自體補片在治療Mirizzi綜合征肝外膽管瘺口的應用價值

【摘要】目的　探討不同組織來源的自體補片修復肝外膽管瘺口以治療Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型的具體方法及臨床應用價值。方法　針對本科2007年1月至2015年1月收治明確診斷為Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型并且存在肝外膽管瘺口的33例患者，根據患者自身條件及Mirizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型膽管瘺口的不同情況分別采用膽囊瓣、肝圓韌帶、帶血管蒂胃瓣三種不同組織來源的自體補片修復肝外膽管瘺口。結果　本組患者共33例，其中MirizziⅡ型19例，MirizziⅢ型14例，12例采用膽囊瓣瘺口修補加膽總管探查，6肝圓韌帶修補瘺口加膽總管探查，15例采用帶血管蒂胃瓣修補瘺口加膽總管探查。術后發生膽漏者4例，均經腹腔引流14～35 d后腹腔引流液逐漸減少自愈。繼發膽總管結石3例，術后膽道鏡檢查時順利取出，無膽管狹窄、反流性膽管炎并發癥。結論　針對患者個體條件采用不同組織來源自體補片修復Mirizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型肝外膽管瘺口療效滿意，選擇適宜的自體補片是修補成功的關鍵。

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015) 12－1815－04

doi: 10.3969/j.issn.1002－7386.2015.12.018

項目來源:河北省科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號: 132777219)

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫院肝膽外科(張景承、張玉斌、耿蘊峰、谷建斌)，麻醉科(李艷)

自從20世紀初期至今，Mirizzi綜合征(MS)的神秘面紗隨著醫學的不斷發展正逐漸被揭開。臨床外科醫療技術和手術方式逐步趨向精細和成熟，在此大潮流下我們需要重新審時度勢，針對Mirizzi綜合征手術時如何減少術中膽管損傷和修補已形成的肝外膽管瘺口兩個關鍵問題采取更佳的治療方式。由于臨床各級醫院、醫師對本病的解剖基礎、臨床特點全面認識、提高注意后，意外損傷膽管的機會已經大大降低。但是采用何種具體材料及手術方式來修補瘺口使患者長期獲益，避免再次手術仍舊是困擾外科醫生的一大難點。國內外大量的臨床資料顯示在所有因良性膽囊疾患而行膽囊切除手術的患者中其發病率為0.3%～ 5.7% ［1－3］。國外文獻顯示術前MS明確診斷率僅為8.0%～62.5% ［4］。對于存在膽囊膽管瘺并且瘺口較大的Ⅱ型及Ⅲ型同時滿足十二指腸乳頭括約肌功能正常的患者，選擇何種修補材料來保證膽道的完整性各家醫院采取的方法不盡相同。我科室選擇經手術證實并且臨床資料完整的Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型患者33例，分別采用了膽囊瓣、肝圓韌帶、帶血管蒂胃瓣三種不同組織來源的自體補片與肝外膽管瘺口膽管壁周密縫合修補瘺口重建膽管壁的完整性，均取得了良好的療效?，F報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料　本組共33例，選擇2007年1月至2015年1月我院收治的Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型患者，男13例，女20例;年齡33～60歲，平均(43.2±3.1) 歲;病程2～13年，平均(41.0±6.8)個月。臨床主要癥狀為反復發作的上腹部正中疼痛或右上腹疼痛，伴隨間斷出現寒顫、發熱，有不同程度的皮膚鞏膜黃染史。入院后常規檢查血細胞分析、肝功能、腹部彩超。入院后肝功能檢查時，膽紅素增高的病例中，直接膽紅素與間接膽紅素之比均＞1。術前腹部彩超:所有患者都存在膽囊結石，膽囊內結石直徑1.4～3.1 cm。其中提示有膽囊頸部結石嵌頓伴有膽囊擴張者12例，膽囊頸部結石嵌頓伴有膽囊萎縮膽囊壁增厚者5例。膽囊形態正常者16例。肝外膽管擴張者直徑＞12 mm。術前33例患者均行上腹部CT檢查;有20例患者行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查。有22例患者在術前通過影像學檢查得到確診，其余11例在術中膽道鏡下才得以確診。

