提高悟性,重視中醫思維;讀書臨證,加強素質培養

趙進喜 賈海忠 肖永華 朱立 龐博 申子龍 王昀

·鏗鏘中醫行·

提高悟性,重視中醫思維;讀書臨證,加強素質培養

趙進喜 賈海忠 肖永華 朱立 龐博 申子龍 王昀

【編者按】 成為一個好的大夫,一個“明中醫”,要求“熟讀經典,勤臨床,多拜名師,悟性強”,熟讀經典是方法,拜名師是途徑,勤臨床是過程,而悟性強是條件。如何才能有悟性?“當能真正認識自己的時候,就有了悟性”。2015年8月12日“鏗鏘中醫行”學術沙龍第十一講以“悟性”為關鍵詞,邀延東直門醫院、中日友好醫院、廣安門醫院、北京中醫藥大學第三附屬醫院各學科領域專家對此展開討論,其間所言,既有各專家臨床實踐感悟、又有自身生長經歷,對有志于在中醫道路上走的更遠的醫家學者,相信此次沙龍將授予更多啟迪。

悟性是自我認識與認識自己和環境之間關系的一種能力。提高悟性,可提高中醫臨床水平,在中醫成才過程中具有非常重要的作用。悟性是智慧的表現,與先天潛質,以及后天形成的哲學思維、人文素養、人生閱歷密切相關。熟讀經典、勤于臨床的基礎上,勤學多思,善于總結,多拜名師,有利于提高悟性。

悟性; 思維方式; 人才培養

悟性,自古就備受重視。明·謝榛《四溟詩話》云:“詩固有定體,人各有悟性。”指出作詩雖有一定格式,但因為每個人悟性不同,因此寫出來的詩句也各有千秋。而所謂“熟讀經典勤臨床,多拜名師悟性強”,把悟性高低與讀經典、勤臨床、參名師,放到相當重要的地位,直接關系到中醫成才與臨床思維能力提高,直接關系著中醫師臨床水平的提高。正如俗語所說“師傅領進門,修行在個人”,也有強調悟性重要的意思。“鏗鏘中醫行”第十一期圍繞如何提高中醫學悟性展開討論。

1 悟性在中醫成長過程中具有重要作用

賈海忠教授:

什么是悟性?如何提高中醫悟性?“悟”字一邊是個心,另外一邊是“吾”,意思為當能真正認識自己的時候,就有了悟性。其內涵包括對自己的心理活動、精神活動以及個人與社會、自然環境的關系的認識。悟性存在不同層次,不能簡單說誰有悟性,誰沒有悟性。悟性是自我認識與認識自己和環境關系的的一種能力。有悟性,首先得認識到自己存在不足,需要繼續學習。按照已有的狹隘知識來衡量新東西,就難言悟性。

如臨床觀察到,糖尿病患者應用胰島素后,口渴、多尿、多飲癥狀迅速改善,那么從中醫角度講胰島素就具有養陰生津的功效,適合于陰虛燥熱患者,但是如果用于肥胖患者效果就會較差。臨床還發現糖尿病患者有用胰島素后舌苔減退,于是就啟發我們,在用常規思路治病厚膩苔不退時,改用大劑量天花粉、生地養陰,一般用量30～50 g,一周左右厚膩苔就可以消退。而對于舌光無苔主要見于以下三種情況,一是陰虛,藥物常用沙參、麥冬、石斛、白芍、甘草等;一是舌紫暗無苔的,用活血化瘀中藥,使氣血順暢,營養充足,則舌苔漸生;一是舌淡無苔,淡味健脾中藥如扁豆、茯苓、山藥、甘草等,常有卓效。從臨床中獲得悟性,可有效指導我們臨床實踐,有利于中醫快速成才。

趙進喜教授:

培養中醫要求“熟讀經典,勤臨床,多拜名師,悟性強”,熟讀經典是方法,拜名師是途徑,勤臨床是過程,而悟性強是條件,要想成為一個好大夫,成為一個明白的醫生,都需要具備這個悟性,它與熟讀經典、勤于臨床、多拜名師具有同等重要的地位。早年讀書領會五更瀉的病機脾腎陽虛,心存疑惑。泄瀉不發生于陽氣最虛的子夜,卻發生在陽氣始升的五更,“陽氣當升而不能生”,不能自圓其說,后讀山東中醫藥大學李克紹教授文章才恍然大悟。李老認為五更瀉的病機除了脾腎陽虛,腎之閉藏不及,還有肝氣疏泄太過。五更為肝氣主時,腎陽虛,閉藏不及,肝氣主時,肝氣疏泄太過,因此,此時容易發生泄瀉。四神丸用吳茱萸溫中而不用干姜,也有用吳茱萸降逆平肝之意。受此啟發,臨床治療易于后半夜發作的疾病,如男子遺精,小兒遺尿,女子夢交以及更年期綜合征后半夜多汗等,常采用平肝、柔肝、斂肝的思路,屢受佳效。曾治國務院僑辦一將近60歲男士,經常后半夜驚醒,汗出,影響睡眠,采用二仙湯加用白芍柔肝,煅龍骨、煅牡蠣平肝斂肝,后癥狀很快就改善。

