美國醫院ICU管理介紹

蘇茂生，段偉東，江 穎，何 蕾，馬煥先，趙慶華，孟翔飛，劉 哲，王 敬，董家鴻

(中國人民解放軍總醫院海南分院肝膽外科，海南 三亞 572013)

美國醫院ICU管理介紹

蘇茂生，段偉東，江 穎，何 蕾，馬煥先，趙慶華，孟翔飛，劉 哲，王 敬，董家鴻

(中國人民解放軍總醫院海南分院肝膽外科，海南 三亞 572013)

美國醫院ICU遵循的國情制度雖與我國不同，但一些管理和運行經驗仍值得借鑒。本文從美國Miami Jakson Memorial Hospital ICU的管理制度、家屬探視、醫護設備、人員類別、日常工作流程以及ICU專業內容，包括監測、容量維持、調整及血流動力學、氣道管理、感染控制、鎮靜鎮痛、營養支持、抗凝及血糖控制、物理訓練、安全管理和人性化和學習培訓等十個方面逐一進行比對講解，希望能為提高我國ICU醫護水平起到啟示作用。

美國；醫院；ICU；管理；介紹

隨著我國經濟及醫療技術的不斷發展，ICU作為新世紀的一個標志也得到長足的進步，成為現代化醫療不可缺少的重要環節，當前綜合ICU和?？艻CU齊頭并進，承擔了醫院危重疑難患者的診治，在改革開放的時代背景下，我們需要進一步轉變方式，提高ICU管理水平。筆者曾赴美國Miami Jakson Memorial Hospital ICU交流訪問，發現國外ICU的發展比國內早和成熟，本文簡要介紹該醫院ICU的管理情況，供大家參考。

1 管理

1.1 制度 完善的制度是美國醫院值得我們學習的一個重要方面。各個方面均有現成的制度可循，譬如：醫院管理中，采用表格式病歷；入院、轉科、查房、會診、呼吸機管理、血流動力學監測、營養、抗生素、血液濾過、出院都有完善的指導手冊(Protocol)，它們是基于循證醫學(EBM)的科學證據制定，邏輯嚴謹、條理清晰、全院統一，甚至基本樣式可以達到全國統一，住院醫師和實習醫師只需要根據具體患者在相應條目上予以圈定或只做簡要的說明就可以簽名了，因此使用非常方便，而且節約時間。我們的綜合套餐與其有點類似，但是我們的目的是為方便開具醫囑，都是醫生自己設立的模板，因此缺乏科學系統的規范；另外，國內各醫院目前要建立的臨床路徑，是針對具體的病種而設立的診治限定，與美國醫院針對具體項目的指導手冊也是不同的。但需要說明的是，我們已經在朝著更為規范的管理前進，這是值得肯定的進步。

另外，Miami CCM Handbook中詳細而規范地對行政管理、日常工作、學術會議、ICU業務、訓練演習等做了系統、簡明清晰的介紹，無論對實習醫師、住院醫師的入門學習，還是主治醫師、科室的規范化都起到了綱舉目張的作用。試想，我們的ICU也已分為多個專科，但目前還沒有一個全院性的指導性手冊，我們剛剛出版的《肝膽外科危重病監護手冊》在肝膽胰危重病管理方面是一個初步的嘗試[1]。

EBM作為現代醫學的發展成果之一，在美國各大醫院得到廣泛應用，既表現在復雜疾病的診斷、治療和預后等臨床決策方面，也表現在科學研究方面、經濟評價和定量測定等方面[2]。另外，在重癥醫學統計中也要應用循證醫學的思想和原則，例如在美國各醫院普遍應用的疾病嚴重程度評分、關注的預后指標如住院病死率、28 d病死率、住院時間以及呼吸機脫離天數等。這就是說在我們的ICU也要去實現基于EBM的治療和研究、統計，從而使得我們的結論科學可靠，這是我們需要學習的地方。

對于臨終患者，美國醫院的醫療規范中非常鮮明地體現基于科學的倫理學和人文關懷，其簡要流程是：救治團隊的努力→統一的診斷意見→告知→限制和停止搶救措施→維持治療→器官捐獻。同時也可以看出，器官捐獻已經成為民眾認知和醫療的常規，融入到實際臨床工作當中，目前我們也正在加強器官捐獻的宣傳，但國民和醫護的意識是不夠的。

