中藥煎劑治療放射性腸炎用藥規律探討

徐文慧 王天琪 王安 孫哲拯 高明澤 王磊 胡素敏

·學術論壇·

中藥煎劑治療放射性腸炎用藥規律探討

徐文慧 王天琪 王安 孫哲拯 高明澤 王磊 胡素敏

中醫治療放射性腸炎療效顯著、經驗豐富。為促進和提高對放射性腸炎的認識,本文將從“癥”“證”“病”角度,追古溯源,探討放射性腸炎的中醫病名;吸取各醫家經驗之長,根據本病臨床發病情況,將放射性腸炎辨證分型為脾虛濕困、濕熱下注、脾腎陽虛和肝脾不和四個證型;并探討本病的治療原則;同時應用現代數據挖掘技術、文獻檢索方法,結合眾醫家的學術觀點,對中藥煎劑治療放射性腸炎用藥規律進行探討,以期為臨床醫家提供參考。

中藥; 治療; 放射性腸炎; 用藥規律

放射性腸炎是腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤經過放射治療后引起的腸道并發癥,可發生于小腸、結腸和直腸等腸道任何節段[1]。臨床主要表現為腹痛、腹瀉、便次增多、里急后重、肛門墜痛,甚或黏液血便或鮮血便等[2-3],更有甚者出現腸道出血、穿孔,引發膿毒血癥、全身炎癥,造成全身多器官功能障礙,危及患者生命[4-5]。對放射性腸炎現代醫學主要以營養支持、高壓氧治療、手術及對癥治療為主要手段,但療效并不理想[6]。中藥則有安全低毒、廉價易得等優勢,近年來在治療放射性腸炎方面積累了豐富經驗。放射治療作為惡性腫瘤綜合治療的重要方法之一,始于近幾十年,故中醫古籍中無放射性腸炎的記載,但據其病因病機及癥狀表現可以找到與之相應的中醫病證。

1 從癥、證、病不同角度探討放射性腸炎的中醫病名

中醫認識疾病是從癥、證、病三個淺深不同層次入手的,因癥辨證、依癥診病、病證結合是中醫診斷的基本手段[7]。因此,探討放射性腸炎對應的中醫病名,須綜合其“癥”“證”“病”進行論述。

1.1 癥的角度

中醫理論中,“癥”是疾病的臨床表現,包括癥狀和體征。放射性腸炎患者苦于腹痛、腹瀉、便次增多、里急后重,這些癥狀在中醫古籍中有類似記載,如《素問·舉痛論》[8]曰:“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣。”《靈樞·脹論》[9]曰:“大腸脹者,腸鳴而痛濯濯,冬日重感于寒,則飧泄不化。”此處所謂的“飧泄”即現代中醫病名中的“泄瀉”,可見中醫最早將腹痛、腹瀉的癥狀歸于“泄瀉”,而放射性腸炎能否對應中醫的“泄瀉”病,還需要看其“證”。

1.2 證的角度

“證”,即證候,或證型,是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括,包括病因、病位、病性、病勢以及正邪關系等。惡性腫瘤患者在放療之前已是癌毒結聚,損耗正氣[10],加之屬于“熱毒”[11]的射線侵襲,使脾胃更傷。脾失健運,氣機失調,腑氣不通;毒邪內阻,氣機滯壅,郁而化熱,濕熱相搏,脂絡受損,血腐為膿,兼見而下,導致腹痛、泄瀉等,最終引發放射性腸炎,故本病病位在腸,主病之臟屬脾,病機以脾虛濕盛為主,寒熱錯雜。《素問·臟氣法時論》[8]有言:“脾病者……虛則腹滿腸鳴,飧泄,食不化。”張介賓在《景岳全書·雜證謨·泄瀉》[12]中闡述“脾弱者,因虛所以易瀉,因瀉所以愈虛……固不必外受風寒,始謂之寒也”。《癥因脈治·內傷泄瀉》[13]在“脾虛瀉之因”中曰:“脾氣素虛,或大病后,過用寒冷,或飲食不節,勞傷脾胃,皆成脾虛泄瀉之癥。”《雜病源流犀燭·泄瀉源流》[14]曰:“泄瀉,脾病也……是泄雖有風寒熱虛之不同,要未有不源于濕者也。”《素問·舉痛論》[8]有:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄。”因此,感受外邪、飲食所傷、情志不調、病后體虛等病因導致泄瀉,病位在腸,但主病之臟也屬脾,脾虛濕盛致腸道泌別清濁、傳導功能失司為其病機,可見放射性腸炎的病因病機與中醫古籍中對“泄瀉”的論述一致。

