缺血性腦血管病介入治療及并發癥防治

包華

(內蒙古呼倫貝爾市人民醫院，內蒙古呼倫貝爾021008)

缺血性腦血管病是指腦的主要供血動脈發生狹窄或閉塞，引起腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應的神經功能缺損，是目前導致死亡的主要疾病之一。缺血性腦血管疾病的治療方面，主要有顱內外動脈狹窄血管成形術、支架置入技術治療及超早期動脈溶栓、取栓技術等三種方式［1－3］。2011年，中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南［4］的發表，對我國開展缺血性腦血管病血管內介入有著指導作用，本文將對介入治療技術在缺血性腦血管病中的應用方面進行綜述。

1 頸動脈顱外段狹窄的介入治療

研究表明，缺血性腦血管病的發生主要與血管動脈粥樣硬化有關。在過去的50年里，除藥物治療外，應用最多的為手術治療中操作相對簡單的頸動脈內膜剝脫術(CEA)［5］，目前在國外，頸動脈血管成形術和支架治療(CAS)作為CEA的替代治療手段，通常用于不適于行CEA的患者。而在我國，由于CEA具有創傷小、出血少、并能同時處理多處病變的優勢，受到許多的醫生和患者的青睞。目前，對于CAS并無統一的標準，現階段國內推薦治療標準為［6］:有癥狀患者的頸動脈狹窄率≥50%，無癥狀患者的頸動脈狹窄率≥70%，顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的介入治療可參考上述 CAS進行。Curm［7］對比實驗中2122例患者術后一個月的不良事件發生率比較CAS組與CEA組無統計學差異。關敏等［8］在CEA與CAS術后1年的Meta分析中指出，患者在術后1年的再狹窄率CAS高于CEA，但兩種術式1年內在死亡和卒中、死亡、卒中發生率上差異均無統計學異性，提示CAS與CEA在預防腦卒中、減少患者死亡方面效果是一致的。從一些已經完成的研究結果來看，與CEA比較，CAS并沒有增加圍術期風險，其安全性與有效性越來越被業界學者所認可，為缺血性腦血管病的治療提供了一種全新的治療手段。

2 顱內血管狹窄的介入治療

隨著顱外動脈狹窄血管內介入的獲益，人們也開始嘗試將其運用在顱內動脈狹窄的治療上。最初多運用單純球囊擴張術，但其并發癥較高，近年來，由于支架的順應性及壓縮率的提高，支架輔助血管成形術已成為顱內動脈狹窄的主要治療手段。

目前，有關顱內支架成形術的成功率和圍手術期并發癥發生率報道不一，Chow等［9］報道39例顱內后循環動脈支架成形術，2例支架植入失敗，2例死于圍手術期，9例發生神經系統并發癥;國內朱鳳磊等［10］最新報道39例顱內動脈狹窄血管內支架成形術，其中26例前循環患者中2例因支架難于通過迂曲的顱內血管而放棄植入，13例后循環全部成功;隨訪半年至一年，僅2例發生血管再狹窄50%，但均無腦血管事件發生。David等［11］認為再狹窄的發生發展是動脈內膜損傷后修復過程穩態失衡的結果。現在臨床采用不同的藥物洗脫支架，通過抑制內皮及平滑肌細胞的過度增生而達到防止再狹窄的目的［12］。目前Wingspan支架與藥物治療對比的相關研究仍在進行，將來也許能進一步證實其治療顱內血管狹窄是否帶來益處。

3 介入溶栓治療

對于經動脈內給予纖溶藥物在臨床上已經得到廣泛應用，并已經取得了一定的療效。實施動脈溶栓的依據是缺血半暗帶理論，腦組織僅能耐受5～10 min的完全缺血，超早期行動脈溶栓治療恢復缺血組織的血供，搶救半暗帶內瀕死神經細胞是缺血性腦血管病急性期救治的關鍵。2013最新的美國急性缺血性腦卒中早期管理指南［2］強調，動脈溶栓或機械取栓不能延誤rt－PA靜脈溶栓(如果符合靜脈溶栓指征)，而靜脈rt－PA溶栓目前仍然是唯一經FDA批準用于急性缺血性卒中的治療方法。

4 介入治療并發癥防治

出血是動脈溶栓治療最常見的并發癥，如懷疑顱內出血時，可急查血常規及凝血功能，病情允許時應即行頭顱CT平掃檢查，證實顱內出血，內科治療以降顱壓為主，必要時外科手術治療。支架治療常見的急性期并發癥有血壓降低、卒中、術中血管破裂、癲癇大發作、心肌缺血及死亡等。由于頸內動脈狹窄段的狹窄程度、病變長度以及頸內動脈遠端血管的與迂曲程度不同，支架植入過程中可能出現血管痙攣、缺血性卒中，一旦出現上述并發癥，應針對性進行溶栓治療，尼莫地平抗痙攣治療等相關處理。由支架植入過程中及后擴張過程中引起的并發癥主要有:血壓下降，予阿托品1 mg靜脈注射可減少其發生;心肌缺血，DSA造影或CAS術前，心電圖正常或無明顯冠心病病史的患者，術中發生率可能高達33%，因此術前篩選術中心電監測和及時有效處理，對患者生命安全很重要;高灌注綜合征，由于狹窄的血管被突然開放，血流量大量增加，因此置入支架前，對腦血管調節儲備功的評估相對重要。圍手術期使用擴血管藥物將體循環的血壓下調和擴張腦內非缺血區的血管，有助于減少這種并發癥。遠期并發癥中，支架置入后再狹窄最受關注，它是影響長期療效的重要因素，顱內外動脈狹窄介入治療支架內再狹窄是指支架置入后在支架處或支架邊緣5 mm范圍內發生的＞50%的管腔狹窄，支架再狹窄危險因素有高齡、女性、多支架植入、糖尿病等，再狹窄與內膜增生(細胞增殖)和血管重塑有關，因此對于支架術后的患者，規律的口服抗血小板、抗動脈硬化藥物依然十分重要。缺血性腦血管病介入治療的術前、后用藥目前臨床上多參考經皮冠狀動脈介入治療指南的用藥規范，一旦出現再狹窄，必要時及時再次支架治療［13］。

5 展望

缺血性腦血管病的血管內介入治療目前已成為腦血管病治療研究的熱點之一，血管內介入技術操作相對簡單，并發癥較少，患者易于耐受，故可能會有更廣闊的應用前景。但目前大多數的報道都是單中心的病例回顧，缺乏前瞻性的大樣本隨機對照研究，故今后需要更多的大樣本、多中心隨機試驗研究和更多的循證醫學證據來支持。

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