從整體來看，如同經濟發展一樣，我們的醫療還比較“粗放”，也需要“轉換增長方式”。美國的醫療在其特定的制度下臻于完善，由于具備各種配套設施和基于循證醫學的規范，解決了大多可以避免的問題，從而提高了整體治療效率。相反，我們與此配套的東西還處在摸索中，尤其是以制度和理念為核心的軟件不夠完善，從而還處在以個人經驗為主的粗線條、欠缺理性式的診療狀態，同時也表現在臨床工作雜事多、無章法、內耗多，浪費精力，從而不能集中注意力將治療引向科學和深入。

1.2 探視 探視不是一個簡單的小問題。首先，它體現的是對患者和家屬人性化的關懷，所以探視是必須要重視的。美國的ICU探視，家屬入門即有感染防控宣傳，有手消液，穿隔離衣，戴口罩，可以直接進到患者床邊，床旁設有座椅，家屬可以安靜地坐在床旁，與患者平靜地交流。而我們的監護室，多采用外走廊配備攝像頭，整個監護中心似乎要“真空隔離”、“如臨大敵”，使得患者與家屬的見面簡單而粗暴，再加上時間緊，因而家屬見面會籠罩在緊張、匆忙、敵意的氣氛中，火藥味十足，很容易引發醫療糾紛。這種現象體現出我們欠缺真正的、發自內心的人文精神，其次是也不懂得感染防控的合理理念，美國醫院ICU的觀點認為：接觸隔離、空氣流通是最重要的兩個隔離措施，做好這兩個方面可以安全地實現人文化的探視關懷。再者探視也是家屬和臨床醫生進行病情溝通的重要時刻，家屬的問題、疑惑、焦慮、困擾、感情都需要通過良好的溝通進行解決、減輕和宣泄，是將醫療糾紛消滅于萌芽狀態的重要時機，因此，ICU的醫生要重視探視這個環節。

1.3 設備 除了軟件的成熟，美國的ICU硬件設備也是非常完善的，更新的現代化的醫療設備應用于臨床，譬如機器人可以實現查房、送藥送器材；辦公室影像、病歷與病房的聯通；床旁顱腦CT；更為成熟完善的病歷管理系統；常規配備床旁移動工作站；即時移動X光機；磁導航腸內營養管放置操作系統；科學的密閉式吸痰、給藥氣管導管；Y型輸液器；自控式吸痰；呼吸訓練器；床旁超聲血流頻譜儀以及體溫監測儀等等?？傊己玫?、完備的、細致的大小硬件設備帶來了現代化的精良、快捷的診療，并且形成常規，給治療如虎添翼，這是我們需要繼續完善的地方。

2 日常工作流程

2.1 人員配置 美國醫院ICU內工作的醫學生-醫生系列包括實習醫生(Intern)、住院醫生(Resident)、住院總醫師(Fellow)、高級執業護士(ARNP)、主治醫生(Attending)和教授(Professor)；護士系列包括護士管理者或助理管理(Nurse manager and associate)、護士長(Charge nurse)、注冊護士(RN)、高級執業護士(ARNP)、照護患者的技師(Patient care techinician，PCT)、科室秘書(Hospital unit secretory，HUS)；其他人員有：呼吸治療師(Respiratory therapist)、放射醫師(Radiologist)、物理治療師(Physical therapist)、營養師(Nutrionist)、膳食人員(Dietitian)、藥師(Pharmacist)、血管照護師(Vascular)、談話治療師(Speak therapist)、心理治療師(Pyscologist)、社會工作者(Social worker)、負責院內外患者周轉的患者管理者(Case manager)、傷口護理師(Wound care)；常備會診人員(Consultant)包括:腎科(Kidney)負責血液凈化管理、心血管醫生(Cardiovascular)負責心血管急癥急救等，隨時在崗，隨呼隨到。

2.2 早晨工作 每天早晨6:00～7:00為早工作查房(Morning working rounds)；7:00～7:30專門查肝移植患者(Liver transplant patients)；7:30～9:00為住院醫、住院總醫師、護士執業者各自查房(Resident/fellow/ARNP)，由住院醫生填寫每日病情進展記錄(Progress note)；9:00～12:00開始全體病例匯報和討論(Morning report and discussion)，制定治療計劃，評估每天應該達到的目標(Daily goals checklist)[3]。

