腫瘤化療患者營養(yǎng)支持及護理研究進展

郭苗苗 陳湘玉 袁玲

(1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

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腫瘤化療患者營養(yǎng)支持及護理研究進展

郭苗苗1，2陳湘玉2袁玲2

(1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

癌癥； 化療； 營養(yǎng)篩查； 營養(yǎng)支持； 營養(yǎng)護理

Cancer； Chemotherapy； Nutrition screening； Nutrition support； Nutritional care

營養(yǎng)不良是一種不利于腫瘤治療、降低患者生活質(zhì)量甚至影響預后的惡性腫瘤患者常見伴發(fā)疾病。據(jù)調(diào)查，約40%～80%的腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，約15%的患者在確診時6個月內(nèi)體質(zhì)量下降超過10%，20%惡性腫瘤患者的直接死亡原因是因為營養(yǎng)不良[1]。因此，不論是已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的腫瘤患者，還是因接受治療有可能影響到其進食或有潛在營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)支持都應當被重視[2]?；瘜W藥物治療(簡稱化療)是目前治療腫瘤的三大主要手段(放療、手術、化療)之一，隨著姑息性化療和輔助化療應用范圍的不斷擴大，化療在腫瘤治療中的作用及地位逐步得到人們接受和認可[3]。但是，接受化療的腫瘤患者極易出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良事件，嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量和預后，為提高化療效果，盡快恢復化療所損傷的正常組織細胞，我們應給予恰當?shù)臓I養(yǎng)支持干預[4]。本文就腫瘤化療患者營養(yǎng)支持及護理進展進行綜述，并結(jié)合我國現(xiàn)狀提出建議，旨在為做好腫瘤化療患者的營養(yǎng)護理提供參考。

1 化療患者營養(yǎng)不良的病因及發(fā)病機制

1.1 疾病自身原因 惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關[5]。由于腫瘤是一種消耗性疾病，即使活動量減少到最低程度，其代謝率仍高，病人可因機體貯存的脂肪迅速丟失而引起食欲減退，繼而肌蛋白的過度分解[6]。至今，對癌性惡病質(zhì)的發(fā)生原因和機制還不十分明確，有待于進一步的探索。

1.2 化療相關原因 化療對于增殖快的組織細胞敏感性較高，所以快速增殖的消化道上皮細胞即先受累，從而導致一系列的消化道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、黏膜炎等 ，這些反應可導致化療推遲或者終止[7]。臨床所用抗腫瘤藥物的機制各不相同，與抗腫瘤的藥理機制相比，藥物的使用劑量往往決定了毒副反應的強弱，而這些藥物的毒副反應往往會導致患者營養(yǎng)不良[8]。

2 化療患者的營養(yǎng)支持

2.1 化療患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估 在臨床腫瘤的治療中，營養(yǎng)不良不能很好的被預防，部分營養(yǎng)不良的腫瘤患者不能完全獲得營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持治療的最佳時機選擇及持續(xù)時間存在不足或欠缺[9]。要進行合理的營養(yǎng)治療，首先需要正確評定每個腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，目前營養(yǎng)支持的篩查和評估標準正在從“糾正”向“預防”發(fā)展[10]。

常用的營養(yǎng)篩查工具包括：主觀全面評定量表(Subjective globe assessment，SGA)[11]、病人自評主觀全面評定量表(Patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[12]、微型營養(yǎng)評定量表(Mini nutritional assessment，MNA)[13]、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition universal screening tools，MUST)[14]及營養(yǎng)風險篩查量表(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)[15]。

《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識》[9]推薦現(xiàn)階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)篩查工具為病人自評主觀全面評定量表(Patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)及營養(yǎng)風險篩查量表(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)(Ⅰ類推薦)。PG-SGA量表是一種使用較廣泛的粗篩量表，是美國營養(yǎng)師協(xié)會所推薦的應用于腫瘤患者營養(yǎng)篩選的首選方法[16]。NRS2002[15]為歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查。查閱國內(nèi)文獻可以發(fā)現(xiàn)，目前在腫瘤患者中應用最為廣泛的篩查工具是NRS2002，而PG-SGA需要很好的培訓才能夠保證該工具的敏感性和特異性[10]。有研究[17]結(jié)果表明，PG-SGA量表的靈敏度達94 %,特異性高達91 %，在進展期腫瘤病人中，PG-SGA量表是一項可靠、有效的營養(yǎng)篩查指標,而且具有快速、無創(chuàng)、易行等優(yōu)點，可以反復進行測量來動態(tài)評價病人營養(yǎng)狀態(tài)變化。

2.2 化療患者的營養(yǎng)支持目標 非終末期腫瘤化療患者的營養(yǎng)治療目標是：(1)預防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)。(2)提高對化療的耐受性與依從性。(3)控制化療的副反應。(4)改善生活質(zhì)量[9]。目前對于常規(guī)化療患者而言，營養(yǎng)治療能提高患者的生活質(zhì)量[18-19]。營養(yǎng)支持在進展期胃癌新輔助化療過程中，能明顯地改善病人的營養(yǎng)狀況，增強病人對化療藥物的耐受性[20]。

2.3 化療期間營養(yǎng)支持方案的制訂及實施

2.3.1 化療期間的營養(yǎng)需要 有研究[21-23]表明，高能量和蛋白的攝入能夠減少化療的毒副反應，增強對化療藥物的耐受性。臨床上可根據(jù)Harris：Benedict公式[24]預計腫瘤患者的每日能量需要量。因化療患者常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不良反應，故在計算患者液體需要量時應考慮將丟失液體量計算在內(nèi)[10]。近年來，同時具有腫瘤營養(yǎng)支持及腫瘤治療作用的特殊成分營養(yǎng)治療成為熱點，添加了包括谷氨酰胺、精氨酸等的免疫營養(yǎng)支持可改善機體的免疫功能，提高化療的劑量安全范圍和減少毒副作用等[25-27]。

