郭蓉娟教授“心身并調”在失眠治療中的經驗

董洪坦 孟憲慧 賀立娟 王嘉麟 邢佳 趙振武 史華偉 李令康 韓剛

·名醫心鑒·

郭蓉娟教授“心身并調”在失眠治療中的經驗

董洪坦 孟憲慧 賀立娟 王嘉麟 邢佳 趙振武 史華偉 李令康 韓剛

郭蓉娟教授從事臨床工作近三十年,醫德高尚,醫術精湛,擅于運用“形神一體”“心身并調”理論指導臨床診治疾病,并在多年的臨床實踐中積累了豐富的經驗。郭蓉娟教授運用“心身并調”理論指導臨床治療失眠,是基于中醫“形神一體”理論,主要體現在生理上形具神生、神為形主和病理上形變及神、神變及形。郭蓉娟教授臨證問診時,常常同時重視失眠患者的精神癥狀和軀體癥狀,即兼顧患者心身癥狀;臨床治療失眠常常身心并調,包括注重疏肝瀉肝、佐以養血和血,并且調理臟腑功能、重視言語疏導。本文主要介紹郭蓉娟教授運用“心身并調”理論治療失眠的經驗。

郭蓉娟; 心身并調; 失眠; 臨床經驗

郭蓉娟教授,醫學博士,主任醫師,博士生導師,第二屆 首都群眾喜愛的中青年名中醫,中華中醫藥學會全國郭春園式的好醫生。郭教授從事臨床工作近三十年,具有豐富的臨床經驗,擅于運用“形神一體”“心身并調”理論[1]指導臨床診治疾病,筆者有幸跟師學習,耳濡目染,受益良多,現將郭教授運用“心身并調”理論治療失眠的經驗[2]介紹如下。

失眠屬中醫“不寐”范疇,《內經》稱為“不得臥”“目不瞑”,主要表現為睡眠時間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,醒后疲乏無力,日久出現記憶力下降,注意力不集中等癥狀,常常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。不寐的病因雖多,但其病理變化,郭教授認為,多為情志不遂導致患者肝氣不疏,肝氣郁結,日久肝郁化火,邪火擾動心神,神不安而不寐。郭教授在治療失眠同時,重視患者的軀體疾病,并通過心身并調,綜合調理患者的失眠和軀體疾病。

1 理論認識

1.1 形神一體

郭教授擅于運用“心身并調”理論指導臨床治療失眠,而心身并調理論基礎則基于中醫“形神一體”理論,主要體現在生理上形具神生、神為形主兩方面。形具神生強調形體決定精神,心理活動雖藏于五臟,主宰于心,但它是由精氣化生的,即“神”的物質基礎是精氣,如《類經》曰:“精能生氣,氣能生神……精盈則氣盛,氣盛則神全。”同時,中醫學將各種心理活動稱為“神”,認為神的活動是人體臟腑活動的表現之一。中醫學既強調形體決定精神的唯物論觀點,同時又重視神在生命活動中的統帥地位,肯定精神意識對機體內外環境的統一協調有著重大的能動作用,即神為形主。

郭教授認為,“心身并調”理論的臨床應用基于病理上形變及神、神變及形,即形神二者相互影響為病。形體病變主要是指臟腑機能紊亂,氣血瘀滯,甚至組織結構的壞損,而臟腑機能紊亂可導致情志異常,即形變引起神變。如《靈樞·本神》:“心氣虛則悲,實則笑不休……肝氣虛則恐,實則怒。”說明臟腑的病變,可以導致各種心理活動的異常,如中風后病人,則會出現焦慮抑郁等情志疾病。相反,情志病變亦可引起形體病變,七情太過與不及首先導致氣機不暢,進而由氣機不暢導致相應臟腑功能紊亂,以致陰陽失調、經絡阻滯、氣血逆亂,從而發生疾病。

總之,“形神一體”是探討生理與心理、精神與物質之間相互關系及其作用的學說。“形神一體”并沒有把心與身分割來看,而是始終將二者作為有機聯系、密不可分的整體看待。生理上,形具神生、神為形主,病理上,形變及神、神變及形,這種形神相即的辯證統一關系,為心身并調奠定了理論基礎。