2.3 下午工作 12:00～13:00為每天要開的會議(Daily conference)，和午餐一塊進行；13:30～16:00為日常執行工作以及查房(Working rounds)，包括各種操作的施行、收治患者和調整床位等；16:00～17:00與家屬進行交流以及必要的探視(Family conferences)，沒有大規模的探視，只有一些有需求的家屬前來探視。有時也比較靈活，甚至可以在早上，比較人性化。

2.4 晚間工作 17:00～19:00為晚間查房(Evening rounds)，參加的人員包括：主治醫師(Attending)、住院總醫師(Fellow)、值班的住院醫生和實習醫生(Resident and intern on call)以及護士長(Charge nurse)，還包括進行醫護工作的交流(Medical-nursingcommunication)以及晚間住院醫師、住院總醫師和護理執業者的電話查房(Night phone rounds)；19:00～20:00，執業護士ARNP簽名離開(Sign out)；21:00～22:00為值晚班的住院醫師、實習醫師、執業護士和護士長的晚間查房(Evening rounds with night resident、intern、ARNPs and charge nurse)。

2.5 值班人員 包括住院總醫師(Fellow)帶領住院醫師和實習醫師(Resident、Intern)、主治醫師(Attending)、護士(Nurse)、護士長(Charge nurse)、照護患者的技師(PCT)、呼吸治療師(RT)以及血液凈化醫師(BP)。

2.6 查房內容(Round expectations) 包括查體討論(Physical exam discussion)、匯報病歷(Presentations)、TPN的制定、微生物學結果判讀(Microbiology)、中心靜脈通路接口檢查(Central line access needs)、出院計劃(Discharge plans)、轉科建議(Teams advised of need for transfer orders)以及會診情況(Consults called)。

3 ICU專業內容

3.1 監測 監測是ICU最重要的部分之一，對于一個危重患者，美國的ICU內設計了各項詳盡的監測指標，表格填寫合理，并且采用折疊式的硬紙表格，內容包括一般狀況、疼痛評分、生命體征、神志瞳孔、呼吸機參數、液體及出入量、血糖及事件記錄等各方面內容，每項一個折頁，并且始終貫穿“Hour by hour”的監測理念，從而使得患者各項指標能夠達到平衡、平穩的目標。

3.2 容量維持、調整及血流動力學 患者入院后，首先給予基礎的靜脈維持液體(MIVF)，例如：5%葡萄糖鹽水(5%Dextrose and 0.45%sodium chloride injection USP)1 000ml，每小時42ml(DS 1/2 NS at 42ml per hour)，以保證液體通路的連續性。有專門用于輸血的液體，例如With blood:Isolytes ph7.4(multi-electrolyte injection)1 000ml；用于配制藥物的液體標明，例如With medication:NS。補足有效循環血量需要計算兩部分液體量：維持性的液體量和補償性的液體量。維持性的液體量的計算是通過能量消耗多少獲得；補償性的液體量通過丟失多少來計算。容量監測遵循“hour-by-hour”的理念，從而保證最終24 h和更長久的液體平衡，這是一個行之有效的原則。患者手術當中，出血量即使很大，通過及時輸血補液也最終能夠做到平衡，其中的原因也是貫徹了“hour-by-hour”的監測理念。術中應用白蛋白(Albumine)很常規，量也很大，甚至可以達到3 000ml。限制液體過度使用時常使用布美他尼(Bumex)。血流動力學參數的監測則注重在充分鎮靜的基礎上，了解患者具體病理生理狀態，并加以合理的判讀。液體失衡所表現的休克分為三種：低容量性休克(Hypovolemic shock)、心源性休克(Cardiogenic shock)、血管源性休克(Vasogenic shock)，這種從休克的源頭進行的分類，一目了然，便于指導不同狀態下的治療。

3.3 氣道管理 呼吸治療師專門負責對氣道和呼吸機進行管理，他會登記需要進行氣道維護的患者，每天定時來進行調整，如果ICU內護士發現氣道或呼吸機異常，可以隨時呼叫他來處理。對于氣道插管的適應證、撤除呼吸機和拔除氣管插管的步驟來說則是遵循科室規范的評估和操作流程，每天由科室討論者、呼吸治療師進行評估最終決定。氣道內要常規進行濕化和給予支氣管擴張的藥物，保持氣道分泌物的順利排出。另外，肺部的物理治療也是受到非常的重視，患者可以通過帶有吹氣刻度的呼吸訓練器，進行經常性、循序漸進的呼吸訓練，這對呼吸功能的恢復無疑是大有幫助的。

