龐鶴教授治療下肢動脈硬化性閉塞癥經驗

楊文利 張凡帆

·名醫心鑒·

龐鶴教授治療下肢動脈硬化性閉塞癥經驗

楊文利 張凡帆

本文從病因病機、治則治法、方藥特點、病案舉例等方面介紹了龐鶴教授治療下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)的經驗。針對下肢ASO的治療龐鶴提出其主要病機為“氣虛血瘀,濁毒阻絡”,主張益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡的基本治療原則。具體治療則益氣活血貫穿始終,注重善破血分之蟲類藥物的使用;活血時不忘增新血、充脈道之“增血行瘀”;重視清熱解毒藥的使用,下肢ASO早期應用解毒藥以清化濁毒;靈活運用活血、溫通、祛風濕、舒筋等止痛藥物緩解疼痛。臨床中采取“益(氣)、祛(瘀)、解(毒)、通(絡)”之法治療下肢ASO取得良效。

下肢動脈硬化閉塞癥; 龐鶴教授; 名醫經驗

下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)作為周圍動脈硬化閉塞癥中發病率最高的一種常見疾病,已成為當前眾多學者研究的重要科題。ASO所致的慢性下肢動脈缺血不僅造成病人間歇性跛行,而且在病變發展至后期時出現的劇烈靜息痛使肢體處于嚴重的病廢狀態,嚴重影響生活質量,許多病人最終不得不截肢,嚴重者甚至危及生命。龐鶴教授長期從事中醫外科周圍血管病臨床、教學、科研工作,對下肢動脈硬化閉塞癥的治療有著豐富而獨到的經驗。筆者系國家級第五批全國老中醫藥專家學術繼承工作繼承人,長期跟診龐鶴教授,現將其經驗總結如下。

1 龐鶴對下肢ASO病機認識

下肢ASO中醫屬“脫疽”,為老年人多發病,多氣血虛衰而脈絡瘀滯不通為病。《靈樞·營衛生會篇》指出“老者氣血衰,氣道澀,易于瘀滯”。因此,本病早期以氣虛血瘀多見。龐鶴教授治療下肢動脈硬化閉塞癥在“血瘀證”辨證思路基礎上,通過對應用活血、通脈、益氣、祛濕、化濁、解毒等方法幾個階段性治則治法的研究,總結本病病因病機特點為:在氣虛的基礎上進而運化失司,濕邪趨下,聚成痰濁,流于血脈,血脈為之虛澀致血瘀而阻滯;濕邪痰濁聚于筋脈,日久化毒,濁毒血瘀損傷經脈,導致局部失于濡養,肌膚失養出現皮膚營養障礙,濁毒血瘀久阻于筋脈肌膚,營氣不從,逆于腠理,出現發熱、灼痛,以致出現潰瘍,血行閉塞,最終導致脫疽。

龐老指出了下肢ASO的主要病機為“正氣虛、血瘀、濁邪(痰、濕、熱、濁)化毒阻絡”,即氣虛血瘀,濁毒阻絡。主張益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡的基本治療原則,其臨癥以《金匱要略》之臟腑經絡辨證為基礎特點,強調病癥相合、脈證互參的辨證方法。由于本病的復雜性,普遍存在著治療周期長的特點,應避免單純活血化瘀,應根據病癥采取“益(氣)、祛(瘀)、解(毒)、通(絡)”之法,達到顧護正氣,濕化毒消,使血脈通暢,瘡斂肌生而愈,以達邪去正安之目的。

2 龐鶴對下肢ASO治療經驗

龐鶴教授針對下肢ASO病機特點,確定補氣活血、解毒通絡之法,臨床時強調益氣活血貫穿ASO治療的始終,注重善破血分之蟲類藥物應用;治療過程不宜一味活血,注意“增血行瘀”;結合現代藥理研究清熱解毒藥物的抗炎、抗動脈硬化作用,用方注意清熱解毒藥的應用;根據疼痛部位、性質的不同采用多種止痛藥物緩解病痛,具體介紹如下。

