彎頭導(dǎo)尿管在尿道損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

田建國，李建國，濮建明，孫 健，顧李牧

（常熟市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常熟 215500）

彎頭導(dǎo)尿管在尿道損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

田建國，李建國，濮建明，孫 健，顧李牧

（常熟市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常熟 215500）

目的 探討彎頭導(dǎo)尿管在尿道損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析我院在2009年1月至2013年12月間使用彎頭導(dǎo)尿管做診斷性導(dǎo)尿的29例尿道損傷患者的臨床資料，評估其導(dǎo)尿成功率及并發(fā)癥情況。結(jié)果29例患者中成功置入彎頭導(dǎo)尿管25例，成功率為86.20%(25/29)，其中因尿道騎跨傷和強(qiáng)行拉出氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道損傷的患者22例，留置彎頭導(dǎo)尿管成功率為90.91%(20/22)。2例騎跨傷患者未能成功置入，行一期開放性尿道端端吻合術(shù)。7例骨盆骨折致尿道損傷患者，成功留置彎頭導(dǎo)尿管2例，余3例行開放尿道會師術(shù)，2例恥骨上膀胱穿刺造瘺。所有患者均未出現(xiàn)相關(guān)的感染并發(fā)癥。成功留置導(dǎo)尿管患者尿道狹窄發(fā)生率為12%(3/25)，均無明顯性功能障礙。結(jié)論球部尿道損傷以及強(qiáng)行拉出氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道損傷的患者使用彎頭導(dǎo)尿管作為診斷性導(dǎo)尿操作簡單，技術(shù)要求低，安全有效成功率高，療效較好。骨盆骨折導(dǎo)致后尿道損傷患者可以使用彎頭導(dǎo)尿管作首次診斷性導(dǎo)尿，但是成功率偏低。

彎頭導(dǎo)尿管；尿道損傷；導(dǎo)尿；尿道會師術(shù)；騎跨傷

臨床上急性泌尿系損傷中尿道損傷并不少見，其中，因會陰部騎跨傷導(dǎo)致的尿道球部損傷最為常見，骨盆骨折導(dǎo)致后尿道膜部損傷次之；此外，患者強(qiáng)行拉出氣囊導(dǎo)尿管也可導(dǎo)致前后尿道損傷。初期急診處理時(shí)如果能順利留置導(dǎo)尿管，則損傷常可自行愈合。我院在2009年1月至2013年12月期間處理29例尿道損傷患者中使用彎頭導(dǎo)尿管作診斷性導(dǎo)尿，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例，均為男性，年齡18～78歲，平均40.4歲。致傷原因：18例單純會陰部騎跨傷，7例骨盆骨折，4例患者自強(qiáng)行拉出氣囊導(dǎo)尿管。受傷至治療時(shí)間0.5～8 h。臨床上均表現(xiàn)為尿道口滴血，其中排尿困難、尿潴留26例；查體會陰部血腫25例，均無開放性皮膚傷口。

1.2 治療方法 患者平臥常規(guī)消毒鋪巾,取16F彎頭導(dǎo)尿管以石蠟油充分潤滑，提起陰莖，使導(dǎo)尿管彎頭沿尿道恥骨聯(lián)合生理彎曲弧度插入。避免暴力，以輕柔的力量使導(dǎo)尿管滑入膀胱。見清亮或淡血性尿液流出說明導(dǎo)尿成功。如果引流出全部是血液，導(dǎo)尿管則進(jìn)入血腫，說明導(dǎo)尿管失敗，這時(shí)需退出導(dǎo)尿管，改行膀胱穿刺造瘺或者尿道會師等其他治療方案。導(dǎo)尿成功后給予抗生素預(yù)防感染治療。對尿道持續(xù)出血患者會陰部使用輔料加壓包扎。導(dǎo)尿管留置2～3周。導(dǎo)尿管拔除后隨訪患者排尿通暢程度及性功能情況。

2 結(jié)果

本組29例中成功置入彎頭導(dǎo)尿管25例，成功率為86.20%(25/29)，其中，因尿道騎跨傷和強(qiáng)行拉出氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道損傷的患者22例，留置彎頭導(dǎo)尿管成功率達(dá)90.91%(20/22)。2例騎跨傷患者未能成功置入，行一期開放性尿道端端吻合術(shù)。7例骨盆骨折致尿道損傷患者，成功留置彎頭導(dǎo)尿管2例，其余3例行開放尿道會師術(shù)，2例恥骨上膀胱穿刺造瘺。

