影響口腔頜面部腫瘤術(shù)后口鼻腔相通患者恢復(fù)的原因分析及護(hù)理

李月莉 高鳳蕊 蘇翠霞 張海燕 金婷婷 劉偉

口腔頜面部是腫瘤的好發(fā)部位之一，手術(shù)目前仍是治療口腔頜面部腫瘤主要和有效的方法［1］其中部分上頜骨腫瘤、牙齦癌和上腭腫瘤術(shù)后，由于手術(shù)造成部分上頜骨、腭骨的缺失，患者術(shù)后出現(xiàn)口鼻腔相通，影響進(jìn)食和語(yǔ)言，進(jìn)而影響患者的日常生活和社會(huì)適應(yīng)能力，為了減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于兩年來(lái)出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行分析和總結(jié)，找出更好的有利于患者恢復(fù)的方法，可以減輕患者身心兩方面的痛苦，縮短住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2009 年1 月至2013 年3月口腔頜面部腫瘤術(shù)后造成口鼻腔相通患者73 例，其中，男36 例，女37 例;年齡30 ～73 歲，平均年齡(59 ±7)歲;其中上頜骨腫瘤12 例，牙齦癌27 例，上腭腫瘤34 例。患者隨機(jī)分為觀察組(n =37)和對(duì)照組(n =36)。2 組一般資料有均衡性。

1.2 護(hù)理 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 保持氣道通暢:做好充分的物品準(zhǔn)備。如吸痰器、吸痰管、外用0.9%氯化鈉溶液2 瓶、監(jiān)護(hù)儀、電極片、吸氧裝置、環(huán)甲膜穿刺針、口咽通氣道、氣管切開包、急救藥品等。以便在急救時(shí)節(jié)省時(shí)間，各種儀器使用前保證功能正常，如負(fù)壓吸引裝置是否有負(fù)壓，管道連接是否正確，保證使用起來(lái)非常方便，全麻清醒后肩部墊枕，給予吸氧，根據(jù)患者缺氧程度調(diào)節(jié)好氧流量，必要時(shí)給予面罩吸氧。適當(dāng)應(yīng)用激素類藥物，減輕水腫。及時(shí)吸出口內(nèi)分泌物，防止呼吸道分泌物滯留。吸痰過(guò)程中密切觀察患者生命體征變化，有無(wú)心率加快和血氧飽和度下降的情況，防止因氣管痙攣造成患者缺氧。注意無(wú)菌操作，吸痰管每次1 根，不能重復(fù)使用，沖洗吸痰管的鹽水對(duì)于氣管與口腔要兩瓶分開使用，不能將吸過(guò)氣管的吸痰管放入沖洗口腔吸痰管的0.9%氯化鈉溶液瓶?jī)?nèi)使用，以免增加感染機(jī)會(huì)。打開0.9%氯化鈉溶液的瓶蓋后要及時(shí)蓋好，防止污染。同時(shí)，要將這些知識(shí)告訴家屬，可以起到監(jiān)督作用。

1.2.2 飲食:患者在術(shù)后第1 天鼻飼時(shí)，過(guò)去我們按照教科書要求，200 ml/次，每2 小時(shí)1 次，結(jié)果患者多數(shù)不能接受，出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。為此，我們改進(jìn)了方法，首次鼻飼量由200 ml 改為50 ml，2 ～3 h/次，熱量不足的部分由靜脈補(bǔ)充。術(shù)后第2 天，每次鼻飼量200 ml，2 h 1 次。經(jīng)過(guò)這種方法改進(jìn)后，鼻飼患者無(wú)1 例出現(xiàn)嘔吐。手術(shù)后應(yīng)待胃腸功能恢復(fù)正常后再開始進(jìn)食，而且應(yīng)先從進(jìn)水開始，再繼續(xù)給以少量食物。使用鼻飼管者應(yīng)先向管內(nèi)注入10 ml 空氣，用聽診器在胃部聽氣過(guò)水聲，證明導(dǎo)管位置無(wú)誤并吸出胃內(nèi)殘留物后再緩慢注入水和食物或者藥物。同時(shí)保持頭高位，將床頭抬高30° ～40°，至少保持0.5 h 后才可以將床頭放平，以防止胃內(nèi)容物反流，引起誤吸的可能。患者處于睡眠狀態(tài)時(shí)切勿注入食物，防止食物注入氣管或胃管已經(jīng)脫出至口腔內(nèi)不被察覺，引起窒息或傷口感染的可能。如患者系氣管內(nèi)插管或氣管切開者，在每次注入食物前，先檢查套囊是否已充氣。

