心病從肝論治的理論及臨床應用

梁東輝

·學術論壇·

心病從肝論治的理論及臨床應用

梁東輝

心病從肝論治,是基于五臟相關、七情致病的機理內涵探析和研究所提出的。臨床上治療各類心病,除了辨證論治、病證結合之外,重視心肝同治,在辨證的基礎上配伍疏肝理氣中藥的運用,常常能獲得更好的效果。文中還將“心病從肝論治”的原則拓展應用,提出“心身同治”療法,即在給予患者軀體藥物治療的同時,重視其精神心理的治療,為中西醫結合防治心血管病提供了一種新的思路。

心病; 從肝論治; 心肝同治; 精神心理

中醫的“心病”是指心系病證,其中最常見的有心悸、胸痹、心痛、心衰等,相當于現代醫學的心血管系統疾病,包括冠心病、心絞痛、心律失常、心力衰竭、心肌病等。中醫的心雖與現代醫學的心臟的某些生理功能相似,但又超出了現代醫學中心臟功能的認識。《素問·六節藏象論》云:“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈,為陽中之太陽,通于夏氣。”《素問·靈蘭秘典論》稱其為“君主之官”。所以,中醫的心是神之舍,血之主,脈之宗,在五行屬火,為陽中之太陽。心的主要生理功能是主血脈和主神志,其在病理條件下反映在臨床上的癥狀多與血脈運行的障礙和情志活動的異常有關。隨著醫學的發展及心系疾病的特點,心系疾病不可避免地要吸收、使用現代科學,包括現代醫學的有效、先進的檢查、治療手段和方法,例如:心血管病的介入檢查和治療,心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CT血管造影、心臟電生理等技術的應用等。心血管病學的發展日新月異,把人們的視野引入縱深,但引入縱深的結果容易使人忽視對疾病整體的把握,中醫的“整體觀”和“辨證論治”是中醫學的特色和精華,近幾十年中西醫結合的臨床實踐顯示,中西醫結合,優勢互補有助于更好、更有效地提高心血管病的防治水平和臨床療效。在總結前人和當代名醫(包括國醫大師張琪教授、路志正教授、任繼學教授;全國名老中醫陳鏡合教授、孫建芝教授、劉玉潔教授等[1-6])臨床經驗的基礎上,對心病從肝論治的理論進行了研究,并用于指導臨床實踐,取得了較好的療效,現總結如下。

1 心病從肝論治的理論依據

1.1 肝和心經脈相連,為木火相生關系

《靈樞·經別》云:“足少陽之正……合于厥陰,別者入季脅之間,循胸里屬膽,散之上肝,貫心……”。肝與心在五行的關系是“相生”的關系。《素問·陰陽應象大論篇》云:“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目。”岐伯舉五運五行,三才相合之理進行論述,張景岳解釋“筋生心”,乃“木生火也”,間接說明了肝與心的相生關系。《素問·陰陽應象大論篇》云“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾,心主舌”,而心在五行之中屬于火,在體為脈,在臟為心。木生火者乃肝生心,而心生血、主血脈,肝木能通過生心火而生血脈。肝為風木之臟,為心之母,而心為五臟之君,為肝之子。木之舒展條達,升發宣散乃肝臟的生理特性,肝氣舒暢條達,母壯子健,故心病則少發。

1.2 肝和心在氣血調節方面關系密切

《素問·痿論》曰“心主身之血脈”,其“主”有主宰之意思,闡明了心具有主管和推動血液在脈管內運行的功能。而心主血脈的功能正常與否,與肝的疏泄條達作用密切相關。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中首次明確提出“司疏泄者肝也”,闡述了肝主疏泄的功能關系到人體氣血運行和氣化的過程。肝疏泄功能正常,則氣機調暢,血脈通利,臟腑器官得以滋養而活動正常、協調;若肝失疏泄,氣機不調,血脈不暢,則諸臟腑濡養乏源。可見,肝既能儲存有形之血,又能疏泄無形之氣。因此肝被稱為“氣血調節之樞”,正如唐容川在《血證論·臟腑病機論》中所言“木之性主乎疏泄”,“肝屬木,木氣沖和調達,不致遏郁,則血脈通暢”。

