分級醫療對醫保總額預付制度的影響

欒麗華

(昆明市延安醫院，云南 昆明 650051)

分級醫療對醫保總額預付制度的影響

欒麗華

(昆明市延安醫院，云南 昆明 650051)

在國家全面推廣醫療保險總額預付制的進程中，為了有效利用醫保基金、保障醫保基金安全、緩解三級醫院醫保費用控制壓力，分級醫療的作用日漸明顯。真正實現分級醫療能有效地控制醫療費用的不合理上漲，保障醫保基金的安全。

分級醫療；總額預付制 ；醫保基金

目前全國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，已覆蓋城鄉居民95%以上人群。國家投入大量資金實施的醫保項目減輕了群眾就醫的個人負擔，但是看病難、看病貴問題仍無太大改觀。在醫療保險政策執行中欠缺分級醫療制度這一基礎性構架來支撐醫療保險這項巨大的工程。在全面推進總額預付制醫保支付方式的改革中，分級醫療的重要作用逐漸凸顯出來。同時人民群眾日益增長的就醫需求與有限的優質醫療資源產生了嚴重的矛盾，分級醫療已經勢在必行。

我國如何建立合理的分級醫療體制，構建基層醫療服務機構與三級醫院之間的雙向轉診制度，對控制醫療費用上漲具有重要意義。同時，實施分級醫療制度能夠均衡醫療資源、合理分流患者，對節約醫保基金支出有著積極影響[1]。2014年1月，昆明市試行醫保總額預付制，未實行分級醫療管理，已出現三級醫療機構因無法分流患者，造成醫保總額預付指標超支情況。本文就分級醫療對醫保總額預付的影響進行討論。

1 分級醫療存在問題分析

1.1 政策執行難度大

《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（1997年）中提出“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度”。2006年，《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中明確指出，要實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作，建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點。2008年新醫改方案中再次強調要“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。

分級醫療是國家衛生主管部門一直以來不斷推進的一項重點工作，但因配套措施嚴重滯后或缺失，現有措施不足以對患者產生引導作用，患者自然集中在三級醫院，造成大醫院人滿為患、基層醫院醫療資源無法充分利用的局面。

1.2 醫療資源分布不均

全國各地都存在醫療資源分布不均的情況，優質醫療資源過度集中在大城市、大醫院。不論是從硬件設施、人才培養、醫療質量各方面來講，基層醫院都趨于弱勢，患者選擇在大醫院就醫。

1.3 患者就醫習慣難改變

我國長期以來沒有形成一種有效的、制度化的分級醫療管理，患者已經養成大病小病都要進大醫院的習慣。這一習慣已經根深蒂固，讓患者自覺遵守分級醫療規定已無可能。分級醫療的核心內容就是根據患者病種和病情選擇到最適宜的醫療機構進行恰當診治，達到治療及時、效果良好、費用支出節省的目的。參保患者如何選擇適宜的醫療機構是一個難題。

1.4 分級醫療與總額預付醫保政策結合存在困難

現有醫保政策對分級醫療的執行存在著制約。例如雙向轉診是分級醫療的重要一環。但醫保政策規定，不同級別的醫療機構，轉診住院的起付線、補償機制不同。患者每轉診一次就要交一次醫保起付費。因此，雙向轉診，尤其是恢復期的病人往下級醫院轉，表面上看是為患者節約了費用，但按起付線繳的費用沖抵了部分節約，影響患者轉診的積極性。所以目前的雙向轉診，更多的是為國家節約了醫保資金，參保患者積極性并未見太大提高，一定程度上增加了分級醫療在實際推廣中的難度。

2 分級醫療對總額預付制度的影響

2.1 醫保總額預付制

根據國家人社部工作部署安排，全國要在2015年基本完成總額預付支付制度改革工作。區別于以往的支付方式，這是一項全新的支付方式。總額預付制度是醫保機構為解決現階段醫保基金不足以滿足全社會醫療需求，從促使定點醫院合理收費這一方面來緩解看病貴的社會問題而采取的方法。具體來講，醫保總額預付即根據上年度基金使用情況,結合當年基金收繳金額以及各定點醫療機構的歷史數據進行分配總控指標，超支部分由醫院自己承擔,以控制醫保費用,防止醫院過度醫療。預付制實質上是預算制,該制度要求總額預算下按某種方式付費。這種方式的優勢在于對醫療機構的服務量和費用有高度的控制權,是控制醫療費用非常有效的天數和一種付費方式,使醫療機構不能隨意擴大服務項目、住院患者數,從而實現費用的總量控制。

2.2 分級醫療對總額預付制的影響

2.2.1 分級醫療對總額預付測算提供數據

昆明地區目前實行參保人員自由就醫政策，即不分醫院級別、類別，均可以使用醫保卡或身份證自由就醫，這使得總額預付成了無本之木。脫離了分級醫療，參保患者無序就醫，不存在區域定點就醫，患者就診和住院人次難以估計、難以控制，醫保總額的確定缺乏科學核算依據。

