淺析實(shí)施藥品零差率后對(duì)公立醫(yī)院的影響及對(duì)策

摘要:公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率，目的是改變公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的生存方式，緩解“看病貴，看病難”現(xiàn)象，使“百姓得實(shí)惠，醫(yī)院得發(fā)展，政府得民心”。本文就實(shí)行藥品零差率的必要性、存在問題及對(duì)策進(jìn)行相關(guān)探討。

醫(yī)療改革涉及民眾、醫(yī)院、政府三個(gè)群體，關(guān)系到國(guó)家穩(wěn)定、社會(huì)和諧、群眾健康、醫(yī)院生存。實(shí)行藥品零差率政策是新醫(yī)改方案中最引人注目的亮點(diǎn)，目的是將占90%的公立醫(yī)院擺脫“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，它將直接改變公立醫(yī)院的生存方式和發(fā)展模式。公立醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)新的生存方式和發(fā)展模式的變化，是醫(yī)院管理者必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。本文就實(shí)行藥品零差率的必要性、存在問題及對(duì)策進(jìn)行相關(guān)探討。

一、實(shí)行藥品零差率的必要性

(一)實(shí)行藥品零差率是公立醫(yī)院健康發(fā)展的需要

長(zhǎng)期以來中國(guó)公立醫(yī)院生存和發(fā)展的主要資金來源由藥品銷售加成、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼三部組成，而政府的財(cái)政補(bǔ)貼僅占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)總成本10%以下。在財(cái)力不足的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，藥品加成政策發(fā)揮了積極作用，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，藥品加成政策扭曲了醫(yī)療行為，加重群眾負(fù)擔(dān)，成為人民群眾和醫(yī)務(wù)人員最不滿意的突出問題之一。更為嚴(yán)重的是“以藥補(bǔ)醫(yī)”已經(jīng)演化成“以藥腐醫(yī)”，腐蝕了醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，嚴(yán)重?fù)p害黨和醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的形象，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域必須革除的機(jī)制性弊病。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的必然要求，是廣大人民群眾和醫(yī)療衛(wèi)生工作者的共同愿望，是從根源上切斷醫(yī)院、醫(yī)生共同利益鏈，遏制和解決醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂的有效途徑，真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

(二)從政策層面上看，全面推行藥品零差率勢(shì)在必行

2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出：改革藥品價(jià)格形成機(jī)制，嚴(yán)格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價(jià)率，合理調(diào)整政府定價(jià)范圍，改進(jìn)定價(jià)方法，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題。根據(jù)文件精神，各地開始在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差率的試點(diǎn)工作。2011年多省份啟動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推行藥品“零差率”政策，以此來緩解“看病貴、看病難”的問題。2012年財(cái)政部根據(jù)實(shí)際需要，印發(fā)新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》，其中對(duì)“藥品核算”做出新的規(guī)定：“由原零價(jià)核算改為進(jìn)價(jià)核算”，為公立醫(yī)院全面推行零差率創(chuàng)造條件。2014年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》中明確提出：建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入、加強(qiáng)醫(yī)院成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)方式補(bǔ)償。浙江等省份對(duì)所有公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零差率。國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步明確提出：破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成。從國(guó)家一系列政策及改革措施來看，公立醫(yī)院全面推行藥品零差率勢(shì)在必行，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的生存方式將徹底改變，各公立醫(yī)院必須不折不扣執(zhí)行。

(三)實(shí)行藥品零差率是全面降低患者醫(yī)療費(fèi)用的需要

目前大多數(shù)公立醫(yī)院藥占比在40%以上，以內(nèi)科為主的傳染病醫(yī)院比例更高，如我院2014年藥占比約53%，其他城市以純內(nèi)科為主的傳染病醫(yī)院則更高。要緩解人民群眾“看病貴、看病難”的問題，必須全面降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，而降低藥品費(fèi)用則更為重要。目前藥品價(jià)格虛高已成為一種普遍現(xiàn)象，國(guó)家實(shí)行“藥品零差率”政策的直接目的是解決藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象。從2009年起，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物零差率的實(shí)踐看，確實(shí)有效降低了患者醫(yī)療費(fèi)用。

二、實(shí)行藥品零差率后面臨的問題

(一)實(shí)行藥品零差率后醫(yī)療費(fèi)用的控制

一方面，要真正切斷醫(yī)院和藥品銷量之間的直接利益，消除醫(yī)生和藥商之間的利益鏈、控制藥品費(fèi)用，政府只有理順廠家—公司—醫(yī)院三者關(guān)系，從源頭上擠掉虛高“水分”，才能有效抑制藥品回扣，使不正之風(fēng)無從產(chǎn)生。若政府沒有建立相應(yīng)配套措施，遏制虛高藥價(jià)，那就沒有真正降低患者費(fèi)用。另一方面，實(shí)行藥品零差率后醫(yī)院收入必將減少，醫(yī)院要發(fā)展，必將尋找新的收支平衡點(diǎn)，醫(yī)院會(huì)把創(chuàng)收壓力轉(zhuǎn)移到治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查等項(xiàng)目上，仍會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療行為出現(xiàn)，使患者負(fù)擔(dān)不但沒有減輕，反而會(huì)有“看病越來越貴”的感覺。

