永久性結腸造口患者心理障礙的影響因素分析及對策

周亞香 戴麗華

周亞香:女，本科，副主任護師

直腸癌是常見惡性腫瘤之一，我國75%左右的直腸癌為低位直腸癌［1］。永久性結腸造口是低位直腸癌的常見治療方法，雖然結腸造口可以挽救患者的生命，但是永久性結腸造口嚴重影響了患者的生活質量［2-3］，尤其是排便方式和習慣的改變，極易引起患者的心理障礙，不利于身心健康。因此了解永久性結腸造口患者心理障礙的原因，采取有針對性的個性化心理干預，是臨床護理工作的重點和難點。為此，我們采用質性研究中現象學分析法，從護理學角度研究直腸癌患者永久性結腸造口心理障礙的原因及護理對策，為其臨床護理干預提供參考依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月～2013年12月在我院行經腹會陰聯合直腸癌根除術患者41 例為研究對象，男24 例，女17 例。年齡46～74 歲。納入標準:病理確診為直腸癌且了解自己病情的患者;既往無手術史;有小學以上文化水平;意識清楚、聽力及語言表達無障礙的患者;自愿參與本項研究。排除標準:伴有其他腫瘤的患者;精神障礙的患者;參與其他研究的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 資料收集方法 本研究為質性研究中的現象學研究，采用面對面、半結構式深度訪談的方式，并運用Minichiello V等［4］提出的刺探和引導的方法，使受訪者能更深入地表達出自己對造口產生的心理障礙原因。訪談前，將訪談內容設計為提綱，避免因內容遺漏而影響資料收集的完整性［5］。訪談時間為手術前1 d 并在手術醫師找患者談話、患者在兩份手術同意書上簽字之后進行第1 次訪談，術后1 周進行第2 次訪談，每次1 例，時間為20～30 min。訪談地點經過研究者和訪談對象聯系后，定在對訪談對象較方便的地方，使訪談對象能夠放松地交談，以便更好地收集資料。訪談過程中，研究者認真傾聽如實記錄，同時仔細觀察患者的言談舉止、表情變化，以便更好地幫助研究者理解其想法。經同意后對整個訪談過程錄音。

1．2．2 資料分析方法 每次訪談結束后，研究者在24 h 內將訪談錄音及記錄逐字逐句地轉錄成文字稿，并依次給每例受訪者的訪談記錄編號，建立各自獨立的文檔。資料分析按照編碼、分類、解釋現象的實質和意義，提煉主題和要素幾個步驟來完成，具體過程包括:(1)仔細閱讀訪談記錄，努力發現研究對象最關注的問題，并及時反思訪談中存在的問題。(2)提取有重要意義的陳述。(3)對反復出現的有意義的觀點進行編碼。(4)將編碼后的觀點匯集，最終匯集形成編碼本。(5)寫出詳細、無遺漏的描述。(6)辨別出相似的觀點，將這些編碼進行歸類，升華出主題概念。(7)對存在疑問的地方，返回參與者處求證［6］。

2 結 果

通過對41 例直腸癌永久性結腸造口患者訪談資料的整理分析后，將引起其心理障礙的主要原因歸納如下:(1)擔心不會自理造口。F2:“造口袋更換的方法你們教了(我)好幾次還是不會，不知以后怎么辦?”F20:“眼睛花了，手又抖，自己更換總覺得害怕。”(2)擔心造口袋脫落。F17:“造口袋萬一脫落，咋辦呀!想得我覺也睡不好。”F22:“袋子粘在皮膚上，活動時會脫落嗎?”(3)擔心有異味和自我形象改變遭人歧視。F8:“我家鄰居和我患一樣的毛病，經常聽到人家說他身上有臭味，我也擔心人家議論，看不起?！盕24:“肛門搬了以后，我都不好意思見人了，總覺得自己形象改變了。”F28:“哎，這次手術把我的腸子割了一段，還要把我的肛門搬了個地方，人都不像人了。”(4)擔心造口及周圍皮膚出現并發癥。F19:“看到造口有點紅，經常被大便污染，整天擔心有感染?！盕30:“時間長了，造口會狹窄嗎?”(5)擔心造口給日常生活和工作帶來的影響。F15:“身上帶了個袋，外出和活動總不方便?！盕29:“我原來是做供銷的，手術后身上帶了個袋肯定有異味，人家要遠離我而影響工作?！苯Y果顯示，直腸癌患者行永久性結腸造口的心理障礙是由多種原因引起的。