假設嚴格執行分級醫療，引導參保患者有序就醫，在區域范圍內就能相對準確的估算就醫人數、費用情況。為總額預付的預算測算工作提供相應數據，本地區總額預付的基金需求核算可以更合理和科學[2]。

2.2.2 分級醫療有利于總額預付的執行

總額預付，是一種粗放的管理方法，等于把醫保面臨的資金壓力大部分轉移給了醫療機構。如果只是分配醫保金額，而沒有相應的配套措施，醫療機構特別是三級醫療機構將無法控制和完成總控指標。

分級醫療政策是已存在的衛生管理制度之一，但因為各種實際因素，包括法規制度不協調，存在利益沖突，人才和資源配置不合理，造成分級醫療制度在實踐中無法順利執行。如何在醫保總額預付制下，依托醫保政策將分級醫療開展起來，在分級醫療的幫助下降低醫保費用支出，是一個非常有意義的工作，也會取得雙贏的結果。

目前昆明地區從2014年1月開始推進總額預付制度，但引導參保患者分級就醫的措施僅僅包括：各級住院差別化的報銷率，轉往異地住院需要當地三級醫療機構填寫轉院審批表并經所屬醫保中心批準等。除此之外，尚無其它更多的有效措施。參保患者特別是城鄉居民醫保患者無需分級轉診，直接集中在當地三級醫療機構，各醫療機構醫保費用壓力巨大，執行總額預付情況不理想。如果有有效的分級轉診制度，部分參保患者就會分流到二級醫療機構甚至一級醫療機構，三級醫療機構能更多的承擔危急重癥患者就診工作，降低醫保統籌費用支出，有利于總額預付費用管理。

3 建議

黨的十八屆三中全會《決定》中關于深化醫藥衛生體制改革的有關論述，同時提到了“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系”和“改革醫保支付方式”。如何將兩者結合起來，就是實際工作中分級醫療特別是雙向轉診與醫保總額預付制的結合。

根據設想，分級醫療的順序應該是：首診醫院應該是患者按照就近方便的原則所選的基層醫療機構(一級醫院或社區醫院)；首診醫院根據病情轉診上級醫療機構，特殊情況下的危急重癥患者可以越級到上級醫院就診，但是一旦病情確診，穩定后就需要逐級下轉；再次，康復、恢復性的慢性病治療及時轉回到基層醫院。但實際情況是“上轉容易、下轉難”。從基層醫療機構和患者角度來看，不能處理的疾病都需要轉到上級醫院。但下轉需病人同意，病人及家屬對上級醫院更信賴，愿意在大醫院治愈后再出院，在經濟條件允許的情況下，往往不愿意回基層醫院繼續治療；沒有統一的轉診標準，上級醫院醫生擔心轉診患者引發醫療糾紛，不敢將病人轉回社區；上轉患者候診時間長，未享受雙向轉診的好處。

對于總額預付制下的分級醫療，提出一個建議：“雙醫聯動”，即醫療與醫保聯動。一方面，就醫療而言，衛生主管部門應當對分級醫療實施過程中結合本地區實際情況制定完善統一的雙向轉診體系，規定上轉與下轉指征、原則、標準及流程。另一方面，醫保主管部門在制定起付標準和報銷比例等方面，向基層醫療機構傾斜，拉開基層醫療機構和二、三級醫院的差別。對參保患者規定無轉診手續及特殊情況自行到上級醫療機構就醫的不報銷或降低報銷比例；病情穩定拒不轉回下級醫療機構的后續醫療費用按自費處理。三天內的轉診患者不再支付下轉醫院的起付線。對定點醫療機構制定有效的激勵約束機制，按照要求開展雙向轉診的醫療機構在下一年度總額預付指標中給予適當的獎勵；對那些不按標準轉診病人，故意截留參保患者的醫療機構要進行處罰[3]。

綜上所述，總額預付制支付制度改革不能僅僅是簡單劃分醫保基金，必須建立相應的管理配套措施，才能有效提高醫保基金利用率，而真正實現分級醫療能有效的控制醫療費用的不合理上漲，保障醫療保險基金安全，緩解醫療機構醫保費用壓力，讓每一位參保患者享受國家醫改成果。

[1] 黃顯官,余郭莉,彭博文,等. 實施分級醫療制度確保醫保基金安全高效運行[J].衛生經濟研究,2013,(9):11-12.

[2] 杜 寧,于廣軍,趙 蓉,等.醫保總額預付：上海三級醫院的應對與思考[J].中國醫院,2013,(5):41-42.

[3] 鄭大喜.公立醫院與基層醫療機構分工協作的難點及其突破[J]. 現代醫院管理,2011,2(1):21-22.

（本文編輯：閆云麗）

R197.1

：B

1003-2800（2015）01-0026-02

2014-10-17

欒麗華(1982-)，女，云南宣威人，本科，經濟師，主要從事醫院醫療保險管理工作。