1.3 病的角度

中醫所謂“病”,是指在一定病因和條件作用下,機體正邪相爭,發生病理變化的全過程,具有特定的病因、發病形式、病變機制、變化規律和癥狀體征。放射性腸炎病因為久病體虛,火毒侵襲,與泄瀉病因中病后體虛、感受外邪一致。兩者病機均為脾虛濕盛,或夾寒、夾熱、夾滯,病位均在腸,主病之臟在脾。在病名上,泄瀉是以排便次數增多,糞質稀溏或完谷不化,甚至瀉出如水樣為主癥的病證[15],始載于《黃帝內經》,有“飧泄”“濡泄”“鶩溏”等病名。《素問·至真要大論》[8]曰:“陽明在泉……主勝則腰重腹痛,少腹生寒,下為鶩溏。”而放射性腸炎主癥也是腹瀉、便次增多。放射性腸炎在發病之初病變規律、癥狀體征上都屬于泄瀉病的范圍內。

綜上所述,放射性腸炎在病因、病機上屬于“泄瀉”范疇,病位均在腸,主病之臟屬脾,主癥均為腹瀉、便次增多,癥狀表現也與中醫“泄瀉”一致。因此,可將放射性腸炎歸為中醫“泄瀉”病名。

放射性腸炎對應中醫病名雖確立,然根據臨床病人體內正邪兩氣紛爭的不同,又可歸為不同的證型,且不同證型的用藥規律也有不同。

2 放射性腸炎辨證分型

放射性腸炎患者脾胃虧虛,加之熱毒侵襲,雖以脾虛為主,虛實、寒熱錯雜,臨床上癥狀表現仍有標本緩急之不同,各醫家根據自己的臨床經驗進行了辨證分型。如劉青[16]將23例放射性腸炎患者辨證分型為脾胃氣虛、濕熱困脾、腎陽虛衰、氣滯血瘀四型。陸瓊等[11]將本病分為濕熱內蘊、脾胃虛弱、脾腎陽虛、肝脾不和四個證型。鄒曉瑜[17]將12例本病患者分為腸道濕熱、脾胃虛寒、陰虛火旺三個證型。王希勝[5]將放射性腸炎辨證分為四個類型,即濕熱下注,寒濕內停,脾胃虛弱,脾腎陽虛、宿滯不化。

眾醫家雖然對放射性腸炎辨證分型命名稍有不同,但根據其癥狀描述、臨床發病情況,發現放射性腸炎主要有脾虛濕困及濕熱下注兩個主要基本證型,其次是發病人數較少的脾腎陽虛和肝脾不和型,分述如下:

(1)脾虛濕困型表現為大便時溏時瀉,便帶黏液或血便,便次增多,肛門下墜,腹部隱痛,脘腹脹悶,納呆,倦怠乏力,舌質淡,苔白或有齒痕,脈細弱。

(2)濕熱下注型表現為泄瀉腹痛,便次增多,排黏液便或黏血便,里急后重,肛門灼熱,小便短赤,舌質紅,苔黃膩,脈滑數或濡數。

(3)脾腎陽虛型表現為臍腹作痛,久瀉不止,里急后重,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉細。

