引入商業保險加強醫療服務監督的探索

摘要:積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務，是醫療改革的一項重點內容。本文通過分析廣東省湛江市的補充醫療保險服務運行機制，對如何在醫療保障體制改革中引入商業保險等市場手段、正確利用具有資質的商業保險的管理參與對醫療服務的監督進行研究和探索。

近年來，隨著醫療保障制度體系的不斷完善，管理服務能力不斷增強，對醫療保險基金安全平穩運行發揮了重要作用。然而，社保經辦機構經辦人員、管理力量和辦公條件等方面的不足，成為提升管理服務能力、加強醫療服務監督進程中遭遇的尷尬。廣東省湛江市推行商業保險機構經辦與基本醫療保險相配套的補充醫療保險服務，率先取得較好的成效，為商業保險機構參與醫療保障體系建設、加強醫療服務監督提供較好的例證。

一、引入商業保險參與醫療服務監督所發揮的作用

(一)發揮資源優勢，減輕社保經辦機構壓力

商業保險在人力、技術、服務和網絡上具有較大的優勢，讓其深入到醫院、社保機構中去，并提供專業的產品精算、風險管控和理賠服務，能大大地彌補社保經辦機構經辦人員、辦公條件和管理力量不足,減輕政府增設經辦機構和人員編制的壓力，降低經辦管理成本，減輕財政增支壓力，使長期困擾醫保經辦機構的管理成本難題得到緩解。

(二)強化醫療服務監督，有效遏制違規行為

在商業保險與社保的合作中，由于新增了一定額度的醫療補助由商業保險機構賠付，商業保險機構不得不投入大量的監督力量控制風險。一方面監督醫院，減少不合理的醫療費用，另一方面，對參保人進行監督，降低騙保風險，有效遏制違規行為。

(三)提升商業保險機構利潤、行業地位和市場影響力

對于商業保險機構而言，費率合理、監督到位促使其得到不錯的利潤，同時，通過與社保機構合作，宣傳了形象，推廣了服務，贏得了信任，大大提高其行業地位和市場影響力。對于商業保險來說，醫療保險的參保者也是龐大的潛在客戶源，可以進行二次開發，提供附加性保險產品供參保人選擇。這些對于商業保險機構來講是很有吸引力的。

(四)便民惠民措施鼓勵病人就醫，提高醫院收入

在商業保險機構協助下，大額醫療報銷手續大大簡化，免去患者層層審批、多次往返之苦。另外，保險機構為控制自身風險，加大了對醫院的監督，客觀上遏制不合理的醫療費用，而且真正做到便民、惠民，使群眾無論參保、看病的積極性都提高了，醫院接收就醫和年業務收入也有較大的增長。由于不合理的醫療費用得到遏制，參保者“看得起病”，減少拖欠醫療費的現象，醫院資金周轉良好。

二、引入商業保險加強醫療服務監督的成功因素

從上世紀90年代城鎮職工醫療保險建立至今，不少地區已嘗試提取醫療保險基金的一部分，向商業保險機構購買補充醫療保險，由商業保險機構承保封頂線以上醫療費用，自負盈虧,但所達到的效果僅止于資金的放大效應和風險的轉嫁，并沒取得像湛江市那樣好的社會效益。湛江市引入商業保險參與經辦各類醫療保障管理服務，其成果被描述為“群眾不多花一分錢，政府不多出一分錢，居民保障大幅提高，覆蓋面更加廣泛”，成為了推行商業保險機構參與醫療保障體系建設的成功典范。在湛江市補充醫療保險服務運行模式中，商業保險機構作出了實質上的努力：

(一)投入大量工作人員和駐院“醫保專員”參與監督

商業保險機構不愿做虧本的生意，因此，自愿協助社保局對醫療服務進行監督，防止基金浪費，這符合其逐利動機。商業保險機構必須將風險監控前置，即實行事中監督。以湛江市為例，商業保險機構為達到較高的監督水平，投入了實質性監督力量：投入大量工作人員與社保經辦人員合署辦公，經辦醫保業務和提供政策咨詢。并派駐大量有醫學基礎的工作人員到各大中醫院，擔任“醫保專員”，負責對醫院的各個就診環節進行全程跟蹤監督、巡查、審核。防止醫院開大處方、“掛床”等虛高醫療費現象，控制不必要成本。一旦發現“掛床”住院現象，保險機構有權拒絕向醫院支付相關費用。對跨越常規診療程序直接進入不必要的高收費、大檢查項目的現象，工作人員會及時制止并通知其糾正。