1.2 心身并調

郭教授認為,情志活動是以臟腑生理為基礎,臟腑功能失調會導致情志變化,反過來情志的變化又能引起氣機的變化,導致心理調節紊亂,出現臟腑氣血功能失調。情志病變與形體病變常常相互影響,互為因果,往往產生心身同病,表現為錯綜復雜的證候,輕者僅影響臟腑氣血的功能,重者還可導致器質性改變。所以,郭教授臨床治療失眠,注重患者軀體疾病的調理,尤其老年失眠患者,常常由于各種軀體疾病導致失眠,臨床診治要心身并調,才能達到理想療效。

郭教授“心身并調”基本法分為藥物治療和言語疏導。藥物治療又分為調神和調形;言語疏導主要是通過言語交流疏導患者,以期達到心理治療的目的。如《清代名醫醫案精華·何書田醫案》載:“七情抑郁,思慮傷脾,心營耗散,氣郁不舒,以致不寐,膽怯驚疑不定,肝木作脹,時時噦氣,脈形弦細,此癇癥之機。能舒懷抱,戒煩惱,服藥方許奏效。用加味歸脾法。”郭教授認為此醫案是古代醫家運用心身并調治療失眠的經典案例,患者既有七情抑郁、膽怯驚疑等精神癥狀,又有不寐、噦氣軀體癥狀,心身并調治以“舒懷抱、戒煩惱”與加味歸脾法相輔為用,使患者內在肝郁之氣條達疏泄,情志調達,睡眠改善,心身恢復正常。

2 臨床應用

2.1 診察疾病

清代陳修園《十問歌》是中醫診斷問診的典范,“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當辨……”,但其問診內容多局限于患者的軀體癥狀,缺少對患者精神癥狀的診察。郭教授臨證問診時,常常在詢問患者失眠情況的同時,也重視患者的精神癥狀,比如心情、記憶力等,兼顧患者心身癥狀,身心并調。郭教授在接診時,不僅耐心聆聽患者講述的各種精神和軀體癥狀,并且仔細閱讀各種輔助檢查報告,詳細詢問疾病治療經過,認真記錄病歷,為患者細心講解病情,通過細致入微的診病方法建立和諧的醫患關系,為進一步治療打下良好的基礎。

2.2 治療經驗

失眠患者除了入睡困難、夢多易醒、醒后難睡癥狀外,常常伴有頭腦不清晰、記憶力下降等軀體癥狀以及焦慮、抑郁等精神癥狀,治療時要綜合分析、心身并調[3-5]。治療分為藥物治療和言語疏導。藥物治療又分為調神和調形。調神,主要調理心肝,兼以調理肺脾腎;調形,主要調理肺脾腎,兼以調理心肝。中醫認為心藏神,心主神明、心主神志;肝主疏泄、調暢情志,人的神志活動和心、肝最為密切,所以調神主要調理心肝。肺主氣司呼吸,朝百脈、主治節;脾主運化,主統血;腎藏精,主水主納氣,人體形體機能和肺、脾、腎關系密切,所以調形主要調理肺脾腎。言語疏導主要是通過言語交流疏導患者,以期達到心理治療的目的。

2.2.1 注重疏肝瀉肝 失眠患者常常肝氣郁結,應用疏肝解郁之品,使肝氣得舒,恢復疏泄條達功能,多選用柴胡、香附、郁金、佛手、香椽等。肝郁日久,失于疏泄,易于化火,而見煩躁易怒、口干口苦、舌紅苔黃、脈弦數等。若僅以疏肝則肝火不得瀉,應重用清瀉肝火之品,使肝火得瀉,再行以疏肝之品,肝郁則易疏泄;若僅重瀉肝,而不疏肝,則肝火去、肝郁留,肝郁不得疏泄,日久仍可化火,所以瀉肝需配以疏肝,疏肝、瀉肝結合運用,則肝火得瀉、肝郁得疏。郭教授清瀉肝火常用羚羊角粉,本品性咸寒,有入心肝而瀉里熱之功效。現代研究表明,羚羊角粉有很好的中樞鎮靜作用,同時可配伍夏枯草、山梔子、黃芩、黃連等清熱瀉火之品。