(4)肝脾不和型表現為泄瀉腸鳴,腹痛腹脹,胸脅滿悶,煩躁易怒,舌質淡紅,苔薄黃,脈弦。

3 放射性腸炎治療原則

對于放射性腸炎的治療,《素問·至真要大論》[8]曰:“寒者熱之,熱者寒之。”《靈樞·經脈》[9]曰:“盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經取之。”《素問·標本病傳論》[8]又指出“先病而后泄者治其本,先泄而后生他病者治其本,必且調之,,乃治其他病”,《脾胃論》[18]“諸泄利,小便不利,先分別之”提示治療放射性腸炎要分清寒、熱、虛、實,標本緩急,要“治病必求于本”,重視脾胃中氣的保護以及利小便以實大便的治療原則。《素問·玉機真藏論》[8]云:”漿粥入胃,泄注止,則虛者活。”此乃注意顧護胃氣的食養之法。而《中西醫匯通精義·臟腑之官》[19]曰:“大腸之所以能傳導者,以其為肺之腑,肺氣下達,故能傳導,是以理大便必須調肺氣。”因此,大腸的傳導也離不開肺的宣發肅降。放射性腸炎的治療用藥要兼顧脾、胃及肺的調理。脾虛濕困型治宜健脾益氣、滲濕止瀉;濕熱下注型治宜清熱燥濕、涼血解毒;脾腎陽虛型治宜健脾補腎,溫陽止瀉;肝脾不和型治宜補脾瀉肝。

4 常用中藥及用藥規律

為了深入了解本病用藥情況,本課題組檢索了CNKI、萬方、維普及CBM數據庫中2474篇關于中藥煎劑治療放射性腸炎的臨床研究文獻,通過閱讀題目和全文,最后篩選出80篇文獻,處方89首,含中藥161味,共計用藥頻次993次。結果顯示,使用頻次大于10次的中藥有27味,按照中藥藥性分析,主要以甘、苦、偏溫的補氣健脾藥和苦、寒的清熱燥濕、清熱解毒藥為主,主歸脾、胃、肺經,對歸經上的分析結果與上述治療原則表現出一致性。

4.1 常用中藥

根據頻次分析發現治療放射性腸炎常用中藥有白術、黃連、茯苓、白芍、生甘草、木香、當歸、黨參、薏苡仁、陳皮、山藥、生黃芪、生地榆、白頭翁、葛根、黃柏、黃芩、炙甘草、白花蛇舌草、敗醬草、赤芍、升麻、白及、槐花、防風、秦皮、生地黃等。下面詳述前三位中藥的用藥規律。

白術甘苦性溫,主歸脾胃經,以健脾、燥濕為主要作用,被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”,其既長于補氣以復脾運,又能燥濕、利尿以除濕邪,故宜與黨參、茯苓、陳皮、山藥等配伍,治療放射性腸炎之脾虛失健、濕盛泄瀉之證。黃連苦寒,清熱燥濕,瀉火解毒,與黃芩、葛根等配伍治療濕熱泄瀉,與白術、山藥等配伍健脾燥濕,清熱解毒,治療放射性腸炎脾虛濕熱尤為顯著。茯苓甘淡健脾滲濕止瀉,與白術、山藥、薏苡仁、黃連等配伍更能健脾化濕,清熱解毒,分利二便。

4.2 五味的選擇

在對本病治療的中藥五味分析中發現,甘味居多,苦味其次。《景岳全書·雜證謨·泄瀉》[12]云:“泄瀉之本,無不由于脾胃。”《醫宗必讀·泄瀉》[20]指出:“瀉利不已,急而下趨,愈趨愈下,泄何由止?甘能緩中,善禁急速,且稼桔作甘,甘為土味,所謂急者緩之是也。”中焦土虛,脾失其性,甘味藥能直接入脾,滋益脾土,以補脾之不足而止瀉。同時,由于脾虛濕蘊,邪毒內阻,氣血壅滯而見腹痛,甘味藥在此能緩急而止痛。此外,甘淡之品還有滲濕止瀉之功,所以治療放射性腸炎的中藥以“能補能和能緩”的甘味居首。

