ALT 正常的慢性HBV 感染者臨床特征與肝組織學相關性研究

常海寧 徐葵花 趙守松

安徽省蚌埠醫學院第一附屬醫院感染科(安徽 蚌埠，233000)

我國屬于乙型肝炎病毒(HBV)感染高感染區域，據估測我國現有約9 300 萬慢性HBV 感染者，其中大部分為慢性HBV 攜帶者和非活動性HBV 攜帶者，無臨床癥狀，且ALT 正常。近年來研究表明，部分慢性HBV 感染者盡管ALT 正常但肝組織學病理變化顯著，根據我國《2010年慢性乙型肝炎防治指南》對這部分患者需積極地抗病毒治療［1～3］。目前在我們國家很多基層醫院還不能開展肝組織學檢查，因此探討ALT 正常的HBV 感染者臨床特征與肝組織學相關性具有重要的意義。我們對105例肝功能正常的慢性HBV 感染者進行肝臟組織學檢查的同時結合其臨床特征進行分析，探討兩者的相關性，為此類患者進行合理的抗病毒治療提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 105例患者為2010年6月至2014年4月我院收住的慢性HBV 感染者，診斷符合我國2010年修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》標準［2］，均為HBsAg 陽性、無慢性肝病癥狀體征、肝功能正常(ALT≤40 U/L)、B 超肝脾無明顯異常。其中男64例，女41例;年齡17～63歲，平均(37.24 ±11.31)歲;病程0.5～40年，平均(8.32 ±7.33)年。

1.2 排除標準 排除合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等其他病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、遺傳代謝性肝病、失代償期肝硬化、風濕病、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、糖尿病、腫瘤等，及既往進行過抗病毒治療的患者。

1.3 研究方法 患者臨床血液和生化指標均在行肝組織活檢當天或前一天采集和記錄。肝功能測定采用全自動生化分析儀，ALT 正常值上限(ULN)為40U/L(按ALT 水平高低將患者分為兩組，A 組(25例):ALT＜0.5× ULN;B 組(80例):0.5× ULN＜ALT≤1×ULN);血清HBV 標志物采用ELISA 檢測;血清HBV DNA 定量采用熒光定量PCR 檢測法，正常參考值＜500copies/ml。征得患者知情同意，術前常規行血常規、凝血酶原時間等檢查。肝組織標本:對無肝活檢禁忌癥患者采用B 超引導下16G 肝穿刺針1 秒快速肝穿刺活檢術，取肝組織1 條，組織長度1.5～2.0cm(至少包括6個以上匯管區)。肝穿刺活檢標本置于4%甲醛溶液固定，常規石蠟包埋、4μm 連續切片、蘇木精-伊紅染色及網狀纖維染色，由指定本院高年資病理醫師在光學顯微鏡下進行閱片，病理學診斷按炎癥活動度分級(G0～G4)、纖維化程度分期(S0～S4)，具體參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準。

1.4 統計學方法 用SPSS 11.5 醫學統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗分析;計量資料采用均數±標準差表示;均數比較采用非參數檢驗;相關性分析采用Spearman 等級相關分析。采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 一般情況 納入的105例患者中，肝組織炎癥分級(G)與纖維化分期(S)相關系數(rs)=0.05，P＞0.05，相關性無統計學意義。不同性別的肝臟炎癥分級差異無顯著性意義(P＞0.05)，纖維化分期差異亦無顯著性差異(P＞0.05)。年齡與肝組織炎癥分級無相關性(rs=-0.02，P＞0.05)，但與肝纖維化程度成正相關(rs=0.21，P＜0.05)，見表1。

表1 105例患者肝穿刺炎癥分級和纖維化分期結果

2.2 不同ALT 水平人群特征 見表2。

2.3 ALT 水平與肝臟病理的關系 見圖1。

2.4 HBV DNA 復制水平與肝臟病理的關系 見表3。

2.5 HBeAg 狀態與肝臟病理的關系 105例患者中HBeAg 陽性59例，炎癥活動度為(1.10 ±0.71)級，纖維化程度為(1.54 ±1.18)期;HBeAg 陰性46例，炎癥活動度為(1.24±0.77)級，纖維化程度為(0.35 ±1.47)期。炎癥活動度與HBeAg 表達無顯著相關性(P＞0.05)，但HBeAg 陽性患者纖維化分期高于HBeAg陰性者，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 不同ALT 水平人群特征

