一例重度卵巢過度刺激綜合征伴早期妊娠的觀察與護理

翁懿清，談曉紅，陳鋒燕，馬 丹，秦秀芳

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 201203）

一例重度卵巢過度刺激綜合征伴早期妊娠的觀察與護理

翁懿清，談曉紅，陳鋒燕，馬 丹，秦秀芳

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 201203）

卵巢過度刺激綜合征；妊娠；護理

卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是促性腺激素促排卵過程中出現的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，其病理生理為全身血管通透性增加，體液大量外滲至組織間隙，造成腹腔、胸腔積液、心包積液及全身水腫；并且由于有效循環(huán)血量不足，血液濃縮可引起肝腎功能損害、電解質紊亂、血栓形成，甚至危及生命[1]。而妊娠可加重OHSS的癥狀，其癥狀與體征會維持1～3個月[2]。本文對我科2013年5月收治的1例重度OHSS伴早期妊娠患者進行回顧性分析，總結護理經驗，現報道如下：

1 臨床資料

患者，女，31歲，有多囊卵巢綜合征病史，患者要求生育于2013年5月5日在我院生殖中心就診，完成各項檢查后使用促排卵藥物治療，5 d后，患者因“腹脹、惡心嘔吐2 d，尿少1 d”予以收治入院。入院后查體：心率112次/min，血壓96/60mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)，腹圍96cm，腹部膨隆，移動性濁音(+)。超聲檢查示：雙側卵巢體積增大，左側卵巢81mm× 66mm×74mm，右側卵巢74mm×59mm×67mm，大量腹水液最大深徑112mm。實驗室檢查血白蛋白：24.0 g/L。診斷為重度OHSS。給予限速靜脈點滴低分子右旋糖酐、6%羥乙基淀粉注射液行補液擴容，改善微循環(huán)治療，輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，行腹腔穿刺引流腹水，同時監(jiān)測24 h出入量、腹圍及體重情況。5月12日經查血HCG 59.42 mIU/ml，予以補充診斷：妊娠狀態(tài)。患者經積極有效的治療與護理，腹脹、腹痛明顯好轉，6月11日復查B超示：宮內早期妊娠(孕囊大小約36mm×19mm，卵黃囊直徑5mm，胚芽長14.5mm，見心管搏動)；雙側卵巢稍大，左側卵巢63mm×56mm× 57mm，右側卵巢52mm×43mm×47mm。患者腹圍、體重逐漸恢復，住院45 d后病情平穩(wěn)出院。定期隨訪做超聲檢查及產前檢查，未發(fā)現異常。

2 護理

2.1 密切觀察生命體征及各項監(jiān)護參數 重度OHSS患者具有血壓進行性下降，中心靜脈壓(CVP)降低，心率增快，尿量減少等癥狀，同時伴有大量腹水，四肢及全身水腫，提示血管通透性增加。同時由于肺間質滲出，導致氣體交換障礙，臨床上出現嚴重的低氧血癥、SpO2下降、呼吸道阻力上升等表現。因此予以持續(xù)心肺監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓、CVP及心率、心律的變化及呼吸情況，定時進行血氣分析為臨床治療提供依據。同時定期測定白細胞計數，血紅蛋白濃度，紅細胞壓積，電解質，肝、腎功能，肌酐，凝血功能等各項實驗室指標。此外，嚴密觀察腹痛的部位、性質，排除卵巢腫塊扭轉和卵巢破例。本例患者收縮壓平均下降15～30mmHg，心率增快至110～140次/min，CVP下降4～6cmH2O(1 mH2O=0.098 kPa)，SpO2由98%～100%降至86%～95%，PaO2維持在50～60mmHg，經及時采取措施后，各項監(jiān)護參數漸趨于平穩(wěn)，入院28 d后恢復正常。

2.2嚴密觀察尿量、腹圍及體重的變化 由于本癥使大量蛋白質和液體從血管內迅速滲漏到組織間隙中，導致血漿膠體滲透壓降低，血容量減少，從而使有效循環(huán)血量不足，尿量減少。因此必須嚴密監(jiān)測尿量的變化，記錄時用刻度精確的小容器測量。重度OHSS患者隨著病情的好轉其尿量有一個少尿-多尿-尿量正常的發(fā)展周期，護理人員應通過密切準確觀察患者的入量和出量，保持尿量在30ml/h以上[3]。OHSS患者每日體重增減及24 h出入量的平衡情況直接反映著病情的嚴重程度和進展。本例患者每日晨空腹測量腹圍及體重，并及時報告醫(yī)生，根據體征疑有腹水時立即行床邊B超定位，確定為腹水后行腹腔穿刺。在行腹穿時，協助醫(yī)生密切監(jiān)測心率、血壓、CVP的變化，發(fā)現異常立即停止，并根據腹腔穿刺液量、尿量等情況加快膠體液的輸入。本例患者行多次腹腔穿刺，抽出腹水1 500～6 000ml，穿刺抽液過程中未出現一過性血壓下降。

