影響社會力量辦醫推進的因素與挑戰

杭州市第一人民醫院　孫飛　李增芳

影響社會力量辦醫推進的因素與挑戰

杭州市第一人民醫院孫飛李增芳

摘要:本文對浙江省社會辦醫的政策實施和民營醫院現狀進行回顧與梳理，探索社會力量辦醫推進過程中的難點和主要影響因素，提出充分發揮鼓勵發展社會辦醫政策作用、從源頭上嚴格保證社會辦醫的質量、優先引導與扶持有規模特色的民營醫院和納入機構設置總體規劃明確其發展空間等建議與思考。

關鍵詞:社會力量辦醫影響因素挑戰

隨著我國經濟社會持續發展和人口結構及疾病譜發生改變，人民群眾的醫療服務需求呈多元化特征。引入社會資本促進民辦醫療機構發展，已成為新醫改的重要內容和組成部分，也是滿足人民群眾日益增長與擴大的多元化衛生需求的客觀需要。2009年至今，國家又連續制定多項政策，特別是2013年國務院促進健康服務業發展的文件出臺，加快社會辦醫的步伐和市場化運作的釋放，為推動社會力量辦醫的發展，帶來新的機遇和挑戰。2011年浙江省政府制發《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施意見》后，溫州、寧波、杭州等地都陸續出臺鼓勵支持社會資本興辦醫療機構的政策和實施細則。浙江省從1989年創建全國首家民營醫院伊始至2012年年末，共有社會資本舉辦的醫院366家；床位數2.46萬張，約占全省總床位數的13.64%；門急診人次約占8%左右；出院病人數約占9%左右，在一定程度上為緩解群眾“看病難”問題、優化資源配置，以及促進公立醫院提高管理水平和效率、方便群眾就醫等發揮積極的作用。但與此同時，社會辦醫也存在著數量較多而上規模和檔次很少、經營發展具有較大差異等問題。366家民營醫院中僅兩家擁有500床以上，大部分床位在100張左右；部分醫院充分發揮自身專科特色發展勢頭良好，如溫州康寧、臺州博愛、寧波開發區中心醫院、金華廣福腫瘤醫院、浙江蕭山醫院等，但也有一些民營醫院因經營不善和資金還貸壓力或關閉或轉讓。為此，探討促進社會力量健康辦醫之路，在當前解決衛生資源不足而需求劇增的同時，把醫療服務質量作為引導和規范民營醫院建設與發展的重要方向，讓社會資本更好的參與公立醫院改革等，具有重要的現實意義。

一、對社會辦醫的政策扶持與監管

我省社會辦醫的投資主體以社會自然人、民營投資公司及境外資本為主，主要有股份制、股份合作制、獨資和中外合作四種形式。在第三輪醫院等級評審工作中，民營醫院主動參與積極響應，目前已有12家民營醫院參與等級評審工作，最高等級為三級乙等。

(一)已實施的扶持政策

《關于調整民營醫療機構設置審批權限的通知》浙衛發〔2004〕52號和《關于進一步下放醫療機構設置審批權限的通知》（浙衛發[2004]324號），將民營綜合與專科醫院的設置審批權限下放給市、縣衛生行政部門，簡化審批與縮減工作流程，提高辦事效率。

民營醫院與公立醫院在醫療保險定點管理上一視同仁。對取得《醫療機構執業許可證》的民營醫院符合醫療保險定點醫院條件的，可按照有關規定申請醫療保險定點醫院。經衛生、物價、食品藥品監管等部門初審后，轉交勞動保障部門審核辦理。

非營利性民營醫院享受國家對政策舉辦醫療機構的稅收優惠政策；營利性民營醫院前3年取得的醫療收入直接用于改善醫療衛生條件，且財務制度健全、核算準確的，可申請免稅。

符合社區衛生服務設置規劃的民營醫療機構可申請承擔社區衛生服務任務，符合申報條件且驗收合格的可作為社區衛生服務機構。

對完成政府指令性公共衛生任務和承擔政府公共衛生職責的民營醫療機構，根據其任務的數量、質量，由同級財政給予相應的經費補償。

《浙江省醫師多點執業管理辦法》（浙衛發[2011]277號）中鼓勵醫生在公立醫院與民營醫院之間合理流動。支持民營醫院通過各種形式聘用公立醫院醫務人員，以提升民營醫院實力。民營醫院某個診療科目連續3年以上，每天均有多點執業醫師開展工作的，可作為該醫院的技術準入、設備準入、等級醫院評審標準中的人員資質評價依據。

