我國城鄉基本公共衛生服務均等化的現狀與對策

蘇 理

(湖南農業大學公共管理與法學學院，湖南長沙410000)

中共中央政治局于2013年11月09日至12日在北京召開黨的十八屆三中全會，全會審議通過了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》(以下簡稱《決定》)，《決定》指出要努力推進城鄉基本公共服務均等化。隨后，國務院于2014年05月28日，印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》(以下簡稱《工作任務》)，指出要把“完善公共衛生服務均等化制度”作為一項重要工作任務。城鄉基本公共衛生服務均等化是城鄉基本公共服務均等化的一個重要組成部分，推進城鄉基本公共衛生服務均等化能夠更好的體現公平理念，從而促進社會的安定與和諧［1］。

1 我國城鄉基本公共衛生服務均等化的內涵

1．1 公共衛生 1920年，耶魯大學教授Winslow［2］提出:公共衛生就是通過有組織的社會努力，改善環境衛生，控制傳染病，教育人們改善個人衛生習慣，組織醫護人員對疾病做出早期診斷，提供治療服務，并建立社會體制，確保社會每一個成員維持健康的生活標準，實現其與生俱有的健康和長壽權利。它是一門預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術。Winslow教授對公共衛生的本質、內容及目的做出了全面而高度的概括，因此，1952年世界衛生組織(WHO)接受了該定義。后來的專家和學者對公共衛生相關問題的研究也是以此為基礎的。

1．2 基本公共衛生服務 在討論“基本公共衛生服務”的內涵之前，先要把“基本公共衛生服務”和“公共衛生服務”等同起來。因為，目前二者間的差異并未被學者們明確提出，

有些學者在同一篇文章中還同時用到二者［3］。并且，國務院印發的《工作任務》中也存在將二者同時使用的現象，說明官方也并未嚴格區分二者的概念。

WHO提出“公共衛生服務”涵蓋的內容有:預防、監測和控制傳染性和非傳染性疾病;監測人群健康狀況;健康促進;職業衛生;保護環境;公共衛生立法;公共衛生管理;特殊公共衛生管理;脆弱人群和高危人群衛生服務。然而，我國最早提出的有關“公共衛生服務”的定義是:組織社會共同努力，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他流行疾病，改善良好衛生習慣和文明生活方式，提供醫療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的。這是2003年國務院副總理吳儀在的全國衛生會議上提出的。

1．3 城鄉基本公共衛生服務均等化 在理解“基本公共衛生服務均等化”的內涵之前，首先要了解“均等化”的含義。“均等化”是個綜合性質的概念，它具有三層含義:①最低標準，即保底。②中等標準，即政府向民眾提供的基本公共衛生服務要達到平均水平。③最高標準，即全國各個地區基本公共衛生服務的水平一致、結果均等［4］。“均等化”不同于“平均化”，均等化不是指絕對平均，其實質是“底線均等”［5］，即民眾享受基本公共服務的機會均等，在保證結果大體相同的基礎上允許適度的差異存在，但這種差異需要控制，不能讓其影響到社會的公平。十八屆三中全會《決定》指出，農村改革仍是我國當前全面深化改革的一個重點，所以研究基本公共衛生服務均等化問題的重點也應該落在城鄉之間。城鄉基本公共衛生服務均等化是在注重社會公平的基礎上，承認城鄉之間因經濟發展水平、消費水平、服務需求等原因限制而存在的合理差異，同時要將這些差異控制在合理的范圍內，從而使城鄉居民享用到均等的公共衛生資源，享受到均等的基本公共衛生服務和均等的居民健康水平。

2 我國城鄉基本公共衛生資源均等化評價

在一定程度上，城鄉基本公共衛生資源均等化的程度是衡量一個國家人民生活水平、綜合國力和文明程度的重要標志。目前，我國城鄉基本公共衛生資源在質量、數量以及可得性等方面的都存在較為嚴重的不平衡現象。農村的醫療資源在設施和人才等方面都與城市存在明顯的差距。本文運用因子分析方法，主要對城鄉醫療機構床位、衛生技術人員、執業醫師、注冊護士、藥師、技師等重要公共衛生資源指標進行分析，從而反應出城鄉基本公共衛生資源分布的均等化程度。

2．1 因子分析法 因子分析(Factor Analysis)方法是一種從群體變量中提取共性因子的統計技術。就是把相關程度較高的幾個變量歸為一類，這一類為一個因子，用少量的幾個因子反映出多個變量的總體情況。