1.2臨床分型　本組33例均經術前膽道磁共振或手術證實。按1989年Csendes’s分型標準 ［5］:Ⅰ型，膽囊壺腹部或膽囊頸結石嵌頓壓迫膽總管，共0例;Ⅱ型，膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽總管周徑1/3，共19例;Ⅲ型，瘺管口徑大于膽總管周徑1/3小于膽總管周徑的2/3，共14例;Ⅳ型，膽囊膽管瘺破壞膽總管周徑大于2/3，共0例。

1.3方法　本組33例均施行手術治療，我們根據患者及Mirizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型膽管瘺口的不同情況分別采用膽囊瓣、肝圓韌帶、帶血管蒂胃瓣三種不同組織來源的自體補片修復肝外膽管瘺口。膽囊瓣修補方法:膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽總管周徑1/3，逆行切除膽囊至膽囊頸部時，先切開膽囊腔取出結石，從膽囊頸置入膽道鏡以明確膽道解剖關系，作膽囊切除時預留部分血供良好的膽囊壺腹部膽囊瓣修補缺損膽管瘺口。此方法適用于Mirizzi綜合征Ⅱ型。肝圓韌帶修補方法:采用充分游離的部分肝圓韌帶平鋪于膽總管缺損處，肝圓韌帶邊緣無張力情況下與膽管邊緣間斷全層縫合，直至無明顯膽汁漏出。線結盡量打在外面，使吻合口平整、光滑。此方法適用于Mirizzi綜合征Ⅱ型及瘺口相對較小的Ⅲ型。帶血管蒂胃瓣修補方法:將瘺口處膽管前壁銳性切開直至可以看到正常膽管處，修整膽管壁去除炎癥瘢痕增厚部分，膽管后壁盡量不游離，以確保膽管后壁的正常血液供應。將胃提出，自胃體部沿胃大彎解剖出胃網膜右動脈、及與其伴行的靜脈。逐步保護胃網膜右血管主干分離至末梢出處，取與其相供應的胃體大彎側胃壁作為修補之胃瓣，自胃網膜右動靜脈血管弓內向幽門方向逐步結扎胃網膜右動靜脈血管走向胃壁的分支，注意保護血管弓的完整性，確保供應胃瓣的血運;于胃體大彎處采用直線切割閉合器沿胃長軸切取一片5 cm×3 cm帶血管蒂組織胃壁，切取后邊緣的粘膜修剪平整，徹底止血;胃壁切口漿肌層加強縫合;將修整妥善的胃瓣移向擬修補處，注意平移防止血管蒂扭轉，保證吻合后無張力;以4-0或5-0無損傷縫線將胃瓣固定于膽管瘺口處上方，形成膽管的前壁、側壁。再將胃瓣的漿肌層用細線間斷固定于膽管周圍的結締組織，此方法適用于Mirizzi綜合征Ⅲ型。33例患者修復完成后膽管內放置相應直徑的T形管引流膽汁，經T型管推注生理鹽水觀察無液體自吻合部位外滲，肝下文氏孔處放置硅膠引流管。

2　結果

本組病例Ⅱ型患者19例，其中2例采用帶血管蒂胃瓣修補瘺口+ T型管引流，5例采用肝圓韌帶修補瘺口+ T型管引流，12例采用膽囊瓣瘺口修補+ T型管引流;Ⅲ型患者14例，1例采用肝圓韌帶修補瘺口+ T型管引流。14例采用帶血管蒂胃瓣修補瘺口+ T型管引流。術后發生膽漏者4例，均經腹腔留置引流管14～35 d后而自愈;發生切口感染者2例，術后經膽道鏡檢查時再次發生膽管結石3例，無其他嚴重并發癥，無手術死亡病例，均一期愈合出院。住院時間6 ～35 d，平均12 d。術后隨訪時間為6個月至6年，未見膽管狹窄并發癥發生。