1.2.3 護(hù)士準(zhǔn)備:護(hù)士除了具有本專業(yè)的理論知識(shí)和基本技能外，平時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行專科急救培訓(xùn)，遇到特殊情況所有護(hù)士會(huì)有條不紊，緊密配合醫(yī)生搶救。例如，某日中午，1 例患者術(shù)后煩躁，出現(xiàn)呼吸抑制，面部及口唇出現(xiàn)紫紺，值班護(hù)士呼救后，正在午休的所有護(hù)理人員沖出值班室配合搶救，為營(yíng)救患者生命爭(zhēng)取了時(shí)間。我科所有護(hù)士都能牢記協(xié)助科室的電話，如麻醉科、ICU 病房、心電圖室等，根據(jù)病情，配備有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士采用專人護(hù)理1 ～2 d。護(hù)士態(tài)度和藹，語(yǔ)言溫和，間斷給患者鼓勵(lì)，可以使患者以積極的心態(tài)配合治療。

1.2.4 預(yù)防感染:口腔沖洗5 ～7 d，術(shù)后第1 天采取口腔沖洗加口腔擦洗兩種方法，因術(shù)后第1 次沖洗時(shí)口內(nèi)血跡不易被沖洗干凈，加上口腔擦洗，保證口內(nèi)清潔，口唇清潔濕潤(rùn)。口腔沖洗液為外用0.9%氯化鈉溶液加上3%雙氧水按照3∶1的比例配制，使用去掉針尖的50 ml 注射器沖洗口內(nèi)傷口周圍，忌使用較小的針頭，防止沖洗時(shí)壓強(qiáng)過(guò)大給患者帶來(lái)不適，勿直接沖洗碘包，防止口腔內(nèi)縫線脫落，之后再用單純的外用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行口腔沖洗，直到患者感覺舒適且口腔無(wú)異味為止。口腔沖洗方法使用的氧化氫溶液能夠有效抵抗口腔內(nèi)細(xì)菌、軟化痰液，減少口腔細(xì)菌滋生，對(duì)預(yù)防口腔感染有明顯作用。另外，在口腔沖洗方法中由于液體在口腔中不斷循環(huán)、沖擊，會(huì)將口腔內(nèi)黏膜、齒齦、齒縫中的污垢沖落，再通過(guò)吸痰管吸出，保證了患者的口腔清潔、濕潤(rùn)［2］。護(hù)士每人均隨身攜帶小手電，邊操作邊觀看口內(nèi)情況，既可減輕患者痛苦又能使操作徹底完成。在采用口腔沖洗方法進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)在護(hù)理前與患者進(jìn)行溝通，告知在沖洗過(guò)程中，舌體如果能動(dòng)，可以用舌尖從里到外、從上到下的順序緩慢、輕柔的對(duì)牙齒進(jìn)行按摩，幫助清潔口腔［3］。另外，探視人員的管理也很重要，在征得家屬理解的基礎(chǔ)上減少探視。充分講解室內(nèi)外來(lái)人員增加對(duì)呼吸道感染的幾率增加的原因，將患者利益放在第一位。

1.2.5 霧化吸入:霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，達(dá)到治療的目的。為了減輕全麻術(shù)后麻醉插管引起的咽部不適，減少肺部感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后即給予霧化吸入，采用藥物為0.9%氯化鈉溶液20 ml+鹽酸氨溴索注射液30 mg +地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 進(jìn)行霧化吸入，囑咐患者盡可能用嘴吸氣用鼻呼氣，做不到者采用自然呼吸，為使藥液充分達(dá)至支氣管和肺內(nèi)，吸氣后再屏氣1 ～2 s，則效果更好。霧化吸入過(guò)程中，如果患者感到憋氣，可以將氧流量適當(dāng)調(diào)低，或者將霧化面罩離開面部2 cm，使患者舒適后再將霧化面罩放回原處。20 min 后給予拍背，以促使痰液排出，并且教會(huì)患者家屬拍背方法，即手成空心狀，在脊柱兩側(cè)從下向上拍，收到了非常滿意的效果。

