yī)保基金運行中存在的問題及應(yīng)對措施

淮南市潘集區(qū)醫(yī)保中心 李任菊

為確保醫(yī)保基金的安全運行，進一步推進醫(yī)保付費方式改革順利實施，遏制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保管理機構(gòu)不斷采取多種措施加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監(jiān)督管理。但在社會經(jīng)濟的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫(yī)保基金運行中出現(xiàn)的許多問題時，要及時提出應(yīng)對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)保基金運行中存在的問題

目前，定點醫(yī)療機構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴(yán)重問題。比如說，個別定點醫(yī)療機構(gòu)在對出入院病人的身份確認(rèn)上把關(guān)不嚴(yán)，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機構(gòu)對病人出入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應(yīng)該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點醫(yī)療機構(gòu)對一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機構(gòu)這樣做，認(rèn)為醫(yī)保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風(fēng)險，比如針對有感染源的病人，無論其醫(yī)學(xué)診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無關(guān)的藥物，個別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)濫用職權(quán)，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設(shè)置人為的多部位檢查、無指征或無依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時有出現(xiàn)。并且，由于個別醫(yī)院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點醫(yī)療機構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，病人住院時使用的藥物價格過高。

定點零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應(yīng)對措施

為保障醫(yī)保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來不合理醫(yī)療費用增長的勢頭，確保基金收支平衡；針對基金運行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大“兩個定點”的管理力度。

(一)加強政策宣傳

對“兩個定點”醫(yī)保辦負責(zé)人進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關(guān)知識的宣傳來指導(dǎo)參保人員如何正確使用醫(yī)保卡，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規(guī)范負責(zé)人的行為，從源頭上預(yù)防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

(二)簽訂服務(wù)協(xié)議

醫(yī)保管理機構(gòu)須與“兩個定點”分別簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫(yī)療機構(gòu)最終考核得分越低。此時管理機構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點資格等措施，嚴(yán)格地預(yù)防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

(三)充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理機構(gòu)的管理功能

要狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫(yī)務(wù)管理人員經(jīng)常深入定點醫(yī)院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當(dāng)?shù)木癜参浚瑫r掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。

細化了兩個定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認(rèn)真履行協(xié)議條款，嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費用占醫(yī)保支付總額的比例等進行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機構(gòu)對各定點醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評達不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。

(四)實施網(wǎng)絡(luò)化管理

當(dāng)下，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復(fù)雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項目的收費和藥品價格進行數(shù)據(jù)庫的調(diào)出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監(jiān)控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)保基金的情況發(fā)生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。

(五)加強對住院醫(yī)療費用的審核

醫(yī)保管理機構(gòu)不斷加大對住院醫(yī)療費用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責(zé)任到人，全面細致地對每家醫(yī)院每例住院費用進行詳細審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對各項違規(guī)費用及時拒付。

(六)開展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)計劃，對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店開展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對定點藥店檢查重點是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問題按協(xié)議規(guī)定對其進行處理。

對定點醫(yī)院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點醫(yī)療機構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責(zé)任制度的建立，對醫(yī)保病人認(rèn)真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續(xù)的病人進行補全。醫(yī)保基金管理機構(gòu)應(yīng)該要對定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)進行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時指出予以糾正。在對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行業(yè)務(wù)檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標(biāo)準(zhǔn)，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)資格；對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運作；對于業(yè)務(wù)質(zhì)量做得出色的定點醫(yī)療機構(gòu)，可適當(dāng)進行獎勵。

(七)加強隊伍建設(shè)，提高服務(wù)水平

為進一步加強對醫(yī)保基金管理，醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)逐步充實工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學(xué)、會財務(wù)、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員在工作中不斷加強政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強服務(wù)意識，堅持原則，不斷提高業(yè)務(wù)技能。定點醫(yī)療機構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認(rèn)真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴(yán)格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

三、結(jié)束語

總而言之，要想合理使用、妥善管理醫(yī)保基金，解決醫(yī)保基金存在的各種問題，廣大參保人員、醫(yī)保基金管理機構(gòu)、“兩個定點”三方面配合尤為重要，特別是醫(yī)保基金管理機構(gòu)與“兩個定點”應(yīng)相互協(xié)作、密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保管理政策及配套文件，營造醫(yī)、患、保三方共同滿意的良好局面。