多發傷并發骨筋膜室綜合征1例患者的護理

孫丹

(江蘇省無錫市第三人民醫院，江蘇無錫214000)

多發性創傷是指在事故發生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷，且至少有一處是致命的。重癥顱腦損傷約占顱腦外傷的20%，主要是指顱內血腫、腦干損傷和廣泛腦挫傷。患者往往病情危重復雜，需要嚴密的觀察和特級護理。骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見且較嚴重的創傷并發癥［1］。2014年1月14日，我院收治了1例多發傷并發骨筋膜室綜合征的患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，59歲，因“高處墜落伴昏迷兩小時”入院于2014年1月14日。入院時患者淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射均遲鈍。全身CT示左側顳頂部硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，右肺挫傷，氣胸，右側鎖骨、肋骨骨折，右脛腓骨粉碎性骨折。呼吸淺快，SPO286%，立即予經口氣管插管距門齒24 cm，呼吸機輔助呼吸，模式IPPV，潮氣量450 ml，呼吸頻率16次/分，吸氧濃度80%，PEEP3cmH2O。右下肢下段青紫腫脹，右足背動脈搏動較左足弱，皮膚蒼白，皮溫正常。予右下肢石膏外固定，右足跟骨骨牽引持續，左下肢、右足持續氣壓泵治療。患者于1月15日在床邊局麻下行氣管切開術，然后入手術室在全麻下行右下肢深筋膜切開減壓+VSD引流術。引流管兩根接負壓吸引器，壓力125～450 mmHg［1］。患者1月15日置鼻胃管予腸內營養，患者1月16日停用呼吸機，氣管內導管內吸氧4升/分。于1月20日拔除VSD引流管，右下肢皮膚切開處予縫合敷料包扎。1月25日入手術室在腰硬聯合麻醉下行右脛腓骨骨折切開復位內固定術。1月27日患者神志清醒，生命體征平穩轉入普通病房繼續治療。實驗室檢查:白細胞17.4×109/L，紅細胞3.2×1012/L，血小板146× 109/L，D－二聚體3.81 mg/L，總蛋白70.2 g/L，白蛋白39.4 g/L，乳酸脫氫酶417 U/L。入院后予補液，鎮靜、鎮痛，抗感染，降低顱內壓，營養腦細胞，輸血等治療。

2 護理

2.1 病情觀察的護理:①觀察神志、瞳孔、血壓每小時一次，體溫4 h一次，體溫異常時半小時一次;②床邊心電監護，連續監測心律，心率，呼吸，血氧飽和度的變化，根據醫囑目標值設定報警值;③觀察右下肢青紫腫脹情況，每班測量腿周徑，起始47 cm，患肢為重度腫脹，局部有張力性水泡形成，觸診時局部嚴重壓痛，肢體變硬無彈性;④觀察右足背動脈搏動，感覺與活動，疼痛，皮膚，趾端血運及皮膚溫度情況［2］，半小時一次，并與健側的肢體對比。觀察牽引有效性，牽引針孔局部皮膚情況;⑤持續鎮痛鎮靜，每小時RASS評分一次，該患者分值為0分或－1分。

2.2 氣道的護理和預防VAP措施:①氣管插管或氣管內導管固定妥善，松緊伸入一手指，有標識;②及時按需吸痰，遵守無菌操作，保持呼吸道通暢;③氣道濕化:使用呼吸機時用加熱濕化器裝置，主動濕化;撤機后間斷氧氣霧化法用來氣道濕化［3］，及時評估痰液粘稠度;④鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入Q6H，霧化后20分鐘用多頻震動排痰儀機械排痰20分鐘，頻率25 Hz;⑤氣管切開周圍換藥Q6H。

2.3 VSD引流的護理:①保持VSD貼膜的密閉性，完好性;②檢查引流管接頭確保連接良好，引流管無受壓、扭曲，引流管內有液柱流動，觀察負壓源的負壓力在規定范圍內(125～450 mmHg);③每日更換一次性負壓引流袋，更換時，先用鉗子夾住引流管，再關閉負壓源進行更換，以免引流管中的液體回流;④觀察引流液為血性，第一日引流量220 mL，第二日50 mL，觀察右足末梢血運良好，創面周圍無水泡，紅腫等過敏現象。

2.4 營養支持:1月15日，聽診患者腸鳴音3次/ min，遵醫囑予腸內營養液(能全力)500mL鼻飼胃管泵入40 mL/h，在鼻飼過程中，患者無嘔吐，腹脹，生命體征平穩，每四h抽吸胃內殘留量，均少于30 mL。第二日腸內營養液1500 mL鼻飼胃管泵入70 mL/h，每4 h抽吸胃內殘留量，均少于50 mL。

2.5 術后護理:①保持正確體位，患者術后去枕平臥六小時，為病人適當抬高患肢，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛;②觀察生命體征，手術切口滲血情況，患肢末梢血運，感覺運動情況。保持敷料干燥。

2.6 生活護理:①患者臥位護理:頭部抬高30°是腦外傷患者的最佳體位，可降低顱內壓約1 kPa;②眼的保護:患者眼瞼半閉合狀態，結膜腫脹，予紅霉素眼膏涂抹，蓋凡士林紗布。

3 體會

在護理本例患者中，除常規護理及輔助醫生予抗生素抗感染治療外，重點要觀察神志，瞳孔，生命體征的變化，加強氣道的護理，骨筋膜室綜合征的觀察和護理。右脛腓骨骨折切開復位內固定術術后的護理，做好肢體功能鍛煉、飲食指導等健康教育工作。根據患者的個體差異，針對性的實施護理非常重要。

［1］ 吳愛花.應用封閉負壓引流治療小腿筋膜室綜合征的護理［J］.臨床護理雜志，2011，10(5):25－27.

［2］ 李銀露，鄣晏同，王滿宜.骨筋膜室綜合征的護理［J］.中華護理雜志，2000，35(11):669－670.

［3］ 陳曉艷，曹玲仲，悅萍.不同氣道濕化方法用于顱腦損傷氣管切開患者效果比較［J］.護理學雜志:外科版，2013，10(2):65－67.