3 對 策

直腸癌行永久性結腸造口患者都存在不同程度的心理障礙，他們渴望從醫護人員方面得到相關醫學知識，以緩解或減輕他們擔憂、害怕、恐懼和不知所措等不良情緒。心理上的變化會引起患者身心疲憊，不利于疾病的康復。所以，護理造口患者時，要充分關注引起患者心理障礙的原因，以便采取相應的護理干預措施，盡可能地減輕患者身心痛苦，培養他們積極樂觀、健康的性格，從而提高患者生活質量和社會回歸率。

3．1 擔心不會自理造口 本組患者年齡大多在55 歲以上，文化程度相對較低，缺乏造口護理的相關醫學知識，其知識僅停留在過去或周圍人的經驗上，有些患者還存在害怕、恐懼心理，不敢自己動手，因而造成其擔心不會自理造口。針對這些患者，我們重點做了以下幾點:(1)術前由專業護士借用造口模具，對患者及家屬反復講解有關手術過程和造口相關知識，示范更換造口袋的具體步驟，提供模擬練習的用品，并指導其訓練操作，讓其了解更換造口袋的技巧、要點、注意事項，提高患者的自理能力。(2)術后正確引導患者，幫助其樹立自信心，并與患者及家屬共同討論進行造口自理時可能出現的問題及解決方法，適時予以鼓勵，促使其逐漸獲得獨立護理造口的能力。(3)充分動用社會支持系統，在進行造口護理或更換造口袋時，鼓勵患者家屬協助，或介紹自我護理較好、樂觀熱心的同類病友現身說法，以增強說服力，使患者在術后有信心護理好自己的造口。(4)護理干預的重點是提醒家屬盡量減少包辦，不斷地鼓勵患者，增加更換成功率來樹立自我護理的信心［7］。本組患者術后6 個月25 例能獨立更換造口袋，10例主要參與，5 例正慢慢由部分自理逐漸過渡到基本自理，1例仍難以達到自理目標。

3．2 擔心造口袋脫落 由于患者對造口袋的特性和作用及如何選用合適的造口袋不了解，更換方法不熟悉，易造成患者擔心造口袋的脫落。因此，用通俗易懂的語言向患者介紹造口袋的種類、特性和作用，指導患者要依據自身體型和造口大小的特點，選用合適的造口袋;安放時先清潔造口及周圍皮膚，待其干燥后，除去造口袋底盤外的粘紙，根據造口大小，裁剪比造口大1 mm 的底盤孔，對準造口貼緊周圍皮膚，袋口的凹槽與底盤扣牢，袋囊朝下，尾端反折，并用外夾關閉，必要時可用彈力腰帶固定造口袋，防止脫落。提供上述護理后，收到了較好的效果，6 個月回訪時，未出現脫落現象。

3．3 擔心有異味和自我形象改變遭人歧視 永久性結腸造口患者，由于排便方式的改變，給患者帶來極大的痛苦，特別是在術后早期，很多患者不愿意面對自己的造口［8］。另外由于大便習慣的改變、次數的增多、不成形甚至經常出現腹瀉。同時還由于造口的存在和部分器官的切除，易使患者感到自我形象的改變而擔心遭人歧視。因此，對擔心有異味和自我形象改變的患者，我們采取:(1)幫助患者建立良好的自我飲食管理模式，告知其進稀軟、易消化，含豐富蛋白質、維生素和充足的熱能食物，注意飲食衛生，防止因飲食不潔導致食物中毒、腸炎而引起腹瀉。調整飲食結構，少食洋蔥、大蒜等刺激性氣味的食物，減少異味的產生。(2)囑患者保持造口袋的清潔，當袋內排泄物充滿1/3 時，須及時更換、清洗并用中性皂溶液清潔局部皮膚。(3)引導患者打消過分關注造口存在的陰影。(4)幫助他們克服自我形象紊亂的負性情緒，使其心態逐漸平穩，以平常心對待造口的存在。(5)造口的存在使患者的尊嚴受到了極大的沖擊，我們應尊重患者的人格，認真傾聽患者的傾訴，竭力認同其內心的體驗并作出具有同感的反應，關心和接納患者，設身處地地接受患者的觀點，耐心告知患者個人形象可以用多種方式彌補。(6)社會支持是影響造口患者的重要因素，對于這類特殊人群，護理人員應重視并充分利用這一優勢，調動有效的社會支持來源，盡可能地讓患者得到家屬、朋友、同事的幫助和理解，讓其盡快融入社會這個大家庭，以消除患者擔心有異味和自我形象改變遭人歧視的想法。