1.2.6 社會(huì)支持:社會(huì)支持是建立在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)上的各種社會(huì)關(guān)系對(duì)個(gè)體的主觀和(或)客觀的影響力，社會(huì)支持是指來(lái)自社會(huì)各方面包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、社團(tuán)等個(gè)人或組織所給予的物質(zhì)上和精神上的幫助和支援，社會(huì)支持對(duì)身心健康的影響已有廣泛研究，良好的社會(huì)支持有利于健康，一方面它對(duì)應(yīng)急狀態(tài)下的個(gè)體提供保護(hù)，對(duì)應(yīng)急時(shí)起緩沖作用，另一方面對(duì)維持一般的良好情緒體驗(yàn)具有重要意義［4］。在患者語(yǔ)言表達(dá)模糊時(shí)，家屬和朋友要給患者善意的欺騙，給患者鼓勵(lì)，增強(qiáng)其說(shuō)話的自信心，減少自卑心理。事實(shí)證明，患者在聽到肯定的話語(yǔ)時(shí)總能面帶微笑。

1.2.7 心理護(hù)理:耐心向患者講述配合醫(yī)生治療的重要性，提高患者對(duì)治療的依從性，耐心講述睡眠對(duì)病情恢復(fù)的重要性，告訴患者護(hù)士會(huì)一直守在您的身邊，醫(yī)生24 h 有人值班，讓患者放心入睡，如果病情有變化，一定會(huì)及時(shí)得到救治。囑患者默念“松……”“靜……”，做到身心放松。保持病室清潔、安靜、減少周圍環(huán)境對(duì)患者的刺激。不同患者產(chǎn)生睡眠障礙的原因并不完全相同。我們與患者進(jìn)行充分溝通，掌握患者的心理狀態(tài)，盡可能找到引起睡眠障礙的原因，做好說(shuō)服解釋工作，以消除患者的焦慮緊張狀態(tài)。患者心理狀態(tài)變化會(huì)影響機(jī)體的免疫功能及疾病的轉(zhuǎn)歸［5］。

1.2.8 健康教育:口鼻腔相通，鼻腔失去過(guò)濾和對(duì)冷空氣加溫的作用，易發(fā)生上呼吸道感染，口腔衛(wèi)生差，自潔作用減弱，感冒會(huì)造成呼吸道分泌物增多，鼻腔分泌物可從鼻腔進(jìn)入口腔，造成患者不適，因此要告訴患者預(yù)防感冒，適當(dāng)多飲水，勿食刺激性食物，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高微生素飲食，每餐飯后要漱口(漱2 ～3 口/次)，禁食辛辣刺激和較硬的食物，為防止進(jìn)食過(guò)程中食物自鼻腔嗆出，囑患者取坐位或半坐臥位進(jìn)食，進(jìn)食速度要慢，并小口進(jìn)食水，消除進(jìn)食時(shí)的緊張情緒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)采取綜合的護(hù)理措施，改進(jìn)護(hù)理方法，患者術(shù)后由于氣道梗阻二次氣管插管比較，觀察組1 例(2.7%)，對(duì)照組3 例(8.3%);術(shù)后首次進(jìn)食嗆咳者，觀察組0 例，對(duì)照組4 例(11.1%);2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。對(duì)照組滿意33 例(91.7%)，觀察組滿意36 例(97.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

本研究對(duì)口腔頜面部腫瘤術(shù)后造成口鼻腔想通患者采取有針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)，如術(shù)后第1 次鼻飼的改進(jìn)，口腔沖洗的方法的提高，心理護(hù)理，以及護(hù)理人員的素質(zhì)和技能培訓(xùn)等等方面，使患生活質(zhì)量明顯提高，綜合護(hù)理干預(yù)是一種全面的護(hù)理模式，在對(duì)患者的病情整體把握的情況下，進(jìn)行的有計(jì)劃有目的的護(hù)理干預(yù)，可以讓患者體會(huì)到護(hù)理人員的關(guān)心和溫暖，從而積極配合治療，使得護(hù)患關(guān)系更加密切，提高了患者的滿意度，同時(shí)及時(shí)告知患者及家屬一些疾病的基本常識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防措施，減輕疾病對(duì)患者產(chǎn)生的痛苦［6］，我們還會(huì)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最大限度的減輕患者痛苦，把護(hù)理滿意度提高到更高水平。由于患者病情不斷變化的不穩(wěn)定性，使得有些患者術(shù)后腭護(hù)板的安裝時(shí)間出現(xiàn)不確定性，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，提高機(jī)體免疫力，提高生活質(zhì)量，減緩疾病發(fā)展，是擺在我們面前的現(xiàn)實(shí)問題，今后，我們將加強(qiáng)細(xì)微觀察和護(hù)理，使患者以最佳心態(tài)生活在每一天，防止腫瘤復(fù)發(fā)，使患者期待安裝腭護(hù)板的愿望得以實(shí)現(xiàn)。