圖1 不同ALT 水平的慢性HBV 感染者肝組織炎癥活動度(圖1A)和纖維化程度(圖1B)的分布

表3 不同HBV DNA 載量水平肝組織學分布特征

3 討論

慢性HBV 感染是一種嚴重威脅人類健康的疾病，每年有大量患者死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化及原發性肝癌，故早期診斷與防治至關重要［1］。免疫清除期是抗病毒治療的最佳時機，但對于血清轉氨酶正常的患者，無法準確判斷其病情進展，可能會導致肝臟炎癥、纖維化的進展。這類患者被認為抗病毒應答效果不佳而不主張列為治療對象，只給予一般的保肝抗炎治療或定期門診隨訪。本研究納入的105例患者中僅7例肝組織活檢完全正常(G0S0)，34.3%(36/105例)的患者炎癥分級或纖維化分期≥G2/S2，13例肝組織病理已經提示為肝硬化，與臨床診斷不一致。通過對基本特征比較，發現性別與肝臟炎癥和纖維化均無關，但年齡與纖維化程度呈正相關。這與國內外研究結果相似，在ALT 正常的慢性HBV 感染者中有相當一部分患者肝組織病理學已經存在顯著改變，且隨著病程延長，肝臟炎癥及纖維化程度加重，年齡是纖維化進展的獨立預測因素［4～7］。這可能與我國慢性乙型肝炎(CHB)患者多系母嬰垂直傳播或兒童時期感染有關，故病史大多較長，而本文納入的105例患者平均年齡偏大(約37歲)、平均病程長(約8年)，很大一部分患者具有家族史(43例)。且在臨床工作中發現，肝功能正常年齡偏大患者比年輕者較易接受肝穿檢查，肝穿的有創性可能仍是限制部分年輕患者選擇的主要原因。另外，本研究是一項回顧性研究，對于“轉氨酶正常”的患者，我們無法得知其轉氨酶是否為持續正常，或是處于波動時被檢測到。但本文結果表明34.3%的患者雖然ALT 未達到2×ULN 以上，肝臟病理卻已經出現顯著改變，因此需要走出轉氨酶正常即疾病穩定的誤區，定期復查肝功能、及時的肝穿檢查是及時抗病毒治療的關鍵。

目前ALT 仍是反映肝臟炎癥活動的最主要指標。ALT 水平受肝外因素影響較多，而此時肝臟炎癥及纖維化已經啟動且反復存在、逐步進展，因而病理損害與臨床表現可能不一致［8］。目前一致認為，乙型肝炎的發病機制是免疫反應。HBV 本身為非致細胞病變性病毒，其在體內復制并不直接損傷肝細胞，若免疫反應尚未損傷肝細胞或是肝細胞破壞不明顯時，血清ALT 可以正常或只是輕度升高，病情呈隱匿發展。通過對兩組患者的肝組織炎癥(G)及纖維化(S)進行單獨比較后發現，血清ALT 水平與肝組織炎癥分級差異無統計學意義，但與纖維化分期相關，ALT 水平較高組纖維化程度明顯高于ALT 水平較低組。這與許多文獻的研究結果不一致［9，10］。這與納入的研究對象僅為ALT 正常的患者，ALT 水平差距并不大，且ALT 水平較高組樣本量偏少，故ALT 正常的患者ALT 水平與肝組織學改變的相關性有待進一步研究證實。

國外有研究報道，低病毒載量時部分患者已經存在顯著肝臟纖維化［11，12］。本研究將所有病例根據病毒載量高低分為3 組，結果顯示不同病毒復制水平的肝組織均會出現一定的炎癥纖維化改變，因此不能僅憑借血清HBV DNA 復制水平的活躍程度來判斷肝組織病理損害的程度。進一步分析發現，HBV DNA 復制水平與肝組織炎癥程度無關，但與纖維化程度有關，低、中病毒載量組肝纖維化程度明顯高于高病毒載量組，且出現肝硬化比例亦明顯高于高病毒載量組。同時發現，3 組間年齡分布差異亦有顯著性意義，低、中病毒量組患者的年齡明顯高于高病毒量組。從而進一步證實，年齡也是另一個參與肝臟纖維化進展的因素。這可能是由于:①納入的低病毒載量組患者大多病程較長，大多已經經過了免疫清除期而進入非活動或低復制期，患者血清HBV 雖處于低水平復制，而炎癥及纖維化損傷機制已經啟動，但由于患者清除病毒能力不足而反復存在，導致肝臟炎癥修復，纖維組織不斷積累。②隨著肝纖維化逐步進展，肝細胞所提供HBV 復制場所(肝實質細胞)減少，從而出現低、中病毒載量組肝纖維化程度明顯高于高病毒載量組。因此，對于年齡偏大、病毒載量＜107copies/ml 的患者，肝穿的意義就顯得尤為重要，以免遺漏部分已經具有抗病毒指征的患者。

一般認為，血清HBeAg 是HBV 復制活動的可靠指標。然而B 和C 基因型的患者易發生HBeAg 陰性變異株(前C 和C 啟動子變異)，這些患者在HBeAg 陰性甚至ALT 正常時，HBV 仍可復制活躍［10］。HBeAg陰性的患者，其肝組織炎癥活動度和纖維化程度往往比HBeAg 陽性者嚴重［13，14］。這與本研究的發現不一致，HBeAg 狀態的肝臟炎癥分級差異無統計學意義，但HBeAg 陽性組患者肝組織纖維化程度明顯高于HBeAg陰性組，且其中輕度肝纖維化患者相對偏多。這就提示我們對于HBeAg 陰性和HBeAg 陽性患者結合肝臟穿刺病理檢查判斷抗病毒治療和預后是非常必要的。

本研究認為，年齡＞41歲、0.5×ULN＜ALT≤1×ULN、中低病毒量水平(＜107copies/ml)及HBeAg 陽性是慢性HBV 感染者肝組織纖維化進展的危險因素。年齡、ALT 水平、HBeAg 陽性、HBV DNA 水平等可以作為慢性HBV 感染者抗病毒治療的參考指標。而肝組織學檢查是判斷慢性HBV 感染者肝臟病理改變的關鍵指標，也可以指導臨床抗病毒治療。因此，在臨床上需要適時選擇肝臟活組織檢查并結合患者血清學指標，對于慢性HBV 感染者病理診斷和及時抗病毒治療具有重要意義。

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