2.2.2 佐以養血和血 失眠患者常常肝氣郁結,日久肝郁化火,易損傷肝體,肝體受損則不能職司疏泄條達之功。郭教授主張治療佐以養血柔肝,肝體陰血充盛,方可化氣為用,恢復肝疏泄條達之功,常選用白芍、當歸等養血和血。同時注重精血同治,常用熟地黃、制首烏等補益陰血之品。此外,郭教授常常重用酸棗仁,本品入心肝經,養心陰、益肝血,與白芍、當歸相須為用,共奏養血安神之效,與刺五加、柏子仁相伍,共奏養心安神之效。

2.2.3 調理臟腑功能 對于老年失眠患者,常常伴有臟腑功能失調,表現各種軀體癥狀,郭教授認為這些患者機體常常存在痰瘀互結阻絡的病機,臨床上,治療失眠同時,要注意調理臟腑功能,郭教授主張治療以化痰活血、通絡散結為主,常用法半夏、陳皮、澤瀉、三七、桃仁、紅花、地龍、水蛭、鱉甲、夏枯草等。此外,老年人常常腎精虧虛、髓海不足導致的失眠多見,應佐以補腎健腦,常用熟地黃、女貞子、墨旱蓮、淫羊藿、仙茅、巴戟天、鹿角膠等。

2.2.4 重視言語疏導 郭教授在治療失眠時,常常重視對患者的言語疏導。郭教授常常通過言語疏導患者,認為“失眠的根源在心理,過度關注失眠,擔心晚上睡不著,從而產生睡眠焦慮”,“睡眠是一件很自然的事情,不要過度關注,就像你出門走路一樣,如果你總是考慮先邁左腳還是右腳,那就走不好路了,睡眠也一樣,不去關注自然就睡著了”。此外,郭教授還常常通過圖片解釋病情,以及通過卡片進行言語疏導,這些形象具體的圖文形式很容易讓患者理解并接受自己的病情,從而積極配合治療,往往會促進患者病情的恢復。

3 病案舉隅

患者,女,49歲。初診:2013年11月20日,患者主訴:失眠1年余,入睡困難,甚則徹夜難眠,多夢易醒,醒后難眠,醒后疲乏無力,記憶力下降,注意力不集中,伴焦慮情緒,過度擔心自身健康,情緒差,煩躁易怒,口干口苦,平素頭昏沉感,納尚可,二便調,舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。患者既往患腦梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥。中醫診斷為不寐。中醫辨證為肝郁化火,兼有痰瘀阻絡。治療當以瀉肝安神、化痰活血、通絡散結為法。處方:白天服用方藥選用自擬化痰活血通絡散結方,具體方藥:紅花10 g、地龍10 g、水蛭3 g、制首烏10 g、夏枯草10 g、鱉甲15 g、法半夏9 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、三七9 g、桃仁10g。14劑,每天1劑,溫服。晚上服用方藥選用自擬瀉肝安神方加減,具體方藥:酸棗仁60 g、刺五加20 g、夏枯草10 g、羚羊角粉沖服0.6 g、珍珠粉沖服0.6 g。14劑,每天1劑,溫服。

二診:2013年12月4日,患者訴失眠較前明顯緩解,每晚可入睡5～6小時,心情較前也明顯好轉,煩躁易怒基本消失,頭昏沉亦緩解,舌暗,苔白膩,脈弦,郭教授仔細考慮,患者煩躁癥狀減輕,舌苔由黃膩轉為白膩,脈象由弦滑轉為弦脈,提示藥已中病,肝火已瀉大半,此時治療應以疏肝為主、瀉肝為輔,藥物上減小瀉肝力量,加大疏肝力量,晚上服用方羚羊角粉減半,加柴胡、香附、郁金、佛手、香椽各15 g,白天服用方不變,繼服兩周。

三診:2013年12月18日,患者失眠及煩躁情緒基本消失,頭昏沉明顯緩解,舌淡苔薄白,脈稍弦,患者精神癥狀和軀體癥狀都得到恢復,心身皆調,提示肝火得瀉、肝郁得疏,晚上服用方去瀉肝之品,以疏肝為主,白天服用方仍以化痰活血、通絡散結為主,繼服兩周,鞏固療效。