《素問·臟氣法時論》[8]曰:“脾苦濕,急食苦以燥之。”濕盛礙脾,苦味可燥多余之濕以復脾之健運。并且,苦能泄,能瀉火解毒、泄降氣逆、破泄結聚以除放射性腸炎之邪毒內阻(癌毒與輻射之毒)、氣血壅滯之標。因此“能泄能燥”的苦味僅次于甘味之后。而味甘、苦的白術與味苦的黃連也正是放射性腸炎治療中出現頻次最高的前2味中藥,恰如王好古在《湯液本草·五臟苦欲補瀉藥味》[21]中所言:“脾苦濕,急食苦以燥之,白術;欲緩,急食甘以緩之,甘草。以甘補之,人參;以苦瀉之,黃連。”

4.3 四氣的應用

王冰[22]認為“苦為火味,屬陽性燥”,因而苦能燥濕。濕為陰邪,其性黏滯,易夾寒邪傷土,故需“急食苦溫以燥之”。張介賓在《景岳全書·雜證謨·脾胃》[12]中說:“脾胃屬土,惟火能生,故其本性則常惡寒喜暖,使非真有邪火,則寒涼之物最宜慎用。”但患者本身就有癌毒結聚,濕熱相搏,放療用射線又為火熱毒邪,為防用溫藥而致火上澆油,故以寒藥清熱燥濕、瀉火解毒。故放射性腸炎治療用藥的四氣分析中溫性居多,其次為平、寒、微寒。

4.3 功效配伍

從中藥功效的角度分析,補虛藥中的補氣健脾藥位居首位,其次是清熱藥中清熱燥濕和清熱解毒藥、止血藥中的涼血止血藥、利水滲濕藥中的利水消腫藥。脾虛失健,運化失常,濕邪內生,故當健脾燥濕,如補氣藥中的白術、生甘草、黨參、生黃芪、山藥用藥頻次居多。火熱毒邪客于胃腸,熱邪蘊結,氣機阻滯,氣滯血瘀,濕熱相搏,故當清熱燥濕解毒,故清熱藥中黃連、白頭翁、黃柏、黃芩用藥頻次居多。熱傷血絡,迫血妄行,故當涼血止血,故止血藥中生地榆、白及、槐花、三七用藥頻次居多。《醫學入門·內集·卷一·臟腑》[23]認為:“凡胃中腐熟水谷……自小腸下口,泌別清濁,水入膀胱上口,滓穢入大腸上口。”小腸不能泌別清濁,水液就不能歸膀胱從小便出,清濁就不能并下于大腸,于是產生泄瀉,故應利小便以實大便,故利水消腫藥中茯苓、薏苡仁使用頻次居多。而氣滯血瘀時,瘀血不去,則新血不生,加之熱邪迫血妄行,故需活血補血,因此補血藥白芍、當歸使用頻次也較高,輔以理氣藥木香、陳皮以理氣燥濕以導下,共奏健脾燥濕、清熱解毒、涼血止血、滲濕止瀉之功。

5 放射性腸炎中醫用藥規律的途徑與難點

目前,中醫用藥規律一般利用文獻檢索、數據挖掘的方法,總結出中醫用藥規律,但還存在以下難點:(1)中醫臨床研究不規范,嚴格的隨機對照試驗文獻較少,設計不規范; (2)中醫辨證分型無規范統一的標準,治則治法缺乏權威性的指導意見;(3)中醫治療放射性腸炎無統一的療效評定標準,在大樣本評價時則會有很大的偏倚;(4)與其他疾病相比,中醫治療放射性腸炎的文獻量相對較少,還未引起臨床醫生足夠的重視;(5)中醫用藥規律往往只是數字的總結,對其深層用藥規律較少探討,不注重結合中醫歷代醫家的經驗,脫離中醫的源流;(6)中醫對放射性腸炎有效預防藥物總結較少,還停留在治療階段,沒有發揮中藥未病先防的優勢。

綜上所述,除了加強基礎和實驗研究,深入了解放射性腸炎發生機制外,中醫應該制定完善的診療標準,嚴格按照隨機對照試驗方法設計,進一步完善辨證分型標準。此外,《素問·刺法論》[9]中指出:“正氣存內,邪不可干。”正氣不足,則邪氣就會趁機而入,因此放射性腸炎臨床研究的重點應該放在預防上,如何避免放射性腸炎的產生或者將放射性腸炎的產生機率降低,對這個問題進入深入研究可能會取得可喜的結果。

[1] 吳慧華,吳子剛,王愛英.放射性腸炎治療的研究進展[J].醫學綜述,2014,20(3):453-455.