1.3 肝和心在調節情志方面密切相關。

心主神志,為五臟六腑之大主,心藏神,乃精神活動的主宰;肝主疏泄,主升、主動,性喜條達而惡抑郁,藏血而舍魂。《靈樞·本神》認為“隨神往來者,謂之魂”,《素問·八正神明論篇》言“血氣者,人之神”,《靈樞·本神》亦云“肝藏血,血舍魂”“心藏脈,脈舍神”。由于心肝之間在血脈方面的密切相關,因此在神志方面,心藏之“神”和肝藏之“魂”也息息相關。同時,心對精神意志的主宰也與肝密不可分,正如張景岳在《類經·臟象類》中云:“神藏于心,故心靜則神清;魂隨呼神,故神昏則魂蕩。”因此“神”和“魂”之間相互依存,均賴之于血養,陰血充足,兩者功能協調,才能精神飽滿,情志舒暢。所以,盡管人的精神活動與五臟相關,但最重要的是與心和肝兩臟關系密切。一般情況下,七情是屬于人體的正常精神活動,不會引起疾病,但過激的情志刺激引起強烈或持久的情緒反應,就會造成人體臟腑、氣血的紊亂,導致疾病發生。《靈樞·口問》所謂“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。“七情內傷”首先傷及于心,但從臨床實際情況來看,“七情內傷”首先傷肝而后及心者更為常見,明代王綸在《明醫雜著》中云“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,治心病先求于肝,清其源也”,可見肝的疏泄功能在“七情活動”調節中占有非常重要的地位。

綜上所述,肝和心在生理上相互聯系,在病理上互相影響。肝氣條達,則氣血調暢而使心脈流通,心神怡和;若肝失條達,則氣滯血瘀而使心脈閉阻,可引發胸痹心痛;若肝膽郁熱或肝陽化火,邪熱擾心,亦發心悸心痛;若肝血不足,血不養心則心虛膽怯,心中悸動不寧;若五志過極,痰火上擾,則心悸、胸痛、眩暈諸癥旋即可見。所以,對一些心血管疾病采取心病治肝,或心肝同治的方法辨證治療,是有理論依據的。

2 心病與精神心理問題的現代認識

隨著醫學模式的改變,人們認識到社會、心理因素對疾病的發生、發展有著重要作用,現代醫學研究證明,精神因素對冠心病等心血管疾病的發生、發展有促進作用,同時也是心血管疾病急性發作的主要誘因。瑞典一項對年齡在18～20歲的年輕人群長達37年的縱向研究證明:焦慮是其后發生冠心病事件的獨立因子,焦慮伴發冠心病和急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)的風險比分別是2.17和2.51[7]。焦慮、易怒、抑郁、孤僻的D型人格等心理障礙因素增加了ACS發病風險[8]。研究表明,精神應激導致的血流動力學反應增強是觸發斑塊破裂的重要原因,機體在精神應激狀態下,交感、腎上腺髓質系統被激活,兒茶酚胺大量釋放,可導致血流動力學反應瞬間增強,心肌收縮力增加、心率增快、血壓升高、脈壓增大、血流速度增快,使作用于斑塊的剪切力和壓力增加,誘發斑塊破裂,從而促發ACS[9]。

中醫認為:在精神因素的調節中,肝的疏泄功能占有主導地位。肝失疏泄,可出現抑郁、焦慮、煩躁易怒等一系列精神情志活動異常。現代研究已證實,當人的情緒長期處于不穩定狀態,如精神緊張、焦慮、煩躁等均可導致大腦皮層興奮、抑制平衡作用失常,交感神經活動增強,舒縮血管中樞傳出縮血管的沖動占優勢,冠狀動脈及其他小動脈收縮,甚至痙攣,繼而誘發和加重心絞痛。在有關中醫病機與交感神經遞質的相關性研究中,丁秀芳等[10]通過復制肝郁動物模型發現:慢性應激激發了去甲腎上腺素能系統,使其釋放兒茶酚胺類神經遞質—去甲腎上腺素(norepinephrine,NE),進而調控機體興奮、緊張、焦慮等情緒反應。