29例患者住院期間均未出現(xiàn)相關(guān)的感染并發(fā)癥。隨訪3～36個(gè)月，平均13.4個(gè)月。25例順利留置導(dǎo)尿管患者中有3例在拔除導(dǎo)尿管后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)尿道狹窄，發(fā)生率為12%(3/25)，行短期尿道擴(kuò)張后治愈，均無明顯性功能障礙。3例尿道會師患者中2例出現(xiàn)明顯尿道狹窄，經(jīng)多次尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；2例恥骨上膀胱穿刺造瘺患者二期行尿道狹窄段切除再吻合術(shù)，術(shù)后排尿通暢；5例均有不同程度性功能障礙發(fā)生。

3 討 論

尿道損傷包括前尿道損傷和后尿道損傷，其中前尿道損傷最為常見的原因?yàn)闀幉框T跨傷[1]。后尿道損傷則多為骨盆骨折間接損傷導(dǎo)致。部分患者強(qiáng)行自拔氣囊導(dǎo)尿管可以引起前后尿道損傷。目前，臨床上尿道損傷處理原則就是恢復(fù)尿道的延續(xù)性，支撐尿道，引流尿液。診斷性導(dǎo)尿在國內(nèi)臨床上仍然是常用的急診室初步處理措施，但是對于不同部位及不同損傷原因的尿道損傷，導(dǎo)尿成功率及治療效果不盡相同。

3.1 騎跨傷球部尿道損傷 對球部尿道損傷后一般試插導(dǎo)尿管，如果成功則保留導(dǎo)尿2～3周，尿道損傷處可自行愈合，需要尿道擴(kuò)張少見。如果導(dǎo)尿不成功，可行一期尿道端端吻合術(shù)。該手術(shù)成功率較高，療效肯定。但是需要經(jīng)會陰部切口，并且需要游離出尿道，對尿道周圍神經(jīng)、肌肉有損傷，創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢。膀胱鏡或輸尿管鏡下尿道會師留置導(dǎo)尿管術(shù)具有微創(chuàng)的特性，目前在國內(nèi)外都備受推崇，它具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。有學(xué)者認(rèn)為，對于前尿道損傷，該術(shù)式可以作為首選治療方法[4-5]。不過，該手術(shù)需要麻醉，器械準(zhǔn)備，相對較為繁瑣。術(shù)中需要沖水才能保持視野清晰，此將會增加局部感染甚至全身感染的機(jī)會，并且可能加重?fù)p傷[6]。此外，由于醫(yī)療條件及技術(shù)要求較高，所以在基層醫(yī)院也不易推廣。我們使用彎頭導(dǎo)尿管對騎跨傷導(dǎo)致的尿道球部損傷患者導(dǎo)尿成功率較使用普通導(dǎo)尿管高，并且取得了良好的效果。騎跨傷所致的尿道球部損傷大多為不完全性斷裂[7-8]。球部尿道腹側(cè)壁損傷時(shí)，導(dǎo)尿管頭端的彎曲可避免進(jìn)入破裂口。球部尿道背側(cè)壁相對固定于恥骨聯(lián)合下方，即使損傷，斷端也不易移位，彎曲的導(dǎo)尿管頭端仍可滑過損傷處，而不易被破裂口卡住。而直頭普通導(dǎo)尿管則不同，因無自然弧度，在通過破裂口時(shí)，很容易進(jìn)入腹側(cè)壁的破裂口，而導(dǎo)致導(dǎo)尿失敗。因此，彎頭導(dǎo)尿管在這種情況下具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢，導(dǎo)尿成功率較高。尿道球部位置相對固定，斷端移位不明顯，管腔粗，愈合后很少形成較長的尿道狹窄，況且狹窄長度與最初的處理技術(shù)并無直接聯(lián)系[9]。后期隨訪患者排尿通暢程度及性功能情況都比較滿意。因此，我院對明確騎跨傷導(dǎo)致球部尿道損傷的患者仍采用彎頭導(dǎo)尿管作為初步處理。