3　討論

3.1自體補片修復肝外膽管瘺口對比傳統膽腸吻合的優勢　Mirizzi syndrome(MS)最早由Mirizzi在1940年進行了系統介紹，被沿用至今，隨著人們深入研究，其定義已逐步得到完善，MS包括: (1)膽囊結石長期對膽管壓迫; (2)因炎癥、結石壓迫繼發形成膽囊膽管瘺及膽囊消化道瘺等并發癥。Mirizzi綜合征的臨床癥狀、體征多為反復發作的上腹痛，可伴有右肩部的放射痛，寒戰高熱，惡心、嘔吐，皮膚或鞏膜一過性或反復發生的黃染等。MS患者多需行手術治療，手術原則為切除病變膽囊，取盡結石，解除梗阻，修復膽管缺損及通暢膽汁引流 ［6］。以往如膽道缺損較大，修復困難，為避免膽道狹窄，行膽腸Roux-en-Y吻合術。臨床上較為常用，但并非最理想術式，此術式也有缺點:其一破壞了肝外膽道的正常解剖結構，失去了十二指腸乳頭括約肌的正常功能;其二手術操作相對復雜，手術中雖然采用延長Y引流襻，但術后仍不能完全避免膽道反流膽管炎，遠期病例出現膽管狹窄、繼發膽管結石等，由于廢棄了十二指腸乳頭括約肌周期性調節膽道與十二指腸之間的壓力，并且控制膽汁和胰液的排泄，防止消化液混流的功能所以增加了膽管炎發生率，膽腸吻合患者隨著日后時間的增長，其反流、膽管炎、膽道狹窄、繼發膽管結石的機會均大大增加，二次手術機會均增大。因此臨床外科醫生思考如何保護十二指腸乳頭括約功能，繼之采用自體補片修復膽道缺損重建膽管壁的完整性應運而生?，F代膽道外科強調應盡可能建立暢通的膽道、保留有功能的十二指腸乳頭括約肌，以維持膽道的正常生理結構和功能。與傳統的膽管空腸吻合術相比，采取自體組織材料修復膽管缺損被認為是更符合消化道生理的手術術式。不論我科采用的哪種自體補片，取材相對簡單，利用肝十二指腸韌帶周圍自體組織，修剪適形后用于修補肝外膽管瘺口，手術操作難度不大;自體補片成活率高，尤其是帶血管蒂胃瓣組織在缺損嚴重的肝外膽管瘺口修補中的應用，充分保證了補片的血液供應;利用自體組織移植保證了同源性，無排異反應。此術式最大優點是保持了膽管壁的完整性、保留了十二指腸乳頭括約肌，以維持膽道的正常生理結構和功能 ［7，8］。

3.2不同組織來源自體補片的優缺點　采取自體組織材料修復膽管缺損被認為是更符合消化道生理的手術術式。根據不同組織來源自體補片的特性選擇相應的方式。膽囊瓣的應用被認為是最簡單的修補材料:此種方法不損傷其他器官，且膽囊壁血運豐富，與膽管壁生物學特性及力學特性接近，耐膽汁性強，手術操作簡單創傷小。吻合安全。此種修補材料能耐受膽汁的化學侵蝕作用，修補材料內層組織不易發生無菌性炎性壞死、局灶的潰瘍形成。膽囊瓣與膽管的組織相容性最好。但是多數Mrizzi綜合征Ⅱ型和Ⅲ型行膽囊切除術后，膽囊壺腹部膽囊壁炎癥較重，帶蒂膽囊瓣的血運及材料大小受到限制，只適于少數的Mrizzi綜合征Ⅱ型病例。肝圓韌帶的應用;肝圓韌帶起解剖位置鄰近肝外膽道，易于分離，取材容易，血供良好，術式簡單。此種材料不能耐受膽汁的化學侵蝕作用，修補材料內層組織容易發生無菌性炎性壞死、局灶的潰瘍形成，長期慢性反復的炎癥及繼發的炎癥修復會造成纖維組織增生，嚴重者形成炎癥瘢痕攣縮，最終可以導致修復部位增生，管腔狹窄、膽管梗阻、繼發結石、二次手術等不良后果。帶血管蒂胃瓣的應用:根據我們對此類患者的的臨床治療經驗，帶血管蒂的胃組織瓣應是目前較為理想的自體組織材料 ［9，10］。帶血管蒂胃瓣組織血供豐富，內層有完整的粘膜覆蓋，能很好的耐受膽道內的長期化學刺激，避免組織反復潰瘍后瘢痕生成、攣縮和因此導致的膽道狹窄、梗阻。胃瓣組織具有與膽管類似的肌層結構，可防止在膽道壓力下形成囊狀結構，避免渦流產生及因此形成的膽管結石。操作相比前兩種材料相對復雜，但遠期效果可靠。與肝門臨近、取材大小不受限制，適合所有可行自體組織修復的膽囊膽管瘺病例。胃體積大，可根據膽道缺損情況合理取材，且不影響胃正常生理功能 ［8］。手術中應依據肝外膽管狹窄段切開整形后前壁的缺損大小適度裁剪出相應大小的胃瓣，制作胃瓣時充分保護胃瓣的血液供應，最后將帶血管供應的胃瓣轉移至缺損膽管處，使用4-0/5-0無損傷可吸收縫線縫合胃瓣和膽管壁，使胃瓣組織平整無張力。從本研究的結果來看，胃瓣組織能較好的耐受膽汁的侵蝕，在長期膽道壓力的作用下仍能保持較好的組織形態，短期內患者能夠獲得滿意的療效和生存質量。

