一例ICU機械通氣患者開展每日中斷鎮靜的循證護理實踐

田培 齊碧蓉 張曉云

（復旦大學附屬中山醫院，上海200032）

鎮痛、鎮靜是重癥監護室（Intensive care unit，ICU）機械通氣患者的基本治療措施，有效的鎮痛、鎮靜可提高患者舒適性，保證機械通氣的有效性和安全性。但過度鎮靜會導致病人機械通氣時間延長、呼吸機相關性肺炎發生率增高、深靜脈血栓形成、病人醫療費用增加及住院時間延長［1］。研究［2］顯示，機械通氣患者每日中斷鎮靜、實施每日喚醒，可防止過度鎮靜，縮短患者機械通氣時間及ICU入住時間。但每日間斷鎮靜有增加患者自行拔管發生率的可能，并且使患者長期發生一些心理方面的并發癥。因此，中斷鎮靜、每日喚醒在臨床上應用并不十分廣泛。筆者通過系統檢索相關證據并嘗試將證據應用于臨床機械通氣患者，以探討基于循證的每日中斷鎮靜護理的臨床適用性。

1 病例介紹

患者，男，68歲，反復咳嗽一月余，胸片提示右上肺占位。在全麻聯合硬膜外麻醉下行右上肺葉切除術，術后出現肺部感染，術后第3天出現呼吸急促，血壓升高24／12kPa（180／90mmHg），氧飽和度下降至85%。考慮Ⅰ型呼衰，入ICU行氣管插管機械通氣，并給予鎮靜治療（生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵5mL／h）。患者既往有糖尿病病史3年，高血壓病史5年，一直服用降壓、降糖藥物控制血壓和血糖。

2 方法

2.1 確定循證護理問題 該患者病情危重，術后發生肺部感染、呼吸衰竭行氣管插管并予呼吸機輔助通氣治療，同時給予鎮靜用藥，改善呼吸窘迫、緩解人機對抗、降低氧耗量、改善組織缺氧。根據該患者目前的情況，確定循證護理問題：基于循證的中斷鎮靜護理的最佳證據是否可用于該例機械通氣病人？

2.2 組建證據應用項目小組 小組成員共4人，接受過循證課程系統學習的1人作為組長，負責對組員進行培訓、證據臨床應用環節的設計。ICU專科醫生1人，負責鎮靜進程的掌控。證據實施所在監護室的護士2人，負責病人的監護、數據的記錄等。

2.3 獲取證據 根據 P（Population）、I（Intervention）、C（Control）確定檢索詞，檢索詞包括機械通氣（Mechanical ventilation）、危重癥（Critical care）、鎮靜（Sedation）、每日中斷（Sedation interruption）、鎮靜喚醒（Daily awakening／daily wake-up／daily sedation vacation）。檢索相關數據庫，包括中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學數據庫（CBM）、Joanna Briggs Institute（JBI）、Nursing Consult、NGC（美國指南網）、MEDLINE。最終在美國胸科協會和感染疾病協會2005年版《預防呼吸機相關性肺炎指南》及一項發表在新英格蘭雜志的隨機對照研究中獲得有關機械通氣且進行鎮靜的患者每日喚醒的相關證據［3-4］，證據等級為Ⅰ～Ⅲ級，推薦等級為B級推薦。證據描述如下：（1）每日中斷或減輕鎮靜，可避免長期鎮靜及鎮靜過深，而鎮靜過深可抑制咳嗽，從而增加呼吸機相關性肺炎的風險（Ⅲ級）。（2）無論是每日中斷鎮靜（每日喚醒）還是淺鎮靜，都可用于ICU成人機械通氣患者（Ⅲ級）。（3）每日喚醒能夠縮短ICU機械通氣鎮靜患者的機械通氣時間及ICU入住時間（Ⅰ級）［4］。

2.4 確定基于證據的護理方案 基于檢索到的證據，循證護理小組結合該患者的具體情況以及所在重癥監護室醫護人員的臨床判斷，制訂了以下鎮靜患者每日喚醒方案：（1）每天定時減少或中斷鎮靜藥物靜脈給藥的劑量。（2）減少或中斷鎮靜藥物靜脈給藥的劑量以使患者完全清醒，直至患者能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，例如轉動眼球、活動手指、伸舌頭等。（3）如由于疾病因素患者意識狀況無法達到完全清醒，以生命體征為主要評價指標，即生命體征一旦出現明顯變化，如血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增加時，即認為間斷鎮靜已達到要求。（4）再次啟動鎮靜，由受過專業培訓的醫生或床旁護士重新以原來劑量的一半開始給藥，并達到需要的鎮靜水平（RASS評分-1～-2分）。（5）病人實施間斷鎮靜期間，加強監護，保持警覺，以防止病人自行拔管。