2.1 益氣活血貫穿始終

本病正氣不足為本,經脈瘀阻,濁毒阻絡為基本病機,病位在血脈。《素問·調經論篇》云:“病在脈,調之血。”因此益氣活血祛瘀貫穿治療的始終。益氣藥物可鼓舞正氣,氣旺血行則血脈通。常用藥物為黃芪,常以黃芪桂枝五物湯為主方補氣活血。病程久者,重用善破血分瘀滯而消腫的蟲類藥物,如土鱉蟲、水蛭等。

2.2 補血以增強活血化瘀。

“增血行瘀”是龐鶴教授在治療周圍血管病的一個重要特點:老師曾比喻血脈阻滯不通如腸中津液匱乏而大便無以通行,因此,血瘀阻脈不能一味活血化瘀,當舊血瘀阻,新血不生,脈道虛澀,血也能不通行。此時除了用活血祛瘀破血藥物以外,應當再加一些養血藥,猶如河道阻塞,疏通之后需增水以行舟。此謂“增血行瘀”。彷如大黃蟲丸方中用生地之意,藥物多用當歸、白芍、雞血藤等。

2.3 重視清熱解毒藥物的應用。

動脈粥樣硬化是下肢ASO發生的病理基礎,目前炎癥—損傷—反應學說日益受到重視。各種因素對動脈內皮損傷導致炎癥是病灶形成的始動環節[1],血管內皮炎癥的干預治療對ASO的治療至關重要。龐鶴教授認為濁邪化毒的病機與炎癥—損傷—反應學說具有一致性。AS的本質是炎癥[2],清熱解毒類中藥的抗炎作用成為治療下肢ASO的藥理作用基礎。龐鶴教授治療下肢ASO以清熱、涼血解毒藥物居多,常用有金銀花、連翹、梔子、白花蛇舌草、牡丹皮、赤芍等。無論清熱解毒或涼血解毒,龐鶴教授強調應用清熱解毒藥物時均當配伍能“透”邪的藥物,如金銀花、連翹之屬。解毒藥物的應用,可促進斑塊進展及趨向不穩定的炎性因子C反應蛋白、腫瘤壞死因子α等明顯下降,延緩動脈硬化的發展進程[3]。因此,解毒藥物在下肢ASO早期病變即應使用。

2.4 止痛藥物的應用

下肢ASO發展到一定程度,常有肢體疼痛表現。表現有運動性疼痛,靜息痛,一般遇冷加重。龐鶴教授治療下肢缺血疼痛者,除了活血止痛外,常常配伍溫通、祛風濕、舒筋等止痛藥物。

下肢ASO缺血引起的肢體疼痛,常因疼痛運動減少,日久關節不利。《金匱要略》言:“濕流關節。”使用祛風濕藥,可使關節筋肉能夠屈伸、舒緩,加強對疼痛的緩解。當局部肌肉疼痛時,一般都會加地龍、葛根、天麻解肌通絡以止痛。葛根、地龍有松弛平滑肌的作用。又以疼痛伴肌肉緊張者,可用甘松;足趾疼痛者,可加蘇木。治療缺血引起的周圍神經病變所致疼痛時,加用天麻、蜈蚣、地龍等加強通絡。

龐鶴教授治療下肢ASO以《金匱要略》之臟腑經絡辨證為基礎,活用經方,結合現代藥理研究,以益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡為治法。常用組方由黃芪、當歸、川牛膝、雞血藤、金銀花、土鱉蟲、地龍、三七、赤芍等。益氣活血貫穿始終,早期即重視應用清熱解毒藥物,加強補血以“增血行瘀”,靈活應用止痛藥物緩解病痛。