對民營醫院的設置審批、等級評審、職稱評定、人才培養、學術交流、繼續教育等方面，享受與公立醫院機構相同的政策。

(二)已實施的監管措施

1、嚴格準入管理

申請舉辦民營醫療機構必須符合區域衛生規劃和衛生部制定的《醫療機構基本標準》，并按照規定時間進行校驗，對年度校驗未達到醫療機構基本標準或有不良行為記錄的，給予暫緩校驗，暫緩校驗期滿仍未通過校驗的，注銷其醫療機構許可證。

2、加強行為管理

要求民營醫院應嚴格按照衛生部門核定的診療科目開展執業活動，不得超范圍行醫。

3、醫療廣告監管

省衛生廳與省工商等部門聯合制定虛假違法醫藥廣告專項整治工作方案；委托省醫學會按照浙江省西醫醫療廣告審查程序細則開展審查工作。重點查處含有保證治愈或者隱含保證治愈，以及利用患者或其他醫學權威機構、人員和醫生的名義、形象作證明內容的違法廣告，嚴厲打擊未經衛生行政部門審查及超審查范圍發布中醫、西醫醫療廣告行為。制止在各類媒介和利用任何形式發布國家明令禁止發布的醫療廣告。

4、開展依法執業專項整治活動

各級衛生監督機構定期和不定期對民營醫療機構進行依法執業檢查。

5、加強民營醫院行業自律

2005年浙江省醫院協會、省衛生經濟學會均成立民營醫院管理分會和專委會，至今每年召開學術年會。通過行業管理，加強自律意識，找準定位，加強管理水平和內涵建設，強化法制意識和品牌意識，全面提高民營醫院的社會信譽度。

二、影響社會辦醫推進與健康發展的因素

(一)政策因素

民營醫院在土地用房、稅收減免、醫院管理、醫保支付、人力資源、科研教學、信息化建設等方面，與公立醫院還存在著顯著差距。多數醫院無劃撥土地用房均為租賃，增加巨多投入成本，加之營利性醫療機構的高額納稅又而減少利潤；人員全部是“社會人”，在自由流動的同時缺失公立醫院體制內醫務人員的“編制、福利、職稱晉升”等多項待遇。醫師多點執業實行以來限制較多，高水平的專業技術人才仍無法進入；科研教學重點均系公立醫院，民營醫院爭取到的項目數量少且層級低。信息化建設自行其是因院而異，未納入到當地衛生信息化一盤棋中。

(二)管理因素

由于社會辦醫機構的市場準入標準和門檻較低，多出現投資方通過不正當競爭方式獲取高額利潤后，迅速退出市場的不良狀況，不僅破壞民營醫院的形象和聲譽，也成為其持續性發展的重要障礙之一。因醫院創利任務層層分解到醫務人員，導致虛造或夸大病情、過度檢查與治療現象屢見，甚至不惜代價發布不實信息和虛假廣告。一方面大量聘請外地退休醫務人員以高職稱而非高水平聘用，另一方面為降低成本以新就業醫學生或助理醫師支撐業務，形成兩頭尖而匱乏中堅力量。有些社會辦醫機構違背醫院發展的基本規律，把辦醫作為謀財捷徑，追求“短、平、快”效益，為謀財犧牲“規范”和醫療安全，最終以犧牲醫院長遠利益為代價，使醫院發展步入困境。

(三)專業因素

目前，我省366家民營醫院中，專科醫院172家占總數46.99%，綜合醫院145家占39.61%，中醫醫院38家占10.38%，中西醫結合醫院和護理院占3.02%。專科醫院僅限于幾個領域有所發展，其中又以口腔、眼科、美容、婦產科等利潤空間較大的“專病”居多，而針對居民患病率較高的疾病，如兒科、心血管、糖尿病等，因投入較大、風險較高、資金回籠周期長、較難形成影響力，各地都缺少甚至無此類專科醫院。數量和床位雖逐年有所增長，但無論從整體還是專科專病均未形成規模，難以與公立醫院形成有效競爭。