肝主疏泄功能異常與情志失常,往往互為因果。臨床常見眾多心血管病患者,在經歷急救、手術等打擊,加上患病后的多種不適應,以及對疾病的恐懼,常常可導致心靈的創傷,產生焦慮、抑郁等心理問題,這是因情志異常而致肝失疏泄,稱之為“因病致郁”。另外有部分患者則是源于“情緒問題”,由于長期精神壓力大,心情長時間的煩悶,可導致植物性神經功能紊亂,加劇和誘發心血管疾病的發生、發展,這是肝失疏泄而情志異常,稱之為“因郁致病”。有研究資料顯示:心血管患者伴發抑郁和焦慮率高,中國冠心病患者抑郁和焦慮發病率分別為42.5%～78.9%和7.1%～65.6%,且女性發病率高于男性[11];精神心理因素是促進心血管病發生、發展的危險因素,這兩類疾病相互影響,共同導致疾病的惡化[11]。

3 心病從肝論治的臨床實踐

心病雖然病位在心,但五臟相關,尤其與肝關系密切。筆者根據中醫理論,參照現代醫學的認識,并結合名老中醫的經驗,以及自己的臨床實踐體會,發現心病的治療,除了遵循辨證論治的基本原則,采用目前臨床比較通用的模式—辨病與辨證相結合的診療模式之外,還有一定的規律可循,即心病可從肝論治,或心肝同治。

3.1 胸痹心痛(冠心病、心絞痛)

冠心病是本虛標實,虛實夾雜之證。病位雖在心,但涉及肝脾腎等臟,無論是以虛證表現為主,還是以實證表現為主,其病機均與臟腑氣機失調有關,從肝論治胸痹心痛,多用疏肝和柔肝之法,具體治則有以下四種:(1)疏肝解郁、行氣活血:適用于肝郁氣滯,心脈不暢者,患者往往由情志因素誘發或加重,癥見胸悶胸痛,情志抑郁,善太息以呼出為快,或噯氣頻繁,納少眠差,或心煩急躁易怒,舌苔薄白,脈弦。常選柴胡疏肝散或血府逐瘀湯加減。(2)疏肝理氣、化痰散結:適用于肝氣郁滯,木能侮土,脾失健運,痰飲內生,痰濕內阻。癥見心胸窒悶如物壓,氣短喘促,肢重脘痞,痰多口黏,舌苔白膩,脈象滑數,方用溫膽湯合栝樓薤白半夏湯加減。若肝郁化火,胸悶灼熱胸痛,或心中煩熱,急躁易怒,口干口苦,失眠,頭暈目眩,小便短赤,舌紅苔黃,脈弦細數,則用黃連溫膽湯合小陷胸湯加減。(3)柔肝養心、養陰解痙:適用于心肝陰血不足、心脈阻滯者。癥見勞累及情緒激動后心悸,胸痛胸悶,心煩急躁易怒,頭暈目眩,手足心熱,兩目干澀,或口干咽干,舌質紅,苔薄白,脈細數,常選生脈散合一貫煎加減。(4)暖肝養心、益氣通脈:肝經虛寒、心脈痹阻證,臨床以心胸疼痛劇烈,心痛徹背或連及兩脅,勞累后或遇冷易誘發,畏寒、肢冷,神疲乏力,膽怯易驚,面色蒼白,唇黯,舌淡黯苔薄白,脈沉遲或弦緊為主候。可兼見心悸氣短,自汗乏力,夢多眠差,納呆脘悶、胸脅脹滿、面色蒼白,方用暖肝煎合當歸四逆湯加減。

臨床各證型之間常相互兼夾,用藥應視疾病的變化隨時調整,有所側重。從肝論治亦需兼顧他臟,臨床用藥多考慮心肝、肝脾、肝腎同治,不可拘泥。

3.2 心悸(心律失常)

