酸甘柔痙法治療上消化道重建與化療期嘔吐的證治研究

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酸甘柔痙法治療上消化道重建與化療期嘔吐的證治研究

河北工程大學附屬醫院李彤中李筠青(邯鄲 056002)

提要上消化道重建后胃切除綜合征和化療期嘔吐病因涵蓋多種因素，在病機分析時常涉及的病因有胃腑受創傷及陰血、術后受納失司陰津生成不足、胃腑受化療藥攻伐津血受損，陰津在此三個受損環節的基礎上失其滋潤宗筋之能，陰血津液受損是發病根本；此時，經筋受創、經筋受牽拉刺激、食物刺激、化療藥物刺激等諸因素相繼作用于已失濡潤的胃體經筋，故經筋痙攣、胃氣反作而為嘔惡之癥。陰血津液受損、經筋拘急而致胃腑拘急、通降失司而致嘔吐發作為此時期嘔吐的病因病機；中藥性味及現代藥理研究表明酸甘之味相合甘草有滋陰、益津、養血、柔潤、舒筋、緩急、止痙之效。因此，確立酸柔甘潤，濡筋緩痙，厚土止嘔的酸甘柔痙法治療上消化道重建及化療期嘔吐。

關鍵詞酸甘柔痙；上消化道腫瘤；嘔吐；木瓜止痙湯；上消化道重建；化療；經筋痙攣；外敷法

上消化道惡性腫瘤“祛邪”手術后上消化道重建出現的反流性食管炎、嘔吐、傾倒綜合征、消化和吸收不良、腹瀉、上腹悶痛等胃切除后綜合征一直困擾臨床；化療后惡心嘔吐也是腫瘤化療常見的副作用。上消化道重建后由于胃切除綜合征、患者術后虛弱、化療產生的恐懼、焦慮等不良情緒等綜合因素，降低了肌體的耐受能力，易導致嘔吐，患者因此會延遲甚至拒絕下一次治療。因此，如何有效的預防和控制上消化道重建后化療期惡心嘔吐是上消化道重建后化療期患者能否配合化療的前提。

1嘔吐病證的古代研究與治療

《黃帝內經》、《傷寒雜病論》中已有嘔吐的記載，如嘔、吐、嘔吐、嘔苦、嘔逆、吐利、吐酸、嘔沫、嘔變、嘔涌、吐涎沫、胃反等。《金匱要略》列有“嘔吐噦下利病脈證”專篇，創小半夏湯、吳茱萸湯、理中湯、梔子生姜豉湯、小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯等，沿用至今。巢元方《諸病源候論》認為嘔吐病因有脾胃虛弱、胃熱或胃虛冷、傷寒病致嘔、肺熱而感風寒、傷于風冷、虛勞、上氣動于胃、服石類藥后調理不當、痰飲、酒飲為患等方面。金元四大家之李杲對嘔吐的病因在《東垣試效方》中總結為：“皆因脾胃虛弱，或因寒氣客胃，加之飲食所傷而致之也。”劉完素則倡嘔吐主熱說，從上、中、下三焦對嘔吐進行分類。朱震亨指肝火犯胃所致的嘔吐在臨床上亦常見，并強調了痰火互結者。《圣濟總錄》中指出虛勞嘔吐患者，虛寒為其病機關鍵。

*河北省邯鄲市科技局資助項目：No.2006100801

明代，張介賓提出藥物中毒的嘔吐病因，《景岳全書》載：“凡中毒而吐者，當察其所中者何物。蓋中熱毒而吐者，宜解以苦寒之劑。中陰寒之毒而吐瀉不止者，宜解以溫熱之劑。若因吐瀉而脾胃致虛者，非大加溫補不可。”藥毒的病因學說對于今天化療期嘔吐有某些程度的相似。

明·虞摶《醫學正傳》認為肝木乘脾可致嘔吐，其辨證要點在于“脅痛或脾痛，右關脈弦，嘔吐不已”。以葉天士、林佩琴為代表從肝、腎用藥進一步發展了肝胃嘔吐學說，葉天士治法以泄肝安胃為主導思想，用藥以苦辛為主、以酸佐之，或寒熱互用，或苦辛酸咸并投。何夢瑤認為止吐藥物的選用分實證、食證和胃氣虛證，實嘔，治宜辛散，必用生姜；胃火上沖者，治宜清降，必用石膏等。明清時代學術觀點的繁榮對于今天分析化療病因導致的嘔吐證治具有啟迪意義。