因子分析是多元統計中最常用的統計方法之一。目前，國際上最常采用的因子分析模型就是正交因子模型，

設Z=(Z1，…，ZP)’是N維隨機向量，其協方差Cov(X)∑，Z線性地依賴于少數幾個也許不能觀測的隨機變量，F1，F2…，FK(K ＜N)和 N 個附加的隨機變量 e1，e2…，ep，模型假定是:

即X=μ+AF+e (1)其中 μ =(μ1，…，μn)′是常數向量，F1=(F1，…，Fm)′，F1，…，Fm是公因子，A=(aij)n×m是因子 F 的載荷陣，ε=(ε1，…，εn)′，εi是特殊因子或者是誤差，還假定因子模型。

2．2 我國城鄉基本公共衛生資源均等化的因子評價

2．2．1 指標與數據。總體分析思路:①計算出相關指標的城鄉比;②用這些比值進行因子分析;③根據“綜合因子得分越高則城鄉差距越大，反之亦然”的原則得出結論。

依據指標的重要性與可得性，所選用的評價指標為:城鄉人均注冊護士比(X1)、城鄉人均藥師比(X2)、城鄉人均技師比(X3)、城鄉人均執業(助理)醫師比(X4)、城鄉人均執業醫師比(X5)、城鄉人均醫療衛生機構床位數比(X6)、城鄉人均衛生技術人員數之比(X7)。由于受到數據可得性的限制，其中各項衛生資源指標使用的是2011年度的數據，城鎮人口數與鄉村人口數使用的是2012年度的數據。相關數據來源于《2012中國衛生統計年鑒》、《2013中國統計年鑒》等。因子評價使用的計量統計軟件為Eviews7。

2．2．2 評價過程。為了解決不同變量在量綱和數量級上的差異問題，首先對數據進行標準化。再在各指標所對應的變量前加上字母，代表標準化后的數據。

如表1因子分析表所示，第一個因子的特征值為5．49，第二個因子的特征值為0．94，前兩項因子累計貢獻率已達0．92，占到絕大比重，而第三個因子特征值0．34較小，故只取前兩個因子，m=2。

使用主成分分析法(Principal Component Analysis)和最大方差正交旋轉法(Varimax)估計出旋轉后的因子負荷矩陣，并運用回歸法求出如下各因子得分函數:

如果模型(1)滿足(2)、(3)、(4)，那么就認為(1)是正交

表1 因子分析

依據旋轉后因子提取的結果，可得到綜合因子得分函數如下:

依據綜合因子得分函數，通過計算，得出各地區基本公共衛生資源城鄉非均等化因子及排序，如表2所示。

表2 我國各省基本公共衛生資源非均等化因子及排序

評價標準:通過觀察綜合因子得分的大小排序，可以將0．4、0和－0．4這三個數值作為三個分界點來衡量我國各地區的基本公共衛生資源分布的非均等化程度。

于是，根據表2的評價結果，可以將我國各省城鄉基本公共衛生服務的非均等化情況分為以下四個層次。

第一層次:城鄉基本公共衛生資源非均等化程度最高的幾個省份，即綜合因子得分Z≥0．4的省份。這樣的省份共有5 個，它們分別是:北京(1．500 7 分)、上海(1．183 9 分)、寧夏(0．576 6 分)、甘肅(0．458 8 分)、天津(0．456 2 分)。由此可以看出，北京的綜合因子得分高于0．4分，這表明北京的城鄉基本公共衛生服務資源均等化程度相對來說較低。

第二層次:城鄉基本公共衛生資源非均等化程度較高的幾個省份，即綜合因子得分0≤Z＜0．4的省份。這樣的省份共有13個，它們分別是:西藏(0．223 7分)、陜西(0．122 7分)、安徽(0．105 1 分)、廣東(0．097 6 分)、遼寧(0．097 1分)、湖北(0．071 0 分)、重慶(0．070 9 分)、廣西(0．052 9分)、黑龍江(0．033 7 分)、山西(0．023 3 分)、貴州(0．013 2分)、四川(0．007 8 分)、河南(0．002 7 分)。

第三層次:城鄉基本公共衛生資源非均等化程度較低的幾個省份，即綜合因子得分－0．4≤Z＜0的省份。這樣的省份共有 10個，它們分別是:青海(－0．034 3分)、河北(－0．158 2分)、海南(－0．188 4分)、云南(－0．215 8 分)、吉林(－0．261 4分)、湖南(－0．286 9分)、內蒙古(－0．315 3分)、福建(－0．34 42分)、江西(－0．346 0 分)、山東(－0．375 5分)。