3 循證證據的臨床應用

確定該病人間斷鎮靜開展的時間，根據所在ICU的環境特點，確定在每日Am 9∶00實施每日喚醒及護理干預，從病人插管鎮靜后第1天開始。

患者插管鎮靜后第1天上午9∶00，中斷鎮靜劑使用，仍予芬太尼40μg／min持續鎮痛。Am 11∶00患者開始出現無指令性動作，表現為輕微睜眼，四肢躁動，血壓升高，人機對抗，RASS評分為2分。評估后，證據項目應用小組決定再次予以重新鎮靜，鎮靜劑量由間斷鎮靜前的的生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵5mL／h調整至生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵3mL／h，鎮靜持續使用30min后，RASS評分為-1分，調整劑量，生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵4mL／h，病人達到鎮靜目標為RASS評分-2分。

插管鎮靜后第2天上午9∶00，中斷鎮靜劑使用。Am 10∶00患者逐漸清醒，能夠出現指令性動作，能夠眨眼，精神萎糜，RASS評分1分，再次重新啟動鎮靜，繼續從原來鎮靜劑量的一半開始，調整至預期鎮靜目標RASS評分-2分，并持續每小時進行鎮靜程度的評估。

插管鎮靜后第3天，繼續上午9∶00開始停用鎮靜劑，實施喚醒。Am 9∶30，患者清醒，有指令性動作，主訴氣管插管不適，欲拔除插管，RASS評分為1分。Am 9∶50開始重新啟動鎮靜，鎮靜劑量為生理鹽水40mL加咪達唑侖50mg靜脈微泵3mL／h，10∶30，患者 RASS評分達到-2分。當日肺部聽診及胸片提示，肺部炎癥較前有明顯好轉；血氣分析各項指標亦到達正常值。

4 結果

實施該喚醒方案后，在插管鎮靜后第4天，實施喚醒30min后，患者神志清醒，更改呼吸機模式為CPAP＋ASB模式，自主呼吸平穩，頻率在20次／min，潮氣量500mL左右，氧飽和度98%。于停止呼吸機輔助通氣，改氣管插管接氧氣吸入5L／min。30min后查動脈血氣分析正常，肌力正常，呼吸平穩，順利拔除氣管插管。

5 討論

5.1 基于證據的循證實踐活動，有助于提升護理實踐質量 發現臨床問題、尋找證據、做出科學的護理決策是臨床開展循證實踐的基本環節。本研究就該例機械通氣病人所存在的臨床護理問題有針對性地根據PIC原則進行證據檢索，并成立多學科循證護理合作小組，根據檢索到的證據制訂該病人的鎮靜護理方案，將證據引入臨床實踐。對臨床護理人員而言，開展循證實踐的難點在于如何將臨床問題轉換為循證實踐問題及如何開展證據檢索。在本次循證實踐活動中，我們根據該病例當前的主要護理問題——有效呼吸形態的改變及有并發肺部感染的可能，確定了循證護理問題，即間斷鎮靜是否可用于該例機械通氣患者，如何開展。本次循證實踐活動中，根據PIC原則確定檢索詞，這有助于護士明確檢索方向，縮小檢索范圍，減少不必要的工作量。而在決策如何篩選及應用證據時，循證實踐小組根據每條證據的級別和該機械通氣病例的病情特點及所在ICU的工作環境特點進行討論并制訂了護理方案。

5.2 加強間斷鎮靜期間的監護，是促進間斷鎮靜成功開展的關鍵因素 間斷鎮靜的使用可以減少鎮靜劑使用劑量，縮短機械通氣時間，但是間斷鎮靜開展期間，亦可能在一定程度上會給患者帶來一些不良影響，如人機對抗，應激性高血壓，甚至由于意識水平上升而出現自行拔管。因此，醫護人員必須對此保持警覺。本病例在開展間斷鎮靜時，始終處于持續監護中，患者在第1天出現人機對抗，當時予以重新啟動鎮靜，30min后患者達鎮靜目標，第4天患者最終成功脫機。另外，ICU患者通常都經歷疼痛，疼痛是導致患者煩躁的原因之一。本病例在開展間斷鎮靜期間，并未終止鎮痛藥的使用，始終維持芬太尼持續靜滴，以預防患者在中斷鎮靜的情況下，由于疼痛而導致煩躁。

本次循證實踐活動結果提示：對機械通氣患者開展中斷鎮靜、每日喚醒具有可行性。今后需要進一步探討的是，是否可以以重癥監護病房為單位，結合ICU臨床護理工作特點，開展基于證據的護理質量改進項目，以提升護士的護理決策能力和循證實踐能力，并縮短機械通氣患者的機械通氣時間，促進早日康復。

［1］楊毅，邱海波.鎮痛和鎮靜治療的進步：從改善患者舒適度到器官功能保護［J］.中華內科雜志，2011，50（10）：809-811.

［2］苗琪琪，何先弟.ICU病人鎮靜護理研究進展［J］.護理研究，2014，28（5）：1798-1800.

［3］The American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and heath care-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

［4］John P Kress，Anne S Pohlman，Michael F O’Connor，etal.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.The New England Journal of Medicine，2000，342（20）：1471-1477.