2.3 補液治療 重度OHSS臨床表現為低血容量性休克，有效循環(huán)血量不足，毛細血管通透性增加，因此，在治療上應補充血容量，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。患者應早期建立中心靜脈通路，合理安排輸液順序。在補充晶體的基礎上及時補充膠體，以提高血漿膠體滲透壓，降低毛細血管通透性，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減輕周圍組織水腫。Abramov等[4]臨床實驗顯示，6%羥乙基淀粉500ml/d靜滴的擴容作用優(yōu)于白蛋白，明顯增加尿量，減少腹腔穿刺放液治療次數，縮短住院天數。由于羥乙基淀粉是一種合成膠體，是從支鏈淀粉中提取的類似糖原的多聚糖，分子量大(200 kD)，不易從血管漏出，靜脈注射后可較長時間保留在血管內從而提高血漿膠體滲透壓，擴充血管內血容量，改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏滯度。而白蛋白分子量相對較小(69 kD)，易從血管內漏出，不能完全阻止腹水形成。因此，臨床上將羥乙基淀粉作為毛細血管滲漏期液體治療的首選。本例患者入院時因病情危重，血容量嚴重不足，予以即刻補充晶體液和人血白蛋白進行擴容，而患者尿量無明顯增加，腹腔積液增長加速，從而加重病情的發(fā)展。經外院會診后，遵醫(yī)囑立即改用大分子量膠體，每日給予6%羥乙基淀粉注射劑1 000ml及白蛋白20～30 g，并結合一定的晶體液進行靜脈滴注，療程為3周，明顯控制了患者水腫及低血容量的發(fā)生。待患者血管通透性逐漸恢復正常，進入恢復期，由于機體的自身調節(jié)功能，患者的尿量會增多，此時如果根據尿量進行補液，很容易引起循環(huán)負荷過重，發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。本例患者進入恢復期后，我們加強臨床觀察，調整補液量，并積極利尿，未出現循環(huán)負荷過重表現，患者病情穩(wěn)定。

2.4 嚴格控制輸液速度 由于全身滲出使有效循環(huán)血量下降而導致休克，出現血壓進行性下降，少尿或無尿等表現，因此在血管通透性增加時，按醫(yī)囑從中心靜脈經輸液泵快速泵入膠體液，及時補充有效循環(huán)血量，泵入時嚴密觀察患者血壓、CVP、尿量和心率。同時，根據患者血壓、CVP、尿量及心率等調節(jié)補液速度及補液量。待患者進入恢復期后，為預防急性肺水腫的發(fā)生，需嚴格控制輸液速度。

2.5 體位護理 重度OHSS患者由于胸腹水而引起胸悶、氣急、呼吸困難，甚至不能平臥。協助患者取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸肌的運動，增加肺活量，改善呼吸困難[5]；由于血流緩慢，鼓勵患者適當床上活動，避免長期靜坐，定時為患者按摩雙下肢，并用濕毛巾熱敷，促進下肢血液循環(huán)，以免血栓形成[6]。由于患者伴有卵巢增大，加上腹水，避免突然改變體位，防止卵巢發(fā)生扭轉或破裂[7]。

2.6 水腫的護理 患者因體內蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，張力大。囑患者穿棉質寬松的內衣，保持床單及全身皮膚的清潔、干燥。協助患者經常變換臥位，以防局部皮膚長時間受壓而發(fā)生皮膚壓瘡。注意觀察腹壁、外陰及雙下肢水腫的等情況。本例患者出現外陰嚴重水腫，予以50%的硫酸鎂濕熱敷，并每日清洗外陰，保持外陰的清潔，同時各項治療及護理操作嚴格遵守無菌原則，動作輕柔，患者經及時治療，未發(fā)生皮膚并發(fā)癥。

3 小 結

OHSS是應用誘發(fā)排卵或排卵藥物后所引起的嚴重并發(fā)癥，據Kanaya等[8]報道，臨床上重度OHSS的發(fā)生率為0.5%～5.0%。重度OHSS的臨床表現為卵巢增大和血管通透性增加，一旦妊娠，癥狀與體征會隨HCG在體內持續(xù)的存在而加劇。重度OHSS的治療目的是最大程度地改善癥狀，避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。在治療過程中，密切觀察、及時發(fā)現、及時處理是本病治療的關鍵，應特別注意尿量、腹圍、體重等變化，及時補充有效循環(huán)血量，同時嚴格控制輸液速度，加強體位與水腫的護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利地渡過危險期。

[1]張文清,王 磊.重度卵巢過度刺激綜合征診治11例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(9):2133.

[2]薛 穎,于丹梅,李 珍,等.體外受精妊娠合并重度卵巢過度刺激綜合征二例的護理[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,18(1): 125-126.

[3]楊 敏.42例中重度卵巢過度刺激綜合征護理體會[J].現代臨床醫(yī)學,2012,38(1):74-75.

[4]Abramov Y,Fatum M,Abrahamov D,et al.Hydroxyethyl starch versus human albumin for the treatment of severe ovarian hyperstimulation,syndrome:a preliminary report[J].Fertil Steril,2001, 75(6):1228-1230.

[5]王亞瓊,寧愛梅.重度卵巢過度刺激綜合征并發(fā)卵巢囊腫蒂扭轉壞死患者的護理[J].護理研究,2011,25(5B):1250-1251.

[6]邢蘭鳳,沈 珺,張 莉,等.58例重度卵巢過度刺激綜合征患者的護理[J].中華護理雜志,2008,43(9):810-811.

[7]梅慧紅,周愛妹.體外受精胚胎移植術后早期妊娠合并重度卵巢過度刺激綜合征的護理[J].護理與康復,2008,7(1):34-35.

[8]Kanaya M,Baba T,Kitajima Y,et al.Continuous follicle stimulating hormone exposure from pituitary adenoma causes periodic follicle recruitment and atresia,which mimics ovarian hyperstimulation syndrome[J].In Womens Health,2012,4:427-431.

R473.71

D

1003—6350（2015）04—0623—02

2014-06-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0225

談曉紅。E-mail：rita86tan@126.com