3.2 骨盆骨折后尿道損傷 后尿道損傷以膜部尿道損傷最為常見，主要發(fā)生于骨盆骨折，此類患者常伴有嚴(yán)重多發(fā)傷，傷情重且復(fù)雜。據(jù)統(tǒng)計(jì)，后尿道損傷合并休克者為40%左右[10]。治療原則是早期復(fù)蘇，處理合并傷，挽救生命；及早引流尿液，降低并發(fā)癥；爭取早期恢復(fù)尿道[11]。恥骨上膀胱造瘺是一種簡單的減少創(chuàng)傷部位尿液滲出的方法，可以避免尿道操作，減少尿道的進(jìn)一步損傷。2011版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》提出恥骨上膀胱造瘺術(shù)作為推薦方案，而尿道會師術(shù)則為可選擇方案[12]。尿道損傷不嚴(yán)重或者在合并傷需要立即開放性手術(shù)進(jìn)行的同時(shí)可以進(jìn)行尿道會師術(shù)。目前內(nèi)鏡下尿道會師已經(jīng)成為一種治療趨勢，被廣泛接受，但是因?yàn)殚L期隨訪數(shù)據(jù)的不足，所以仍存有爭議[13-14]。診斷性導(dǎo)尿的應(yīng)用在此類患者中一直以來都存有爭議，但是，部分后尿道損傷較輕患者若試插導(dǎo)尿管成功，可因免于手術(shù)而獲得益處。所以，目前臨床上診斷性導(dǎo)尿仍在使用。當(dāng)然，我們也發(fā)現(xiàn)，這類患者導(dǎo)尿的成功率并不高，本組骨盆骨折的后尿道損傷患者中使用彎頭導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，只有2/7成功。這與尿道損傷程度及尿道斷端移位有關(guān)。由于此類患者病例數(shù)較少，使用彎頭導(dǎo)尿管是否比使用普通直頭導(dǎo)尿管更有優(yōu)勢還有待臨床上進(jìn)一步探討。

3.3 氣囊強(qiáng)行拉出尿道損傷 患者自己強(qiáng)行拉出氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿道損傷臨床并不少見。這類患者常合并前列腺增生，膀胱頸部后唇抬高，彎曲部位角度變小，普通導(dǎo)尿管導(dǎo)尿往往在此處受阻。彎頭導(dǎo)尿管頭部的彎曲能適應(yīng)后尿道角度變化，順著尿道彎曲弧度插入，成功率較高。

綜上所述，我們認(rèn)為，球部尿道損傷以及強(qiáng)行拉出氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道損傷的患者使用彎頭導(dǎo)尿管作為診斷性導(dǎo)尿操作簡單，技術(shù)要求低，安全有效成功率高，療效較好。骨盆骨折導(dǎo)致后尿道損傷患者可以使用彎頭導(dǎo)尿管做首次診斷性導(dǎo)尿，但是成功率偏低。

[1]Biserte J,Nivet J.Trauma to the anterior urethra:diagnosis and management[J].Ann Urol(Paris),2006,40(4):220-232.

[2]李 強(qiáng),婁付玲,張豪亭.輸尿管鏡尿道鏡下腔內(nèi)尿道會師術(shù)治療尿道損傷28例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):820-821.

[3]王國新,夏利萍,夏昕暉,等.急診輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療前尿道斷裂[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(16):73-74.

[4]趙 亮,涂響安,王文衛(wèi),等.膀胱鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷的臨床分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(4): 293-295.

[5]Hadjizacharia P,Inaba K,Teixeira PG,et al.Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries[J].J Trauma,2008,64(6):1443-1449.

[6]俞建軍,徐月敏,喬 勇.膀胱鏡下尿道會師術(shù)治療球部尿道損傷[J].臨床泌尿外科雜志,2006,5:390-391.

[7]林立國,劉思平,杜秀華,等.輸尿管鏡留置多孔三腔硅膠導(dǎo)尿管治療尿道球部損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(2):160-163.

[8]Sun YH,Xu CL,Gao X,et al.Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra[J].J Urol,2000,164:1543-1545.

[9]Park S,McAninch JW.Straddle injuries to the bulbar urethra:management and outcomes in 78 patients[J].J Urol,2004,171(2 Pt 1): 722-725.

[10]賈汝漢,張孝斌,李 明.泌尿生殖系統(tǒng)急癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:476-506.

[11]Chapple C,Barbagli G,Jordan G,et al.Consensus statement on urethral trauma[J].BJU Int,2004,93(9):1195-1202.

[12]那彥群,葉章群,孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:323-330.

[13]Philipraj SJ.Delayed repair is the ideal management for posterior urethral injuries-FOR the motion[J].Indian J Urol,2010,26(2): 305-309.

[14]Seo IY,Lee JW,Park SC,et al.Long-term outcome of primary endoscopic realignment for bulbous urethral injuries:risk factors of urethral stricture[J].Int Neurourol J,2012,16(4):196-200.

R695

B

1003—6350（2015）03—0437—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0158

2014-06-11)

田建國。E-mail：tianjianguocn@qq.com