2上消化道重建與化療期嘔吐的病機分析

胃腑受創，津血虧損，陰血不榮胃腑之筋；術后受納失司，水谷受納不足，胃腑陰津生化不足而失濡潤，陰血不榮胃腑之筋；胃腑經筋又受化療藥攻伐，則經筋拘急，經筋拘急則胃腑拘急，胃腑拘急則胃腑失其通降，不降而升，而成嘔吐之癥。

現代醫學認為胃的主要功能是儲存攝入的食物，并以一定節律將其輸入到十二指腸內。上消化道的部分切除破壞了消化道的連續性和完整性，消化道原有復雜的解剖和生理功能被損傷，因此影響了食物的消化和吸收，從而出現胃切除綜合征。

功能性、非手術創傷引起的嘔吐，中醫內科常以外邪、飲食不節、情志失調及脾胃虛弱論治；[1]而目前對于因胃腸道手術及化療后引起的嘔吐，中醫理論尚未有具體的病因學理論分析，一般論述為脾胃受損 、正氣耗傷 、氣機上逆導致胃失和降而見惡心嘔吐，多以胃陰不足、氣滯痰阻、脾胃虛寒、痰飲內停論治。[2]具體病因的病理位置如在經絡、在氣血、在經筋、在臟腑并不明確，具體發病的病理機制模糊，未見有明確的理論闡述，從目前文獻觀察，中醫學關于手術后導致臟腑受傷的病理機制研究尚少，臟腑痙攣證治尚未提及。

化療期嘔吐，目前中醫理論認為屬“嘔吐”“胃痞”等范疇，多因藥毒為害，損傷胃氣致胃虛失和，胃氣上逆而發生嘔吐，其辨證虛實兼有，證型涵蓋濕阻、血瘀氣滯、氣血虛弱、脾虛濕困、氣陰兩虛、肝郁脾虛、脾腎陽虛等；治法有和胃止嘔、消痞除滿、活血解毒、健脾祛濕、補脾益腎等；[2]但目前從病因病機、發病部位和治法的角度來探討化療嘔吐的研究較少，目前尚未形成系統的理論研究。[3]

胃為多氣多血之腑,手術傷及胃腑，主要傷其氣血津液，胃腑之氣血津液不足，失其濡潤通達之性，從而反其道而行則為嘔惡之癥；上消化道重建后，胃體或食道部分組織被切除，胃體或食道向上提升與上位食道吻合，胃壁肌肉因此受牽拉，故在上消化道重建術后胃壁會因受牽拉刺激而處于痙攣狀態，失去胃體術前柔順降逆善降的性格特征，進食后食物又會刺激胃壁，其痙攣加劇，故食則吐；化療藥物亦能傷及血脈、對胃腸道又有刺激作用，雙重副作用又加重胃體痙攣，在這一病理環節中，經筋失濡—腑器痙攣—嘔吐是發病的直接病理基礎，故治療上養陰血止痙攣則嘔吐止。在痙攣治療中，傳統中醫理論常以邪壅、熱甚、陰虛、瘀血為病因治療肢體痙攣，臟腑術后出現的腑器痙攣尚未有論述。

3上消化道重建與化療期嘔吐的辨證論治

此期嘔吐治則應：酸柔甘潤，濡筋緩痙，厚土止嘔。本癥主要由術后胃之氣血津液不足，不能濡潤胃腑經筋；加之胃體術后經筋受創，惡變之經筋被切除，相吻合連接的經筋互相牽拉，經筋失濡潤又受牽拉刺激而失去其柔順降逆之性，從而形成術后痙攣強逆的狀態；進食后食物又刺激殘胃之體，經筋再受累致其痙攣加劇，食則嘔吐；化療藥物直接損傷氣血，胃之津血受其傷更不能濡潤經筋，并對胃腸道亦有刺激作用，則加重胃體痙攣。在此病理環節中，宗筋不得陰血津液濡潤乃是發病根本，經筋受創、經筋牽拉刺激、食物刺激、藥物刺激、藥物損傷氣血等諸因素相繼作用于已失濡潤的胃體經筋，故經筋痙攣、胃氣反作而為嘔惡之癥。