3.1 呼吸不暢 術(shù)后口鼻腔之間使用碘包反包扎加壓，防止傷口滲血，促進(jìn)局部愈合;碘包大小依據(jù)傷口而定，碘包占據(jù)了口腔的一部分空間，與術(shù)前相比，減少了一定量的氧氣進(jìn)入呼吸道，加上患者感覺異常，增加了患者的緊張心理;緊張可造成氣管痙攣，加重了缺氧程度。1 例患者術(shù)后碘包占據(jù)了其口腔2/3 的空間，術(shù)后第2 天，由于患者感覺吸氣極度困難，行氣管切開術(shù)。術(shù)后口鼻腔分泌物增多，如果不能及時(shí)有效的清除口鼻腔分泌物，必然對(duì)患者的呼吸造成一定程度的影響。呼吸驅(qū)動(dòng)性減弱，手術(shù)雖然去除腫瘤組織，但手術(shù)本身可導(dǎo)致局部黏膜水腫、局部分泌物增多，加之術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，可抑制上呼吸道肌肉的功能，鎮(zhèn)靜藥物本身對(duì)呼吸中樞也有抑制作用，這些均可導(dǎo)致呼吸意外。

3.2 嘔吐 患者術(shù)后第1 天開始鼻飼，第1 次鼻飼量為100 ml 約有10%患者出現(xiàn)嘔吐，由于手術(shù)當(dāng)日均為全麻，患者胃腸蠕動(dòng)尚未完全恢復(fù)正常，另外，口內(nèi)分泌物的氣味、留置胃管及麻醉插管帶來(lái)的咽部不適，碘包刺激等，均是造成嘔吐的原因。

3.3 睡眠障礙 環(huán)境的改變、噪聲的影響、所患疾病的痛苦及擔(dān)憂、焦慮等原因是導(dǎo)致住院患者睡眠障礙的常見原因。調(diào)查顯示約有3%的患者因?yàn)榭謶炙蟛荒茉傩褋?lái)而不敢入睡，另外，間斷吸痰、傷口疼痛也影響患者入睡［3］。在夜間由于植物神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)加劇了患者的疼痛，易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，引起頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、目眩、食欲不振、精神萎靡等癥狀。患者對(duì)強(qiáng)光、噪音刺激、患者之間的干擾等也影響睡眠。

3.4 知識(shí)缺乏 去除碘包后，口鼻腔相通造成患者不適感，及未能及時(shí)了解到可以安裝腭護(hù)板解決發(fā)音和進(jìn)食問題。

3.5 傷口感染 術(shù)后禁食水，同時(shí)，口腔運(yùn)動(dòng)受限，唾液減少，口腔的自潔作用受限，加之口腔內(nèi)創(chuàng)口出血和血痂的黏附，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，造成創(chuàng)口菌量增加導(dǎo)致感染。探視人員增多，致使病室空氣中細(xì)菌含量超標(biāo)。

3.6 自卑心理 自卑心理是一種對(duì)自己缺乏正確的認(rèn)識(shí)，在交往中缺乏自信的心理，心理學(xué)家阿德勒認(rèn)為，自卑指以一個(gè)人認(rèn)為自己或自己的環(huán)境不如別人的自卑觀念為核心的潛意識(shí)欲望、情感所組成的一種復(fù)雜心理。其次，自卑指一個(gè)人由于不能或不愿進(jìn)行奮斗而形成的文飾作用。術(shù)后2 周碘包拆除后，患者說(shuō)話時(shí)失去了術(shù)前的清晰聲音，不敢與人交流。社會(huì)活動(dòng)會(huì)因此減少，影響患者的生活質(zhì)量，因此而產(chǎn)生自卑心理。

1 邱蔚六主編.口腔頜面外科學(xué).第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.238-239.

2 胡友瑞.口腔頜面外科術(shù)后感染相關(guān)因素分析.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10:111-113.

3 唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護(hù)理效果的meta 分析.中華護(hù)理雜志，2013，48:965-970.

4 肖水源.社會(huì)支持評(píng)定量表.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，12(增):127-131.

5 孟琳開，趙滿華，孟仲歧主編.中醫(yī)治癌大成.第1 版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1995.26.

6 李作凌.改良后顱凹重建術(shù)治療Arnold-Chiari 畸形并脊髓空洞癥的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26:1214-1216.