3．4 擔心造口及周圍皮膚出現并發癥 針對患者主要擔心造口及周圍皮膚感染和造口狹窄的并發癥，我們采取了如下措施:(1)做好心理指導，告知患者術后早期使用造口袋可以較好解決切口被糞便污染的問題［9］。(2)術后第6～8 天更換造口袋時，教會患者如何觀察造口黏膜，如黏膜顏色為淡紅色、有彈性、無水腫屬正常現象;如為鮮紅色、彈性差、有水腫，應及時處理，可用10%氯化鈉溶液浸濕紗布濕敷。(3)講解如何正確使用皮膚保護膜、保護粉，防止糞便對皮膚造成的刺激而引起的局部炎癥、糜爛。(4)術后1 周開始進行預防性造口擴張，每周2～3 次，10 min/次，目標達到可容納相當于男性示指中關節、女性拇指中關節［9］。告知患者出院后2～3個月，堅持每1～2 周擴張造口1 次，若發現腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄現象時，應及時到醫院就診。本組患者有2 例出現造口皮膚發紅瘙癢，1 例發生造口狹窄，經及時處理后均緩解。

3．5 擔心造口給日常生活和工作帶來影響 大便改道、腹壁造口的護理是長期性的，出院后的護理缺如會造成患者心理和身體上的支持缺失，而出現各種護理問題和心理變化。有研究［10］認為，造口者術后6 個月內仍不能重返社會，其康復的機會將大大減少。在隨訪中發現，出院后由于造口原因，27例患者1 個月時仍未到戶外活動;8 例適齡工作的患者，3 個月后也沒有打算恢復工作的念頭。對此，告知患者日常生活和適度工作，能提高人體的機能，釋放和緩解精神壓力及負性情緒，減少并發癥，利于康復。鼓勵患者走出家門，進行適當的運動和社交活動。做好飲食管理，少食豆類、山芋等脹氣的食物，以免頻繁更換造口袋影響日常生活和工作。根據季節和活動特點，傳授各種型號的造口袋臨時更換和粘貼技巧，讓患者毫無顧慮地參加活動。本組有6 例60 歲以下的患者，在術后6個月陸續恢復了工作，70歲以下11例的農村患者能進行短時間的田間勞作，1年內全體患者恢復了正常的生活和社會狀態。

4 小 結

隨著醫學的發展，直腸癌永久性結腸造口患者生存需要雖得到了滿足，但如何提高其生活質量是一個值得護理人員高度關注的問題，我們不僅要注意觀察疾病的治療和護理問題，更應重視造口患者的心理障礙問題，了解其心理障礙的原因，并為解決這些問題提供更全面、更優質、更有效的護理服務，如建立有效的社會支持體系、成立咨詢機構、技術指導、上門家訪、建立造口沙龍等護理干預措施，幫助患者和家屬掌握正確的造口護理方法，減少造口患者并發癥的發生，促使患者形成良好的自我形象，幫助患者恢復日常的生活和工作，積極參與社交，更好地回歸社會，以提高患者的生活質量具有重要意義。但本研究所涵蓋的調查樣本比較局限，且研究者的研究經驗不足，研究結果是否具有普遍性和代表性還須進一步探討。

［1］陳亞萍，謝玲女，汪和美．低位直腸癌根治術加保護性回腸造口的護理體會［J］．護士進修雜志，2009，24(17):1952 -1954．

［2］胡愛玲，張美芬，張俊娥．結腸造口患者適應狀況及相關因素的研究［J］．中華護理雜志，2010，45(2):109 -111．

［3］許 勤，程 芳，戴曉冬，等．永久性結腸造口患者社會心理適應及相關因素分析［J］．中華護理雜志，2010，45 (10):883 -885．

［4］Minichiello V，Aroni R，Timewell and Alexander L．In-Depth Interviewing［J］．Melbourne:Longman，1995:138 -152．

［5］曾 莉，周蘭姝．老年人家庭照顧者支持性服務利用的影響因素［J］．中華護理雜志，2011，46(4):325 -328．

［6］郭冬梅．血液透析病人不良情緒的影響因素及對策［J］．全科護理，2014，12(28):2623 -2625．

［7］王衛紅，費素定，楊金兒，等．36 例膀胱腫瘤尿流改道腹壁造口患者的出院后護理干預［J］．中華護理雜志，2011，46(7):644 -646．

［8］程 芳，孟愛鳳，羊麗芳，等．同伴教育對永久性結腸造口患者術后早期社會心理適應的影響［J］．中華護理雜志，2013，48(2):106 -108．

［9］朱守林．68 例經腹會陰聯合直腸癌根治術患者切口及造口的護理［J］．中華護理雜志，2011，46(12):1162 -1163．

［10］王衛紅，費素定，楊金兒，等．36 例膀胱腫瘤尿流改道腹壁造口患者的出院后護理干預［J］．中華護理雜志，2011，46(7):644 -646．