然而與湛江市運作模式不同的是，某些地區也將醫療基金的一部分用于購買補充醫療保險，但其管理模式只停留在資金的安排上，商業保險機構不參與實質性的事中監督，只參與事后監督，缺乏對醫療服務行為控制和引導，監督不深入，流于形式，以致沒能有效遏制醫療費的增長，造成保險機構虧損，合作難以維持。

(二)參與制定操作規程，投入資金加強網絡開發

與社保局共同制定《基本醫療保險診療常規》，共同開發醫保信息管理系統，對參保人員就醫行為實施全程監控，并將醫保專員掌握的住院巡訪、病歷審核結果等相關信息導入系統，由商業保險機構專人負責分析評價并及時向定點醫療機構進行反饋，投入具有自主知識產權的“社保通”醫保信息系統，這成為醫療保障和風險管理的基礎。

(三)與社保機構、醫院之間進行及時傳遞信息

對醫院的違規行為和就醫人員的騙保行為，及時反饋至社保局，社保局回復處理方案。社保局又將醫院的違規行為反饋到醫院，醫院對違規科室實行逐層扣罰，直到科室具體負責人，有效地提高醫療機構和參保者的自律性，防止醫院開大處方、“掛床”等虛高醫療費現象。

三、保障商業保險與社會保險互惠共贏的措施

要充分利用商業保險的資源優勢，發揮其在醫療服務監督中的作用，必須研究和摸索出一套完善的機制，合理平衡多方利益，達到共贏、可持續發展的局面。

(一)進一步規范經辦權限和操作辦法

由于醫療保障服務具有信息不對稱的特點，在逐利動機的推動下，商業保險機構有可能利用這一特點侵害受益人的利益。商業保險機構在經辦醫療保障業務中的權限包含什么，應該控制在什么范圍內，是值得我們去研究的。一方面，要授予商業保險機構一定的權限，讓其充當經辦、監督的角色，另一方面，加強監管，防止其虛假宣傳、遲延賠付、不合理拒賠等損害參保人和醫院正當利益的行為。因此，要明確各類委托業務的具體操作辦法，并在實踐中不斷細化、不斷規范，并對承擔醫保業務的商業保險機構的資質要求、管理責任、服務收費等實現規范化，以便于各地推廣，也便于相關政府部門監督。

(二)引入市場競爭機制，促使其在競爭中完善

壟斷、單一的管理主體會缺乏競爭壓力，將難以最大限度地發揮控制費用、規范醫療服務行為的作用，因此，應運用競標等公開的市場競爭方式，對商業保險機構的資質、人員配備、網絡開發、服務網點、專業技術水平、財會制度、商業信譽、經營規范、資金實力、內部考核機制等方面進行綜合評估，選擇最具市場競爭力、最符合要求的商業保險機構去經辦社會醫療保障業務。引入市場競爭機制，有利于控制管理成本，使商業保險機構在競爭中完善服務，提高效率。

(三)定立合理的保費費率厘定機制,實現互惠共贏

科學合理的保費費率厘定機制是可持續發展的核心機制性因素，因此要不斷總結歷史數據，及時調整保費費率。湛江市購買商業保險的投保費率，也是基于以前年度的數據累積不斷摸索和調整的。

隨著歷史數據的沉淀和和計算經驗的積累，定立保費費率的手段應該上升到一定水平，如運用專業化的經營理念和精算管理手段進行定量分析，定立一套合理的保費費率厘定機制，提高厘定保費的準確度，避免事前預計不周，事后頻繁調整的現象。為此，應加強社保機構和商業保險機構專業人員的引入和培訓，以提高基金管理、費率厘定的專業水平，遵循適度性、合理性和公平性原則，務求一方面使商業保險機構不虧本、有盈利，另一方面發揮醫療保險基金的最大效用，避免不必要的浪費，實現社保基金和商業保險利益的平衡。

在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。今后，我們應在這個方向上加強研究和探索，不斷完善合作機制，讓保險業努力承擔社會責任，參與醫療服務監督，在參與醫療保障體系建設的積極作用。