按 本例患者主訴失眠,平素情緒差、頭昏沉,既往患腦梗死等慢性疾病,郭教授考慮患者的失眠、焦慮等精神癥狀是由腦梗死等軀體疾病日久引起,由于患者對于自身軀體疾病的過度關注和擔心,導致產生心理壓力,出現失眠,失眠日久引發情緒變差,進而出現焦慮情緒,而失眠、焦慮情緒時間過長,機體長時間處于應激狀態,日久會出現神經—分泌—疫失調,進而會加重患者頭昏沉等軀體癥狀。此外,失眠日久,患者會產生睡眠焦慮,過度關注睡眠,擔心晚上睡不著,越擔心越失眠,越失眠越擔心,形成惡性循環,失眠越來越重,導致焦慮情緒不能緩解,進一步加重患者頭昏沉等軀體癥狀。郭教授認為此患者軀體疾病和精神癥狀二者存在互相影響、惡性循環,需要心身并治、綜合調理。中藥方劑分為白天服用方和晚上服用方,白天中藥以調理腦梗死等軀體疾病為主,選用自擬化痰活血通絡散結方,方中法半夏、陳皮燥濕化痰,澤瀉利水滲濕,紅花、三七、地龍、水蛭活血化瘀通絡,夏枯草、鱉甲軟堅散結,制首烏補益精血,諸藥配伍,共奏化痰活血、通絡散結之效;晚上中藥以調理失眠、焦慮等精神癥狀為主,選用自擬瀉肝安神方,方中酸棗仁養血安神,刺五加補氣安神,珍珠粉重鎮安神,羚羊角粉、夏枯草清肝瀉火,諸藥配伍,共奏清肝瀉火、養血安神之效。另外,郭教授還對患者進行了言語疏導,囑咐患者不要過度關注睡眠,失眠自然就可以改善;不要追求完美,目標不要期待過高,心態平和,焦慮情緒消除,軀體各種不適癥狀可能就會緩解。

4 跟師體會

中醫心身并調基于“形神一體”學說,是區別于現代醫學最突出的特點。中醫歷來重視精神活動與人體生理、病理的密切關系,即心理與生理“形神合一”。人體疾病,不外乎表現為軀體癥狀和精神癥狀,郭教授在診察失眠時重視區分精神癥狀和軀體癥狀,重視“心身并調”在失眠治療中的重要作用。失眠患者往往由外界壓力引起,日久表現心身共患,治療應心身并調,郭教授通過言語疏導和藥物治療相結合、調神和調形相結合,使患者軀體癥狀和精神癥狀同時得到治療,打破惡性循環,從而消除心身疾病,恢復健康睡眠。此外,很多疾病通過心身并調,都可以取得很好療效。

[1] 郭蓉娟,王永炎,張允嶺.中醫“君相互感”心身調節模式詮釋[J].北京中醫藥大學學報,2010,33(12):801-803.

[2] 孟憲慧,程益蘭,王玲玲.郭蓉娟主任醫師治療軀體化障礙經驗介紹[J].新中醫,2008,40(10):9-10.

[3] 董洪坦,韓剛,朱曉晨,等.肝郁脾虛抑郁癥研究進展[J].環球中醫藥,2014,7(2):146-150.

[4] 朱曉晨,郭蓉娟,王嘉麟,等.抑郁癥相關性失眠的證侯要素及臨床癥狀特點研究[J].環球中醫藥,2013,6(5):325-328.

[5] 邢佳,王嘉麟,王椿野,等.疏肝瀉火養血安神濁干預失眠癥例臨床研究[J].環球中醫藥,2013,6(7):500-504.

R256.23

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.030

2014-06-10)

(本文編輯:蒲曉田)

國家自然科學基金(81072717);2011年北京市科技計劃(Z111107056811040);北京中醫藥大學自主選題(2013-QNJSZX016)

100072 北京市豐臺中西醫結合醫院重癥醫學科(董洪坦),針灸專病科(孟憲慧);北京中醫藥大學東方醫院腦病二科(賀立娟、王嘉麟、邢佳、韓剛);北京中醫藥大學第三附屬醫院急診科(趙振武);北京中醫藥大學東直門醫院腦病二科(史華偉);北京中醫藥大學[李令康(碩士研究生)]

董洪坦(1990-),碩士,住院醫師。研究方向:中醫藥防治腦病基礎及臨床研究。E-mail:donghongtan.1990@163.com

韓剛(1962-),碩士,副主任醫師,碩士生導師。研究方向:中醫藥防治腦病基礎及臨床研究。E-mail:ganghan2003@ 163.com