第四層次:城鄉基本公共衛生資源非均等化程度最低的幾個省份，即綜合因子的分Z＜－0．4的省份。這樣的省份共有3個，它們分別是:江蘇(－0．460 6分)、新疆(－0．491 8分)、浙江(－0．534 3分)。由此可以看出，浙江省的綜合因子得分低于－0．5分，這表明浙江省的城鄉基本公共衛生服務資源均等化程度相對來說最高。

2．2．3 原因分析。浙江省不斷加快基本公共衛生資源的城鄉一體化配置，加大了全省醫療衛生領域的投入，城鄉一體化進程迅速推進。浙江省2011年以來爭取到中央的投資共2．5億元，其中1．9億元用于安排升級專項補助。資金重點用于支持和建設縣級醫院9家，中心鄉鎮衛生院86家，精神衛生醫院6家以及衛生室業務用房建設2 933多家。二級甲等醫療機構在每個縣市至少達到一所。在1 512個建制鄉鎮成立鄉鎮衛生院1 658家，其中達到標準化建設的有1 585家。此外，還設置了村衛生室19 056家，并采用鄉鎮衛生院服務輻射、共建共享和巡回醫療點的形式，使得村級醫療基本上能夠全面覆蓋。同時，浙江省還大力培養了一批醫療衛生人才。定向培養的農村社區醫生有1 062人，安排的全科醫生崗位培訓有1 200人，復合型的公共衛生骨干人才培訓有170人，社區的護士崗位培訓有1 000人［6］。由此看出，浙江省在重點扶持農村醫療衛生事業的發展，在為實現基本公共衛生服務均等化的目標而奮斗。

然而，從表2的評價結果來看，北京市的城鄉基本公共衛生資源非均等化問題最為嚴重，也就是說，北京市的城鄉基本公共衛生資源均等化程度最低。2006～2010年，北京市已完成3 304個社區衛生服務中心的標準化建設。2011年，16個區縣已經實現了基層醫療機構與大醫院的轉診預約。國家示范社區衛生服務中心創建活動已在北京市的16個區縣開展，其中8個社區衛生服務中心成為北京第一批全國示范社區衛生服務中心［6］。雖然北京市的整體醫療衛生服務水平在全國來說是處于領先地位，但是其城鄉基本公共衛生資源均等化程度很低。高質量的基本公共衛生資源大部分集中于北京市的中心城區，而北京市的城南地區和新城區，以及其城鄉結合部的基本公共衛生資源配置相對稀缺。所以，北京市的城鄉基本公共衛生資源分布不均等問題值得關注，并且還需進行更為系統和專業的研究。

3 我國城鄉居民健康水平均等化分析

居民健康水平在很大程度上關系到社會的公正。社會的公正在公共健康領域主要體現在分配的公正和平等的追求上，社會的公正不僅可以促進全球的社會和諧，也是每個公民能獲得基本健康權利的保障［7］。可見，我國城鄉居民健康水平的地區差異與我國基本公共衛生服務均等化程度存在著高度的相關性。

通常情況下，用新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產婦死亡率等指標來評價某一國家或地區的健康水平［8］。如表3所示，從新生兒死亡率上來看，2008～2012年，農村新生兒的死亡率既高于城市也高于我國的平均水平，特別是2008年，我國農村的新生兒死亡率為12．3‰，比城市高7．3‰，比我國平均水平高2．1‰。從嬰兒死亡率來看，2008～2012年，我國農村的嬰兒死亡率均高于城市和我國的平均水平。例如，2008年，農村的嬰兒死亡率為18．4‰，而城市的為6．5‰，只是農村嬰兒死亡率的35%。到2012年，農村的嬰兒死亡率也和城市相差7．2‰。從孕產婦死亡率來看，除了2010年和2011年，我國農村的孕產婦死亡率與城市和我國平均水平較為接近，其余年份均明顯高于城市和我國的平均水平。特別是2009年，我國農村的孕產婦死亡率比城市高7．4‰，比我國平均水平高2．1‰。雖然2010年差距有所減小，但從2011～2012年，農村和城市的差距從1．3‰增加到了3．4‰，農村和我國的平均水平的差距從0．4‰增加到了1．1‰。