3 病案舉例

患者,男,74歲,主因“雙下肢間歇性跛行1年,雙足靜息痛1個月”就診。查體:雙下肢間歇性跛行距離約50米;雙足背動脈搏動消失,雙脛后動脈搏動減弱。舌質紫暗、苔薄黃膩、脈弦滑。下肢動脈彩超:雙下肢動脈硬化伴斑塊,雙股淺、腘動脈、脛后動脈狹窄,雙脛前動脈節段性閉塞。踝臂指數(ankle brachial index,ABI):左0.35,右0.48。經皮氧分壓:左足30mmHg,右足35 mmHg。現代醫學診斷:下肢動脈硬化閉塞癥。中醫診斷:脫疽。證型:氣虛血瘀,濁毒阻絡。治以益氣活血,解毒通絡止痛。方藥如下:生黃芪30 g、桂枝10 g、制附子10 g、當歸15 g、川牛膝15 g、雞血藤15 g、三七10 g、土鱉蟲10 g、水蛭10 g、地龍10 g、梔子10 g、茯苓12 g、牡丹皮12 g、金銀花15 g、路路通10 g、蘇木10 g。服14劑后患者雙足靜息痛緩解減輕,以此為主方調理3個月,雙足靜息痛消失,間歇性跛行距離延長至400米。復查ABI左0.40,右0.58。經皮氧分壓:左足42 mmHg,右足48 mmHg。間斷服用后本方鞏固療效,兩年后隨訪正常行走至1000米。

按 方中有黃芪桂枝五物湯加土鱉蟲、水蛭活血藥物,水蛭有助于降低動脈硬化癥患者的血小板活化程度,改善其血液流變學指標[4]。《素問·調經論》“氣血者,喜溫而惡,寒則澀不能流,溫則消而去之。”故以附子、桂枝溫陽行血,老年人脈道虛澀,以當歸、雞血藤“增血行瘀”。患者足趾暗紅,苔薄黃膩為化毒損絡表現,以金銀花、丹皮清熱涼血解毒,金銀花具有清熱解毒、抗炎、補虛療風的功效,對血管平滑肌細胞增殖具有抑制作用[5]。即使下肢動脈硬化閉塞,肢體發涼時,也要根據情況加用解毒藥物。路路通、蘇木以舒筋止痛。本例治以益氣祛瘀、解毒通絡為法,可降低血管炎癥反應[6],扶正驅邪(瘀、毒),使血脈通暢,病去身安。ABI是主干血管供血情況的指標,經皮氧分壓反應了局部循環的情況。患者治療后ABI提高,經皮氧分壓明顯改善,說明中藥治療ASO是通過促進側枝血管建立,提高患者ABI,并改善局部微循環[7]。下肢ASO屬終身性疾病,目前現代醫學的手術治療近期療效尚好,但遠期療效并不理想。中醫藥對本病治療應用廣泛,陳淑長治療本病以活血化瘀貫穿始終[8],崔公讓認為本病正虛寒實是病本,從瘀論治是關鍵[9]。秦學賢治療本病在祛邪、扶正的基礎上使用活血化瘀藥物[10]。眾多學者治療本病以活血化瘀為主,龐老在“血瘀證”基礎上,抓住疾病關鍵,提出ASO病機為“正虛瘀濁化毒阻絡”,強調“濁毒阻絡”,瘀濁阻于脈絡,使代謝紊亂,無法“去宛陳莝”,病理代謝產物則會蓄積化而成“毒”。治療上益氣活血解毒并用,重視清化濁毒。而清熱解毒藥物應用于目前對動脈硬化的抗炎治療具有一致性,益氣活血解毒通絡適用于下肢ASO的不同階段,筆者臨床中將此法用于下肢ASO介入術后,患者具有提高遠期通暢率的效果,因此,龐老以益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡方法治療下肢ASO體現多方位、多靶點治療優勢,從而提高了臨床療效。

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[9] 張玉鎮.崔公讓教授中醫辨治動脈硬化閉塞癥經驗[J].中國中醫藥咨訊,2011,3(23):287-288.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.031

2015-06-16)

(本文編輯:蒲曉田)

國家中醫藥管理局全國老中醫藥專家傳承工作室建設項目(龐鶴傳承工作室)

100007 北京中醫藥大學東直門醫院周圍血管科(楊文利);北京中醫藥大學東方醫院現代醫學外科教研室(張凡帆)

楊文利(1969-),碩士,副主任醫師。研究方向:中醫外科周圍血管病。E-mail:96ywl@163.com