(四)空間因素

隨著各級公立醫院規模的不斷擴張，各地為社會資本辦醫留下的空間十分有限。加之公立醫院的公益性和社會資本的營利性的劃分涇渭分明，導致社會資本自辦的營利性醫院很難做大做強，與公立合辦非營利性醫院也難以獲得回報。近年來出臺的一系列相關政策雖極大鼓勵社會資本投資醫療衛生事業的信心，但地方政府卻將關注點投射于新引入的社會資本，對現有民營醫院的生存與發展現狀缺乏關注。新醫改政策導向是民營醫院理應成為提供特需醫療服務的主體，但短期內無論從醫療技術力量還是醫療資源規模，都無法承擔起此重任。

三、推進社會力量辦醫的思考與建議

《衛生事業發展“十二五”規劃》提出，到2015年非公立醫療機構床位數和服務量均達到醫療機構總數的20%左右，并明確2015年的床位和服務量占比目標，由于社會辦醫院的發展受益十分有限，在現有政策無重大轉變之下，很難達到“十二五”規劃的既定目標。要真正鼓勵、引導和推進社會資本辦醫，一方面是在新設置醫療機構上惜售社會資本，更重要的是為現有民營醫院創造更好的政策環境與條件，只有現有的民營醫院運營良好，才能進一步吸引更多的社會資本參與辦醫。

(一)充分發揮鼓勵發展社會辦醫政策作用

政府及相關部門應進一步完善設置、審批、用地、稅收、財政支持、變更經營性質及退出、醫保管理、人事管理等相關舉措與實施細則，尤其是社會資本參與公立醫療機構重組政策與落實。鼓勵企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等以多種形式投資醫療服務業，優先支持舉辦非營利性醫療機構，政府的行業管制行為則更多依賴于專業組織和行業組織，形成制度化和規范化。管理重點轉移到后期監管上，健全行政監督程序，公開管制過程信息。

(二)從源頭上嚴格保證社會資本辦醫的質量

提高醫療行業的市場準入標準，對于提供與公立醫療機構類似服務的機構，借鑒國外經驗，確立能夠對公立醫療機構形成競爭力的最低規模或最佳規模，明確其自身功能定位。從法人治理結構、籌資行為、資金使用運作、經營收入比例、財務與信息披露、醫療服務質量、醫藥費用控制等，建立對民營醫院的考核評估和指標體系，由政府相關部門或第三方獨立評估機構實施。社會辦醫機構也需通過提升學科建設和經營管理能力，支撐起自身品牌，積極爭取承擔公共衛生任務職能，重視醫德醫風建設，從而贏得更多的醫療市場份額，促使醫院不斷壯大。

(三)優先引導與扶持有規模特色的民營醫院

引導社會資本直接投向資源稀缺及滿足多元需求的服務領域，舉辦上規模、有特色的醫療機構。優先引入大型醫療投資管理集團和上市企業，興辦當地醫療需求量較大的如心血管、腫瘤、糖尿病等專科醫院，給予一定的財政和醫保政策的支持傾斜。鼓勵公辦專科醫療機構以技術支持、合作等方式，支持民辦醫療機構發展，實現互利共贏。探索委托知名品牌醫療實體與醫院管理公司經營管理等辦醫模式，允許以品牌資產、知識產權作價入股參與舉辦醫療機構。

(四)納入機構設置總體規劃明確其發展空間

將民辦醫療機構納入當地區域衛生規劃與醫療機構設置規劃。在衛生資源總量不足質量不高、迫切需要大力發展，而又要解決群眾巨大的醫療保健需求且政府無足夠財力情況下，應突破創新體制機制，把社會資本進入醫療領域的大門開得更大，鼓勵社會資本和公立醫院彼此開放、取長補短、優勢互補。民營醫院不能安于現狀應積極參與到醫療衛生體制改革進程中，在實踐中著眼于新醫改的具體政策導向，認真分析面臨的發展機遇和挑戰，積極倡導公益性，以經濟高效的方式承擔公共衛生任務，在尋求經濟效益的同時更注重體現社會效益，真正成為醫療服務體系的重要組成部分。

參考文獻:

[1]浙江省衛生廳.2012年浙江省衛生統計資料匯編.2013.5

[2]王春.劉艷.社會辦醫機構發展困境及路徑研究[J].衛生經濟研究.2013.12：12-14

[3]黃二丹.王書平.我國醫改以來社會辦醫的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究.2013（6）9:47-51

[4]閆龑.公立醫院改革引入社會資本路該怎么走[N].健康報.2014.2.25