表3 2008～2012年我國主要健康指標情況‰

通過對我國2008～2012年新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產婦死亡率三個重要健康指標的分析，可以看出我國的城鄉居民健康均等化水平是偏低的。特別是我國的孕產婦死亡率的城鄉差距，從2008～2010年呈現逐年遞減的趨勢，但是從2010年開始這一差距又出現了逐年增加的趨勢。同一時期，盡管我國新生兒死亡率和嬰兒死亡率的城鄉差距在逐年遞減，但是這種差距仍然較為明顯。然而，引起這種差距的原因是多方面的，并且不容忽視，值得我們深入探究。

4 結論與對策

完善公共衛生服務均等化制度，是2014年國務院印發的《工作任務》中的一項重要任務。城鄉基本公共衛生服務均等化對于推進我國城鄉一體化，構建社會主義和諧社會具有重大意義。筆者從我國城鄉基本公共衛生資源分布和居民健康水平兩個角度分析了我國城鄉基本公共衛生服務均等化的現狀以及問題，并且做了一些原因分析。要進一步推進我國城鄉基本公共衛生服務均等化，需要從以下4個方面來進行努力。

4．1 加快我國農村醫療衛生人才隊伍建設 農村專業醫療衛生技術人員的培養能夠為我國農村基本公共衛生服務建設提供人才支持和技術支持。目前，我國城鄉公共醫療衛生人員都普遍存在著質量和數量上的分配不均衡問題。這是我國基本公共衛生服務水平長期以來城鄉差距較大的原因之一。所以，城鄉區域間的醫療衛生人才的均衡化培養變得尤為重要。可以通過培訓、進修等方式提高醫療衛生人員的職業技能，通過增加基層補助或者提高基層專業人員資待遇等方式吸引和引進高質量的醫療衛生人才［9］。同時，政府可以通過減免學費，簽訂定點培養合同等培養方式鼓勵廣大醫科大學優秀畢業生走進農村投身基層醫療事業［10］，為我國農村基本公共衛生服務建設做出自己的貢獻。

4．2 增加我國農村醫療衛生基礎設施投入 優化城鄉之間醫療衛生基礎設施的配置，有利于提高我國的城鄉基本公共衛生服務均等化程度。2011年全國衛生總費用為24 268．78億元，其中城市為 18 542．37億元，占到 76．4%;農村為5 726．41億元，占到36．6%。因此，我國基本公共衛生資源的分配需要由城市地區向廣大農村地區傾斜，占我國絕大多數人口的農村地區才應該是醫療衛生資源投放的重點。同時，這也是效率論在基本公共衛生資源分配方面的一種重要體現。增加我國農村地區醫療衛生基礎設施的投入能夠顯著提高全民的健康水平，有利于推動我國城鄉基本公共衛生服務均等化。

4．3 加強公共衛生宣傳提高全民健康意識 我國基本公共衛生服務均等化程度與全民的健康意識有著密不可分的聯系。全民健康意識的提高也能夠更好的推動我國的城鄉基本公共衛生服務均等化的發展。實踐證明，宣傳的力量是強大的，全民健康意識的提高離不開強有力的公共衛生宣傳。針對我國老百姓自我健康保護意識不強，特別是農村農民健康意識薄弱的現狀，應該充分有效地利用媒體資源、教育資源，通過公益廣告等方式進行健康宣傳，重點向農村地區宣傳健康知識和健康觀念，從而提高全民的健康意識。只有全民有了“預防”重于“治療”意識，才能夠做到自我保護，同時也能推動我國進一步深化醫療衛生體制改革，推進我國城鄉基本公共衛生服務均等化的進程。

4．4 完善政府主導多方參與的公共衛生服務體系 一直以來，我國的公共產品和公共服務供給都是統一由政府壟斷。這樣的供給方式也帶來了一些問題，如政府行政效率低下、“搭便車”現象，關系到最廣大人民群眾的公共事務長期得不到應有的關注等。此時政府職能轉變顯得尤為必要，傳統的管制型政府應該向服務型政府轉變，開始重視多主體合作治理。其中PPP模式就是一種公私合作的治理模式。在公共衛生服務領域方面也可以采用這種公私合作的方式，PPP模式的運用能夠極大的提高基本公共醫療衛生服務的供給質量和效率，也給了民眾更多的選擇。完善政府主導多方參與的公共衛生服務體系，為實現我國城鄉基本公共衛生服務均等化提供了便利條件。

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