2.3.2 化療期間營養(yǎng)支持途徑的選擇 臨床上給予營養(yǎng)支持主要通過腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式實現(xiàn)，選擇原則為“當腸道有功能，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)”，只有當存在腸道功能障礙或需腸道休息時才考慮選用腸外營養(yǎng)支持[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)主要途徑有:鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。滴注方式:間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注，經(jīng)泵滴注有多種滴注模式，滴速控制更加準確。腸外營養(yǎng)主要通過靜脈途徑為機體提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)，采用大袋或隔膜袋，通過外周或中心靜脈滴注[28]。有調(diào)查[29]顯示，腫瘤患者的營養(yǎng)支持尚存在一定的不合理性，在可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的情況下，仍采用腸外營養(yǎng)支持，所以，應加強監(jiān)床醫(yī)生對惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的認識和重視。

3 化療患者營養(yǎng)支持的護理

3.1 護士在化療患者營養(yǎng)支持中的地位及作用 由于護士是與患者接觸最為緊密的健康提供者，所以是為患者提供良好營養(yǎng)支持的最佳人選[30]。國外有系統(tǒng)評價認為，護士在營養(yǎng)支持中有八大職責：(1)所有患者入院后需完成營養(yǎng)篩查。(2)所有患者都需要有個體化的營養(yǎng)護理計劃。(3)護士需在入院24 h內(nèi)評估病人進食能力。(4)護士應保證在每個病房應有病人統(tǒng)一進食的時間。(5)有足夠的護士或其他人員，如志愿者、親屬或護工來保證患者能夠在進食時得到幫助。(6)護士應當鼓勵和支持患者經(jīng)口進食。(7)每個病房應當有營養(yǎng)護理專職護士。(8)護士應與醫(yī)生和其他健康人員一起有效解決患者長期反復的禁食問題[31]。盡管護士在對患者營養(yǎng)支持過程中表現(xiàn)出積極的態(tài)度，但是由于營養(yǎng)知識的缺乏導致不能得到滿意的營養(yǎng)支持效果[32-33]。所以，為病人提供合理、全面而有效的營養(yǎng)支持服務，一方面要加強護士隊伍的自身建設，還需要一個包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、臨床藥師在內(nèi)的運行良好的營養(yǎng)支持團隊[31-33]。

3.2 護理干預在改善化療患者的營養(yǎng)狀況中的作用 目前，國內(nèi)護士對化療患者的營養(yǎng)支持及護理主要集中在營養(yǎng)篩查的階段。隨著對營養(yǎng)支持的不斷重視，越來越多的護理工作者開始探索如何通過護理干預改善化療患者的營養(yǎng)狀況。李云香等[34]通過飲食結(jié)合心理護理來改善胃腸道腫瘤化療患者的營養(yǎng)狀況取得了良好的效果，提高了患者的生存質(zhì)量。李翠華等[35]通過在科室成立營養(yǎng)支持小組，熟悉常見腫瘤的臨床表現(xiàn)和化療過程中出現(xiàn)的不良反應,掌握營養(yǎng)支持的途徑及具體操作方法,指導病人合理飲食,為腫瘤病人克服因化療導致的營養(yǎng)障礙,幫助病人順利完成治療。宋愛華[6]在常規(guī)護理干預的基礎上進行飲食護理干預，與病人進行互動交流，幫助病人理解和掌握飲食知識和技能，對個別理解能力差的病人分別給予個體化指導，改善了消化道腫瘤病人化療期間病人營養(yǎng)狀況。

4 困惑及展望

對于接受化療的腫瘤患者，營養(yǎng)支持既要防治或糾正營養(yǎng)不良，又要避免促進腫瘤生長，即同時兼顧腫瘤營養(yǎng)支持及腫瘤治療作用。改善患者的營養(yǎng)狀況可以降低化療副作用，增加患者治療的意愿，使患者順利完成治療計劃，還可以改善患者生活質(zhì)量。目前，惡性腫瘤患者化療時的營養(yǎng)支持還缺乏一套標準的臨床指南，2012美國臨床腫瘤協(xié)會ACSO頒布了《癌癥幸存者營養(yǎng)與運動指南》[36]，CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會發(fā)布了《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識》[9]，根據(jù)我國目前的腫瘤營養(yǎng)治療情況，結(jié)合了歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(原為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會，ESPEN)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)最新腫瘤營養(yǎng)治療指南，對我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療提出了寶貴的意見。雖然《中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會》推薦基于PG-SGA的腫瘤患者營養(yǎng)治療臨床路徑[37]，但目前有關惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的治療及護理的RCT研究報道較少，缺少高水平的循證依據(jù)。護士的工作貫穿于整個營養(yǎng)支持過程中，而腫瘤患者個體差異較大，對護士的專業(yè)能力要求較強，所以提高護士的營養(yǎng)知識水平，加強護士營養(yǎng)護理再教育，從而提高營養(yǎng)護理質(zhì)量是目前亟待解決的問題，而個體化的營養(yǎng)治療和護理可成為日后前瞻性研究課題的方向。

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郭苗苗(1986-)，女，江蘇徐州，碩士研究生在讀，護師，研究方向：腫瘤護理

陳湘玉，E-mail:cxy04218@aliyun.com

R472

A

1002-6975(2015)21-1942-03

2015-03-25)