鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療橫竇騎跨性硬膜外血腫的體會

劉 軍，張傳東，仇 洪，韋繼明，曹德晨

(1.河池市人民醫院神經外科，廣西 河池 547000；2.天津市環湖醫院顱腦創傷中心，天津 300060)

鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療橫竇騎跨性硬膜外血腫的體會

劉 軍1，張傳東1，仇 洪1，韋繼明1，曹德晨2

(1.河池市人民醫院神經外科，廣西 河池 547000；2.天津市環湖醫院顱腦創傷中心，天津 300060)

目的 探討鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療橫竇騎跨性硬膜外血腫的有效性。方法回顧性分析2006年1月至2013年12月我科收治的采取鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療的42例橫竇騎跨性硬膜外血腫患者的臨床資料。結果42例患者行鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療過程中有6例行開顱手術治療，42例患者出院時按GOS評分，恢復良好23例，有不同程度殘疾13例，植物生存狀態4例，死亡2例。結論橫竇騎跨性硬膜外血腫患者采取鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療屬于微創手術，對于不同意行開顱手術或病情相對平穩的患者是一種有效的方法，但需要掌握其適應證范圍，有一定的臨床推廣意義。

鉆孔引流術；尿激酶；硬膜外血腫；橫竇；騎跨性

橫竇騎跨性硬膜外血腫又稱為混合型后顱窩硬膜外血腫，是硬膜外血腫中的一種特殊類型，臨床上較為少見，其特點是癥狀、體征不典型，早期不易發現，病情變化快，預后差，診斷上依靠CT掃描確診，其較少的血腫量可引起顱內壓力急劇的升高而導致腦疝，因此早期診治至關重要，因其血腫常由硬膜上的小靜脈、板障靜脈或靜脈竇破裂出血所致，目前多數血腫主張行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術治療。本文回顧性分析我科2006年1月至2013年12月收治的采取鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療的橫竇騎跨性硬膜外血腫患者的臨床資料，取得一定程度的臨床治愈，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男性30例，女性12例；年齡3～65歲，平均(28±3.8)歲；累及左側橫竇14例，累及右側橫竇20例，累及雙側橫竇8例；受傷時間為0.5～12 h，平均(4±0.6)h，GCS評分≤8分10例，GCS＞8分32例，其中GCS評分≤8分的患者均因患者家屬簽字不同意行開顱手術治療而選擇該種治療方法。

1.2 治療方法 患者入院后，根據患者癥狀、體征及頭顱CT確診為橫竇騎跨性硬膜外血腫，將患者送入神經外科重癥病房，對于入院時GCS評分≤8分的患者，均建議患者家屬行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術治療，但因患者家屬簽字不同意行開顱手術而選擇該種治療方案。患者入院后，在0.5 h內完成相應的術前準備(即病情告知，簽字及備皮)，患者行全身麻醉，根據簡易三維立體定位法做好穿刺點的定位工作[1]，然后鉆孔，盡量從橫竇上方或下方鉆孔，避免再次損傷橫竇，之后將硅膠引流管放置于血腫腔內，固定引流管，之后按照神經外科常規觀察項目進行觀察，注意生命體征、神志、呼吸及瞳孔的變化情況，術后第一天用2ml生理鹽水+尿激酶1萬單位行血腫腔內灌注，2次/d，每次血腫腔內灌注藥物后夾閉引流管4 h，4 h后開放引流管，開管后注意觀察每次引流物的顏色及量，如出現鮮紅色血液時，結合患者生命征及神志等情況，復查頭顱CT，了解有無再出血的發生，之后繼續每日向血腫腔內灌注尿激酶兩次，每次1萬單位，直至復查頭顱CT，提示血腫引流干凈，生理鹽水(溶媒)的量不要操作5ml，以免人為造成后顱窩壓力增高，在治療過程中，有4例患者出現了再出血，予以轉開顱手術治療，藥物治療方案均為甘露醇及速尿脫水治療7～14 d(具體根據病情情況做出相應的調整)，予以凝血酶止血3 d，對于GCS評分≤8分的患者及時行氣管切開術處理，以達到保持呼吸道通暢的目的，同時做好患者GCS評分的記錄工作，動態復查頭顱CT，做好患者的相關護理工作，避免肺部感染、壓瘡等并發癥的發生。

1.3 評判標準 按GOS評分判斷預后，5分為恢復良好，基本恢復正常工作和生活；4分為中度殘廢，但基本能獨立生活；3分為嚴重殘廢，生活不能自理；2分為持續性植物生存；1分為死亡。