3.3自體補片應用要點　(1)手術適應證:選擇合適的病例是確保手術無并發癥的基礎因素，行胃瓣修復前通過術中膽道鏡全面了解肝內外膽道情況除外肝內外膽管結石殘留，膽管狹窄，確保缺損下端膽管通暢，十二指腸乳頭括約肌功能正常。(2)切除膽囊后，膽管瘺口周圍膽管壁應仔細切除修剪，保證需要縫合的膽管壁血供良好。為避免術后膽管狹窄，可將膽管瘺口充分切開、修剪除去瘢痕組織、整形擴大開口。(3)膽道內支撐管的恰當放置是手術成功、防止并發癥關鍵步驟，要具備可靠的支撐、通暢的引流、松緊適宜、避免影響吻合口愈合。放置時間要大于6個月。

3.4修補后膽瘺及膽總管結石形成原因具體分析

本組4例出現膽瘺:其中2例膽囊膽管瘺口偏近于膽總管中下段，造成修整膽管壁與胃瓣吻合完成后無正常膽管放置支撐管，無奈只能從吻合部位引出，術后造成一過性膽瘺，保持通暢引流兩周后引流液逐漸減少，順利拔出腹腔引流管。另外2例患者切除膽囊后發現膽管瘺口，瘺口較大，膽管側后壁炎癥瘢痕，行膽管修整后膽管側后壁瘢痕未完全切除，血運較差，與胃瓣吻合后出現一過性膽瘺，保持通暢引流3周后引流液逐漸減少，順利拔出腹腔引流管?？偨Y膽瘺的原因主要是膽管壁的血運一定要良好，如瘢痕區域難以完整去除，不要強求行胃瓣覆蓋吻合，否則極易出現膽瘺。膽道內支撐管盡量不要從吻合部位引出，可能壓迫膽管壁影響縫合部位組織愈合，造成膽瘺。結合本組病例，在術后行膽道鏡檢查時有3例患者發現了膽總管結石，有1枚結石取出后發現其內含有手術中縫合自體補片的慕絲線結，分析其形成的原因為不可吸收絲線脫落至膽總管內，無法經十二指腸乳頭處排出進入腸道、久而久之膽汁析出結晶圍繞不可吸收絲線形成結石。當我們意識到這類結石形成的原因時，我們采用了可吸收縫線進行補片與膽管之間的固定，并且線結要打在膽管外壁保持膽管內壁的光滑。另外2例原因不明，但拔出膽管內支撐管時發現支撐管的長臂短臂均有一層膽泥樣物質，分析其原因總結為支撐管出院后持續夾閉、未采取間斷開放，膽汁沖刷作用小，故容易形成結石。解決方法是囑咐出院患者每周開放膽道支撐管1 d。減少膽泥附著在支撐管的長臂短臂。減少術后膽總管結石形成。

綜上所述，自體補片修復肝外膽管瘺口治療Mirizzi綜合征是一種良好的手術方式。本組12例采用膽囊瓣瘺口修補加膽總管探查，6例肝圓韌帶修補瘺口加膽總管探查，15例采用例采用帶血管蒂胃瓣修補瘺口加膽總管探查，均取得滿意效果。采用自體補片對膽道缺損進行修復，最大程度的保留膽道系統完整性，保留十二指腸乳頭括約肌功能，減少術后反復發作膽道系統感染。