3.4 感染控制 ICU內感染對患者的安危構成嚴重挑戰，是另一個重要的環節。進入ICU，隨處可見提醒工作人員、探視人員注意感染控制的張貼畫，用卡通或者圖表等方式顯示出來，有全國通用的規范、各種部位感染、抗生素應用、手衛生示意圖、愛心提醒等。手衛生的5個重要時刻被反復強調，洗手和消毒的設施放在最容易看見的地方，并且數量足夠，隨時可以做。ICU內主要強調兩種隔離方式：一個是接觸隔離，一個是空氣流通，尤其要求醫護人員與探視人員做到接觸隔離，只要接觸患者就要帶手套，手套隨處可見，方便可取，床旁抽屜內有一次性隔離衣，做操作的時候一定要穿上。深靜脈導管的置入操作，因為可能直接造成患者血流感染，所以無菌鋪單要求覆蓋患者全身，而非我們ICU常常所做的小區域隔離，操作者本身也要求穿戴整齊，隔離衣、口罩和帽子一個不少，甚至需要配戴防護眼罩。ICU內經常要進行耐藥菌的檢查，如鼻拭子檢查甲氧西林耐藥的葡萄球菌(MRSA)、直腸拭子檢查萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)、氣道吸引物檢查多重耐藥菌(GN MDRO)、氣管內檢查不動桿菌等。選擇抗生素則要求所有的醫生和ARNP檢查過、有細菌配藥的結果做指導并且經濟適用。抑菌劑磺胺藥物(Bectrim)的應用比較普遍，每周一、三、五各80 mg。

3.5 鎮靜鎮痛 對于ICU患者來說，鎮靜、鎮痛就是人文關懷，比普通病房的患者要更加強調，另外，也使患者對于治療有良好的依從性。鎮靜鎮痛的原則是充分、個體化、安全。充分鎮痛，完全解除患者病痛，對患者睡眠、精神狀態、消化功能都有很大的幫助。另外，要個體化，所以美國醫院的ICU強調自控式的鎮痛，讓患者自己來決定。但鎮靜鎮痛也要安全第一，用藥的劑量和選擇都掌握在醫生的手里，護士每天要每4 h一次或遵醫囑評估疼痛相關的行為以及生理參數并隨時進行調整。鎮靜鎮痛的方式主要靠微量泵精準調控泵入劑量和速度。

3.6 營養支持 無論是腸外營養還是腸內營養，醫生都要開具營養處方。營養處方為表格式，處方按照計算營養熱卡量和配方的流程，進行填空給予，處方背面有給予營養的指導原則以供參考，開具后則交由護士傳給藥房中心配制。熱卡計算按照科學原則，包括靜息、運動和消耗需求，按照公斤體重、年齡、身高、性別賦值。具體來說，根據不同體重下的能量需求，先計算出總能量，再計算出糖，蛋白，脂肪提供的比例，然后計算出腸內腸外營養熱卡的比例，最后計算出分幾天給予。同時要補充電解質、維生素、微量元素、額外的輔助添加劑(如肝素、雷尼替丁、維生素K、L-cranitine、L-cystenine等)。腸外營養給予途徑為中心靜脈導管(Centural line)。腸內營養管的置入則利用磁導航定位置入系統，置入后用X線進行驗證。強調早期(小于48 h)的腸內營養，即使每小時只能給予10～20ml也應給予。強調盡可能通過幽門后喂養管的給予方式，營養治療的監測治療包括：體重、血糖、血脂、蛋白以及營養管的位置等。

3.7 抗凝與血糖控制 ICU團隊每天有責任確信每一位患者是否接受了某種抗凝的預防措施，無論是物理性的防血栓設備(VTE)，還是普通肝素、低分子肝素等抗凝藥物，抑或當抗凝劑使用有禁忌的時候，使用下腔靜脈血栓濾器。要根據患者的體重調整抗凝藥物的劑量，并特別強調患者早期離床活動(GOB)。而對于血糖控制，則用胰島素使用劑量規范聯合密切的監測使得血糖控制在合理的安全區間，減少了醫生對于常規調整的負擔，節省了醫療資源。