痙攣—嘔吐是其直接病理基礎，木瓜、五味子、烏梅、白芍均為酸斂之品，諸酸藥合甘草有滋陰、柔潤、舒筋、緩急、止痙之效；檳榔、萊菔子、半夏、代赫石為降逆止嘔之用；乳香、大黃、五靈脂等推陳出新，化瘀血以利生新，且有通腸下達之用。諸藥合為以達酸甘柔痙之效。四味酸柔之品合甘草有滋陰、益津、養血、柔潤、舒筋、緩急、止痙之效。現代藥理研究亦認為木瓜具有抗氧化、降血脂、松馳胃腸平滑肌的作用；[4]白芍具有鎮痛、鎮靜、抗驚厥作用；[5]烏梅對平滑肌有一定作用；[6]五味子能夠抑制大鼠應激性胃潰瘍和胃收縮。[7]

4上消化道重建與化療期嘔吐的給藥方式

代茶飲之法是傳統服法之一，最適于病勢急迫、不能大量給藥患者，以輕量微劑給予胃傷患者，有促進創傷修復、安撫胃之痙攣、資助胃氣下行、減弱藥物負擔的多方面作用，現代學者也有廣泛的應用。[9]然而輕度嘔吐患者代茶飲之法可用，Ⅲ度以上嘔吐不能口服藥物患者如何給藥？《理瀹駢文》有“外治之理即內治之理,外治之藥亦即內治之藥,所異者法耳”，以臍周為中心的胃脘部和腹部是脾胃經絡、任脈行走的重要區域，外敷之法給藥減少了苦澀藥物對受傷胃腑的刺激，有利于藥物發揮作用，此外，現代研究亦證實腹部熱敷具有降低中樞神經系統下行信號對嘔吐中樞的刺激、緩解胃腸平滑肌痙攣、促進肛門排氣、減輕腹脹等積極作用，[10]故不能內服者給予外敷之法，其效同在。以酸之味斂津血、以甘之味柔緩痙攣，故本治法可稱之為酸甘柔痙止嘔之法。[8]

5典型病例

姜某，女，48歲。主因食道上段腫瘤術后2周第1次化療間期嘔吐不止入院。入院查體：T 36.6℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 105/80 mmHg，患者精神萎靡，全身皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結未及，胸骨無壓痛，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及，全腹叩鼓音，移動性濁音陰性。血常規：紅細胞 2.87×1012/L，Hb 121 g/L，白細胞1.40×109/L ，血小板146×109/L，血鉀2.64 mmol/L。入院診斷為：1.胃癌術后、化療后；2.電解質紊亂。入院后依據病史、檢驗結果給予補液、對癥、止吐治療，病情無明顯好轉，血常規示三系進行性下降，補充診斷骨髓抑制期，為進一步治療轉入血液科，給予注射細胞刺激因子、支持、對癥治療，血常規恢復，但嘔吐頻繁1周，食入即吐，飲食不能進，經胃鏡復查排除梗阻情況及腫瘤復發，給予止吐藥物治療均無效果，請中醫科會診。

辨證分析：手術及化療重傷陰血，陰血不能濡潤胃之經筋；嘔吐頻繁1周，食入即吐，飲食不能進故津液已衰，故患者精神萎靡、面色蒼白憔悴；總屬陰津虧損不能濡潤經筋，經筋痙攣故食則吐。論治：胃之陰津不足，不用重鎮降逆，以酸柔甘潤，濡筋緩痙之法，與木瓜止痙湯，內服外敷兼用。⑴ 木瓜止痙湯[11]之代茶飲方：木瓜30 g，五味子20 g，烏梅、白芍、山茱萸各30 g， 乳香20 g， 大黃、五靈脂、鉤藤各10 g，檳榔、萊菔子、半夏各30 g，代赭石20 g，吳茱萸10 g，甘草30 g。(藥物由我院中藥房提供)，水煎450 mL，服藥方法為代茶飲(小口呷服，每次約5 mL，每5 min 1次，每小時約50 mL，每天服10 h服完450 mL，不計嘔吐量)。 ⑵ 木瓜止痙湯方研細粉，水調稀糊狀，外敷于胃脘部及腹部，直徑20 cm，藥糊上覆溫濕毛巾，外加磁熱治療，以利藥物吸收，每3 h 1次。服藥6 h后嘔吐減少，48 h后嘔吐止。

參考文獻

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(2015-09-08收稿)

中圖分類號：R256.31

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2015)04-0026-03