2 結果

42例患者在行鉆孔引流術結合尿激酶灌注治療過程中有6例行開顱手術治療，所有患者出院時按GOS評分，恢復良好23例，有不同程度殘疾13例，植物生存狀態4例，死亡2例。除死亡患者以外，其余患者復查頭顱CT及頭顱MRI提示血腫已吸收干凈，MRV提示橫竇無受壓表現。

3 討論

橫竇騎跨性硬膜外血腫，是后顱窩硬膜外血腫的一種特殊類型，臨床上較為少見[2]341，大多數都是由于減速性枕部著力所致的閉合性顱腦損傷，伴有枕骨骨折和(或)人字縫分離，骨折線跨過橫竇溝[3]。出血主要來源于顱骨骨折線板障出血，枕骨骨折導致橫竇撕裂出血，人字縫分離造成硬腦膜導血管或橋靜脈撕裂出血，可以是單一因素或是多種因素共同存在。血腫來源多為靜脈系統出血，出血緩慢[2]447-448。早期缺乏恒定的臨床表現和典型的定位體征，頭痛、惡心及嘔吐是其常見的臨床癥狀[4]，查體可見頸項抵抗甚至強迫性頭位，腦原發性損傷不重，病情發展特點為癥狀進展迅速，尤以顱內高壓癥狀明顯且發展快，可出現枕骨大孔疝而突然危及生命。

橫竇直徑為2.0～4.0mm，橫竇的壁是由堅韌的纖維結締組織構成，不具有彈性[5]，當出現橫竇血腫時，除局部占位效應以外，亦影響靜脈血液回流，易導致顱內高壓，大多數血腫主張行開顱手術治療，目前常規的手術方法為開顱血腫清除術，手術的目的是應以解除橫竇受壓為主，同時清除橫竇上下出血[6]。隨著微創技術的不斷發展，早期CT定位下行微創鉆孔引流術已經廣泛應用于臨床腦出血的治療中，療效顯著，但是在治療過程中應重視選擇手術時機以及減少醫源性損害，達到最佳的治療效果[7]。

鉆孔引流術成敗的關鍵在于立體定向準確，保證引流管通暢，對于不易吸出的血腫，可用尿激酶等藥物灌注后液化引出，它作為微創手術，具有組織創傷小、操作簡便靈活、手術時間短、功能恢復快、療效穩定、方便調整、引流管變形性良好的優點，其缺點在于止血不徹底，容易再出血，減壓效果差。開顱血腫清除術優勢在于血腫清除徹底，止血徹底，能迅速減壓，防止繼發性腦水腫的加重，必要時可以行去骨瓣減壓術，使患者順利平穩過渡圍手術期，其缺點是手術創傷大，手術時間長，術中出血多，術后并發癥多，恢復差，有一定的手術風險[8]。

對于血腫腔內灌注尿激酶的劑量，目前國際上尚無統一標準，國內研究提示使用大劑量，如25萬單位單次使用，國外學者建議使用小劑量多次使用，如2萬～6萬單位[9]，這樣可以更為有效的溶解血腫，同時能減少血腫的再出血，且不增加顱內感染的機會。同時國外研究提示，尿激酶與血凝塊接觸一般在4 h溶解達到最大[10]。

通過上述的資料來看，筆者所采用的鉆孔引流術結合尿激酶的治療方法，在選擇該種手術的適應證時可以相對放寬些，對于GCS＞8分、受傷時間＞6 h、進行多次復查頭顱CT提示血腫無明顯增大、出血相對穩定的患者以及無急性腦疝傾向，可以在神經外科專科醫務人員的觀察下選擇性采取鉆孔引流結合尿激酶血腫腔內灌注治療，但對于病情發展快、短時間內出現腦疝傾向的患者，筆者依然建議患者采取開顱手術治療，而對于病情需要行開顱手術治療而家屬簽字不同意手術的患者，該種手術方式可作為該種疾病的次選治療方案，作為開顱手術的一種補充，在臨床上可有一定程度的推廣，采取該種治療方案的同時，需有較為豐富的臨床經驗，及時觀察病情變化并復查頭顱CT，了解血腫變化情況，及時行開顱血腫清除術。

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R654.1+1

B

1003—6350（2015）04—0574—02

2014-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0207

劉 軍。E-mail：305302887@qq.com