3.8 物理訓練 對于ICU的患者，仍然強調早期離床活動，所以ICU內每一例患者都有準備好的下地躺椅，可以折疊，患者可以根據舒適度調整座椅高度，可以在面前的桌子上進行口腔護理，也可以將移動電視拉到合適距離放松觀看。另外值得我們學習的重要一點是采用呼吸訓練器讓患者經常性進行肺部的物理訓練，盡早鍛煉患者肺部功能。而對于創傷ICU的患者，創傷中心位于ICU頂層的樓層設有名目繁多的康復訓練設施，以供患者早期或后期功能鍛煉。

3.9 安全管理和人性化 安全是ICU的重點硬件，人性化是ICU的核心軟件。美國ICU通過成熟的體系化、制度化管理，將各種危險規避在詳盡的制度中，對于不能通過制度的部分，采用醒目的提醒標語、檢查表、圖畫進行強調。國家制定保障患者安全的目標和措施，ICU也通過鼓勵人們不要猶豫說出你的心中疑惑來減少安全隱患，通過感染控制措施減少感染危險，通過醫院整體快速反應團隊配合搶救危急情況，通過電子屏幕持續放映安全提醒標識以不斷強化安全意識。另外，將人性化的理念融入到各項具體的制度和措施中，也通過醒目、卡通、溫馨的圖畫和文字將對患者的關愛傳遞給醫護人員和探視的患者親屬，提醒他們對患者的愛是一切工作的核心(All About of Care)。

3.10 學習培訓 內容包括周計劃、住院醫培訓和院定期訓練。例如周一有研究會議(Reseach meeting)，周二有文獻討論俱樂部(Journal club)，周三為主治醫的講課(Fellow'conference)，周四開展全院的大查房(Grand rounds)和各科死亡率和病死率的討論(M&M's)。也邀請全美各地有名的教授來針對某一個專題進行授課，全院人員都可以來聽。對住院醫的培訓常規由ARNP負責，通過筆卷考試找出問題，有針對性地輔導每個醫生檢查出來的薄弱環節，在模擬的器具上開展操作和訓練，并進行考核打分。醫院定期組織一些搶救生命的演練，尤其在創傷中心(Trauma center)，各種職責的角色投入其中，科室要派出人員定期培訓，并做登記到場。通過這些常規的、長期的訓練從整體上加強醫院的學術和工作。

總之，美國醫院ICU起源和根植于美國整體的國家制度和民眾心理，我們無法完全照搬，但我們可以借鑒其中大量有益的成分，一部分可以直接拿來為我所用，另一部分可以消化吸收，結合我國ICU以及民族的特色，變化成適合我們的一套內容再應用。我們既要看到美國ICU好的、先進的方面，也要看到其不足，在非常完善的制度背后，每個個人的作用需要加強而非削弱。個人要在好的制度基礎上不斷學習，并精于判斷，提高個人能力，尤其對于疑難病例，尤其需要完善的救治制度和個人專業能力的良好結合。筆者希望能從上述點滴贅述中使我們的年輕醫生對ICU內的工作有所啟迪和幫助。

[1]何 蕾,張文智,蘇茂生,等.肝膽外科危重病監護手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2012:3.

[2]Bigatello LM,Allain RM,Haspel KL,et al.Critical care handbook of the Massachusetts General Hospital[M].Lippincott Williams& Wilkins,2005.

[3]Centofanti JE,Duan EH,Hoad NC,et al.Use of a daily goals checklist for morning ICU rounds:a mixed-methods study[J].Crit Care Med,2014,42(8):1797-1803.

Introduction of ICU management in American hospital.

SU Mao-sheng,DUAN Wei-dong,JIANG Ying,HE Lei,MA Huan-xian,ZHAO Qing-hua,MENG Xiang-fei,LIU Zhe,WANG Jing,DONG Jia-hong.Department of Hepatobiliary Surgery,Hainan Branch,Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA

Although there are different national conditions and institution of hospital ICU between America and China,some management and operation experience in which are still worth to learn for us.Based on experience from Miami Jakson Memorial Hospital ICU of America,this article attempts to compare and explain ICU management from the management system,family visits,medical equipment,staff categories,daily work flow and 10 aspects of ICU professional content including monitoring,capacity adjusting and maintaining,hemodynamic and airway management,infection control,sedation and analgesia,nutrition support,anti coagulation and blood glucose control,physical training,safety management and humanization and training,aiming to provide some insights worthy learning.

America;Hospital;ICU;Management;Introduction

R197.32

C

1003—6350（2015）04—0599—04

2014-11-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0217

解放軍總醫院苗圃基金重點項目(編號：13KMZ03)

江 穎。E-mail:sms301sms@126.com