[2] 董凱,畢偉.放射性腸炎并發腸梗阻的外科治療[J].中國臨床實用醫學,2008,2(11):35-36.

[3] 羅銀星,王笑民,富琦.放射性腸炎治療現狀分析[J].北京中醫,2007,26(8):544-546.

[4] 王希,王云啟.放射性腸道損傷的中醫藥治療研究進展[J].湖南中醫雜志,2014,30(3):146-147.

[5] 趙艷莉.王希勝主任醫師治療放射性腸炎臨床療效分析[J].現代中醫藥,2012,32(1):9-10.

[6] 劉燕君,史海霞,魏瑋.中醫藥多途徑治療放射性腸炎經驗[J].世界中西醫結合雜志,2015,10(2):236-239.

[7] 朱文鋒,賀澤龍.論堅持中醫病名診斷的必要性[J].遼寧中醫雜志,2000,27(2):50-52.

[8] 黃帝內經素問[M].田代華,整理.北京:人民衛生出版社, 2005:41-48,78,126,183-184,207.

[9] 靈樞經[M].田代華,劉更生,整理.北京:人民衛生出版社, 2005:31,80.

[10] 葛明,徐天舒,萬茜,等.參苓白術散加味治療放射性腸炎30例[J].陜西中醫,2014,35(9):1125-1127.

[11] 陸瓊,戴安偉.放射性腸炎的中醫藥治療[J].吉林中醫藥, 2010,30(9):767-768.

[12] 明·張介賓.景岳全書(明清中醫名著叢刊)[M].北京:中國中醫藥出版社,1996:215,285.

[13] 明·秦景明.癥因脈治[M].孫玉信,朱平生,校注.上海:第二軍醫大學出版社,2008:491.

[14] 清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].李占東,李曉林,校注.北京:中國中醫藥出版社,1996:62.

[15] 周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2011:234.

[16] 劉青.中醫藥辨證分型治療放射性腸炎23例[J].江西中醫藥,2009,40(4):33.

[17] 鄒曉瑜.辨證施治并重用阿膠治療放射性腸炎12例[J].云南中醫中藥雜志,2007,28(8):9-10.

[18] 金·李杲.脾胃論[M].魯兆麟,主校.沈陽:遼寧科學技術出版社,1997:23.

[19] 清·唐宗海.醫經精義(上)[M].上海:大達圖書供應社, 1934:40.

[20] 明·李中梓.醫宗必讀[M].顧宏平,校注.北京:中國中醫藥出版社,2005:266.

[21] 元·王好古.湯液本草[M]崔掃麈,尤榮輯,點校.北京:人民衛生出版社,1987:2.

[22] 張登本,孫理軍.王冰醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:123.

[23] 明·李梃.醫學入門[M].金嫣莉,校注.北京:中國中醫藥出版社,1995:61.

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.033

2015-06-16)

(本文編輯:蒲曉田)

國家自然科學基金(11475035);北京中醫藥大學協同創新計劃(522/0100604299);北京中醫藥大學在讀研究生資助項目(2015-JYB-XS003)

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院[徐文慧(碩士研究生)、王天琪(碩士研究生)、王安(碩士研究生)、孫哲拯(本科生)、高明澤(碩士研究生)、王磊(碩士研究生)、胡素敏]

徐文慧(1990-),女,2013級在讀碩士研究生。研究方向:輻射損傷的中醫藥防護研究。E-mail:xwh1428@126.com

胡素敏(1971-),女,博士,教授。研究方向:輻射損傷的中醫藥防護研究。E-mail:husm@bucm.edu.cn