引起心悸的病因很多,病機各異,臨床所見的心律失常(主要指快速型心律失常和各種早搏)的病因病機大多與肝氣郁結、心虛膽怯有關,每因精神緊張、情志刺激或勞累過度而誘發。因肝失疏泄,氣機失調所致者很常見。肝失疏泄可變生痰、火、瘀、虛等多種病理狀態而致心悸不寧,故臨證當心肝同治,常以疏肝解郁、調理氣血為主,兼治痰、火、虛、瘀。常用的治法有疏肝理氣、清肝瀉火、養血柔肝、活血化瘀等,具體治則和方證有:(1)疏肝理氣、安神止悸:適用于肝失疏泄,心氣郁滯,心神失養之證。癥見心悸,胸脅滿悶、善太息、怫郁惆悵,食少,納呆,寐差,大便不通暢,多因情志刺激而發作或加重,舌質暗紅,苔薄白,脈弦或結代,方用柴胡疏肝散加減,可加用丹參、郁金、合歡皮、合歡花等。(2)清肝瀉火、豁痰寧心:適用于肝郁化火,灼津煉液為痰,痰火擾心之證,癥見心悸胸悶,煩躁驚恐,失眠多夢,或時有頭暈頭痛,口干口苦,舌紅苔黃膩,脈弦數或滑數,方用柴胡加龍骨牡蠣湯或黃連溫膽湯加減(清·汪昂《醫方集解》中“治痰者必先降其火,治火者必先順其氣”的原則)。(3)疏肝健脾、養血定悸:適用于肝郁脾虛、心血不足,心脈失養之證,癥見心悸久而不愈,頭暈健忘,神疲納呆,寐差易醒,雙眼干澀,肢體麻木,面色不華,爪甲不榮,舌淡,脈細等,常以歸脾湯合生脈散加減。(4)疏肝活血、養心安神:適用于肝血瘀滯,心脈痹阻之證。癥見心悸,伴胸痛胸悶,痛如針刺,氣短,舌質黯或有瘀斑,脈結代,常以血府逐瘀湯、桃紅四物湯化裁治療。(5)滋陰養血,益氣復脈:適用于氣陰兩虛,心脈失養之證。癥見心中悸動,虛羸少氣,煩熱口干,或自汗盜汗,舌淡紅少津或舌光少苔,脈結代者,常用炙甘草湯加減。臨證常見患者兼有脾虛肝郁者,可酌加疏肝解郁、理氣寬胸醒脾之品,如木香、川芎、郁金等。

3.3 慢性心力衰竭

慢性心力衰竭(簡稱:心衰)是多種心血管疾病的終末階段,是一種進展性的臨床綜合征。以心悸、氣喘、水腫為主要特征。證屬本虛標實,氣血陰陽虧虛是本,瘀血、痰飲、水飲和氣滯為標。臨床常見證型有氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛、痰飲阻肺、心脈瘀阻。治療本病多從氣虛或陽虛兼瘀血、水濕立論,以溫陽、益氣、活血、利水為基本治療大法,病證結合、衷中參西、補虛瀉實、標本兼治、知常達變,方可取得滿意的臨床療效。常用方劑有真武湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯、苓桂術甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、生脈散、血府逐瘀湯等。

臨床所見心衰患者多伴有心肝血瘀之象,除了與原發病的病情發展有關之外,不少患者還因長期患病,存有不愉快、負面的情緒,如焦慮、憂郁等有關,此乃心衰導致肝氣郁結、氣滯血瘀的“因病致郁”現象,對這類患者可在辨證選方治療的基礎上,配合疏肝解郁,活血利水之藥物,如加入柴胡、郁金、川芎、香加皮、大腹皮等,對改善心衰癥狀,提高生活質量,延緩心衰的進程有較好的作用。

4 結語

心病從肝論治,是基于五臟相關、七情致病的機理內涵探析和研究所提出的。臨床上在辨證論治各類心病的同時,應重視配伍疏肝理氣中藥的運用,往往能獲得更好的效果。筆者還將“心病從肝論治”的原則拓展應用,提出“心身同治”療法,即在給予患者軀體藥物治療的同時,重視其精神心理的治療,為中西醫結合防治心血管病提供了一種新的思路[13],值得推廣應用。

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R556.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.036

2015-03-12)

(本文編輯:董歷華)

510282 廣州,南方醫科大學中醫藥學院

梁東輝(1962-),女,本科,教授,主任醫師,碩士生導師。廣東省中醫藥學會內科專業委員會副主任委員,廣東省中西醫結合心血管病專業委員會副主任委員。研究方向:中西醫結合防治心腦血管病。E-mail:927963885@qq.com