(二)實(shí)行藥品零差率后醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的利益

醫(yī)院作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，每項(xiàng)活動(dòng)需要成本支出，取消藥品加成必將影響醫(yī)院總體收入水平。以我院為例，2014年藥占比約53%，2014年藥品加成收入約1500萬元。取消藥品加成國(guó)家雖然通過調(diào)整服務(wù)價(jià)格和增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、增加政府投入等方式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，但由于受各方條件制約，事實(shí)上并不能完全補(bǔ)償?shù)轿弧ａt(yī)院在減少了藥品收入和補(bǔ)償不到位的情況下，發(fā)展將會(huì)受到影響，醫(yī)護(hù)人員收入也會(huì)受到影響。如果各方受損利益得不到彌補(bǔ)，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性得不到很好發(fā)揮，將會(huì)影響此次醫(yī)改的質(zhì)量。

(三)實(shí)行藥品零差率后藥品采購(gòu)

2015年6月1日起取消藥品政府定價(jià)，藥品價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。同時(shí)，政府鼓勵(lì)可結(jié)合實(shí)際進(jìn)行省際跨區(qū)域、專科醫(yī)院等聯(lián)合采購(gòu)。如何在保障藥品質(zhì)量和用藥安全下，確保藥品價(jià)格是科學(xué)的、合理的是各方必須面對(duì)的問題。醫(yī)院作為參與藥品價(jià)格確定的重要一方，必然在價(jià)格確定上占主導(dǎo)地位，然而影響藥品價(jià)格形成因素是多方面的，既有市場(chǎng)因素也有非市場(chǎng)因素，由于信息不對(duì)稱，要真正確定合理的、科學(xué)的藥品價(jià)格有一定的難度。

三、如何應(yīng)對(duì)實(shí)施藥品零差率后對(duì)公立醫(yī)院的影響

(一)積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療改革政策，做好各種補(bǔ)償方式的應(yīng)對(duì)工作

一方面，隨著公立醫(yī)院改革深入，國(guó)家對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償方式和機(jī)制的多樣化，醫(yī)院應(yīng)做好各種補(bǔ)償方式的準(zhǔn)備工作，要認(rèn)真研讀政策，充分利用醫(yī)院大數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析，為相關(guān)部門定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。在醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)核定中，堅(jiān)持成本定價(jià)法原則，建立成本核算體系，以醫(yī)院成本數(shù)據(jù)為支撐，爭(zhēng)取參與定價(jià)、談判的話語(yǔ)權(quán)。另一方面，為了讓患者感受到政策帶來的利益，在做好政策宣傳工作的同時(shí)加大醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的執(zhí)行力，遵循公立醫(yī)院公益性的原則，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，尋求新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。

(二)積極參與藥品招標(biāo)采購(gòu)，控制醫(yī)藥費(fèi)用

一方面，取消藥品加成并不是不需要關(guān)注藥品價(jià)格，醫(yī)院作為引導(dǎo)藥品價(jià)格形成主體的其中一方，必須參與藥品交易價(jià)格確定，爭(zhēng)取話語(yǔ)權(quán)；完善采購(gòu)機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)辦法，根據(jù)藥品特性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，實(shí)行分類采購(gòu)。另一方面，取消藥品加成后，切斷了醫(yī)院用藥積極性，破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，但并沒有切斷醫(yī)生在促銷環(huán)節(jié)上的利益，仍會(huì)出現(xiàn)大處方、拿回扣等現(xiàn)象；醫(yī)院仍存在通過提高其他收費(fèi)彌補(bǔ)藥品差價(jià)損失的動(dòng)力，局部醫(yī)藥費(fèi)用仍會(huì)出現(xiàn)不降反長(zhǎng)的情況。因此，必須進(jìn)一步完善相關(guān)制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的教

育、管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)控費(fèi)措施。

(三)加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，開源節(jié)流

公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，在財(cái)政投入難以完全彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行成本時(shí)，醫(yī)院必須摒棄“等、靠、要”的依賴思想，改變發(fā)展戰(zhàn)略，在管理上下功夫，提升管理內(nèi)涵，開源節(jié)流。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員行為管理，通過實(shí)施單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理和處方點(diǎn)評(píng)等管理，建立一套合理用藥、規(guī)范檢查、合理治療、降低成本支出的措施；加快醫(yī)保資金回籠，開展多渠道的籌資，緩解醫(yī)院資金使用壓力；提高庫(kù)存物資周轉(zhuǎn)率，最大限度減少流動(dòng)資金的占用；充分利用醫(yī)院有效的醫(yī)療資源，開展多種方式的醫(yī)療合作項(xiàng)目，增加收入、減少支出。

(四)完善醫(yī)院內(nèi)部控制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督

公立醫(yī)院必須建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，完善內(nèi)部控制監(jiān)督體系,其中完善財(cái)務(wù)監(jiān)督更是重中之重，以確保國(guó)有資產(chǎn)的安全、完整。財(cái)務(wù)人員應(yīng)充分發(fā)揮其專業(yè)特長(zhǎng)，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制中薄弱環(huán)節(jié)及關(guān)鍵控制點(diǎn)，充分利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后分析，為醫(yī)院各方?jīng)Q策提供科學(xué)、準(zhǔn)確、有效的數(shù)據(jù)支持。

(五)構(gòu)建適合醫(yī)院自身特點(diǎn)的績(jī)效薪酬制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

實(shí)行藥品零差率后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入分配將會(huì)有較大調(diào)整，醫(yī)院會(huì)擔(dān)心自身發(fā)展受影響，醫(yī)務(wù)人員更是擔(dān)心待遇受影響，這些都將影響醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)改進(jìn)程。為了充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，醫(yī)院必須關(guān)心醫(yī)務(wù)人員的切身利益，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，通過建立健全符合自身特點(diǎn)的收入分配激勵(lì)約束機(jī)制,加大對(duì)以醫(yī)生為核心的分配傾斜力度，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，合理拉開收入差距，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情。