恩師呂仁和教授,在二十多年前,就提出糖尿病并發癥防治“二五八方案”,強調糖尿病的治療目標是健康、長壽,而不是僅僅控制好血糖。健康就是提高生活質量,長壽就是延緩并發癥發生、發展的時間,從而延長壽命。五項觀察指標指血糖、血脂、血壓、體重、臨床癥狀。八項治療措施,包括飲食治療、適當運動、心態平衡、中醫藥治療、口服降糖藥治療、胰島素治療、針灸推拿、氣功。呂老師提出治病的目標是為了健康長壽,實際上與循證醫學強調的終點事件評價相類似。而衡量指標,不僅僅關注血糖,其他指標也同等重要。尤其難能可貴的是提出血糖控制目標應因人而異,餐前血糖控制在5-6-7(mmol/L),餐后血糖控制在8-9-10(mmol/L),實際是中醫學整體觀念以及強調個體化治療思維的體現。中醫學的許多理念,具有先進性,有待于我們用心體悟。

2 悟性體現著人類智慧,有關哲學思維、人文素養與人生閱歷

趙進喜教授:

悟性受很多與身俱來的因素影響,正如徐悲鴻、齊白石等藝術大家之所以有很高藝術成就與他們先天素質很高有密切關系。同時,悟性與其思維方式、性格特點也很大關系。研究發現,不同性格特點的人所能勝任的工作不同。如有的人做事特別認真、細心,對數字比較敏感,可能適合做會計等工作;有的人思維活躍,有闖勁,那么就可能適合于開拓探索之類的工作。學習中醫是需要悟性的。眼見行醫數十年,不得其門而入,療效平平,提示悟性不高。再者,悟性與一個人的文化修養也有一定聯系。俗話說“文是基礎醫是樓”,就是在強調好的文化基礎對學好中醫的重要。北京四大名醫之一蕭龍友先生本是清朝的拔貢出身,當過官員,民國后棄政從醫;施今墨先生早年追隨孫中山革命,最后有感于軍閥混戰,改做中醫。皆因療效卓著,很快成為名醫。實際上與其行醫前深厚的文化基礎密不可分。

學習中醫,需要有一個比較全面的哲學觀。就陰陽而言,陰和陽本身就是互生互用,互根互制,陰中有陽,陽中有陰,所以陽生陰長,陽殺陰藏,陰陽兩方面不能分割,一定程度上可以說是高度統一的。只強調扶陽,哲學上站不住腳,也與《內經》理論相抵牾。《素問·陰陽應象大論》云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。”實際上就是“事事有矛盾”“時時有矛盾”,陰陽相生相制,是一切事物發展的原始動力。陰陽對立統一哲學思想,對我們認識中醫問題具有重要意義。所謂“陰中求陽”“陽中求陰”,如此六味地黃丸、金匱腎氣丸、左歸丸、右歸丸方義,就不難理解了。

賈海忠教授:

哲學是所有學問的靈魂。早年曾讀大量的哲學專著,包括中國哲學史、歐洲哲學史,對學習中醫有很大幫助。要提高我們的悟性,首先要有一個非常好的哲學基礎。因為悟性與知識無關,是一個智慧層面的東西,知識結構會影響悟性。已經掌握的知識,既可是進步的階梯,也可能是進步的障礙。善于發現問題,才說明已有悟性。臨床上如何將中西醫很好地統一起來,服務臨床,就需要智慧,需要我們提高悟性。如果看不到二者統一性,僅僅看到其對立,不能算是一個有悟性的醫生。執著于某一個知識、某一觀點、某一個學科、某一個老師的教導,提示尚未真正開悟。悟性是智慧的體現。

悟空是悟性的最高境界。即《金剛經》所謂“一切有為法,如夢幻泡影,如露亦如電,應作如是觀”。萬物皆空乃指所有物與物之間的關系皆空,空不等于沒有,乃是事物不難獨立存在的一種狀態。如影子的形成,人、太陽、地面缺一不可,影子依然是客觀存在,但如果沒有人,沒有陽光,影子何來?萬事萬物及其之間的關系,是常變常新的,所以追求永恒,往往落空。看淡自己,放棄執著,才能不斷有所發現,從而提高自己的悟性。

朱立副主任醫師:

學習中醫,需要悟性,悟性的培養關系到社會、人文、歷史、哲學以及天文、地理等多學科知識的涉獵。因此常見文科素養高的學生更容易接受中醫的思維方式,而偏理科的學生,卻難以深入中醫的學習。反之,學習中醫對人的性格和三觀也有影響。因為中醫學強調宏觀和整體、陰陽對立統一、互根互用、天人相應等哲學思想,不僅可以指導我們臨床實踐,也會影響個人心理、思維與行為方式。對于一個現代中醫師來講,培養中醫悟性,不妨在臨床實踐過程中思考和發掘中西醫匯通的點,追求和而不同,靈活運用中西醫兩種思維方式,以提高臨床療效。如中醫理論認為腎主骨生髓,髓生血,而現代醫學也發現腎臟可以分泌促紅細胞生成素,促進骨髓造血,而中醫從腎論治貧血收效卓著;再如從痰、瘀認識動脈粥樣硬化斑塊,提高了冠心病臨床療效等等。曾跟隨一位西學中老師抄方,見其常用現代醫學解釋一些中醫臨床問題,比如風心病、心功能不全患者,處方銀翹散合生脈散、五苓散加減,常用強心、利尿、抗感染來解釋,雖未必貼切,也有利于學生理解,提高學習興趣。臨床治療胃食管反流,常將中醫的理氣通降、和胃制酸治法,比作現代醫學的促進胃腸動力、抑制胃酸、保護胃黏膜功效,使患者更容易接受,有利于配合治療。因此,提高中醫的悟性需要有一定文史哲背景,還需要處理好中醫和現代醫學的關系,不要僅見其對立,更要理解其相統一的一面。

肖永華副教授:

悟性實際上與社會閱歷也有很大關系。在新加坡講學時,學員普遍年齡較大,最年長者71歲,學習精力明顯不如年輕人,同時中醫理論基礎也比較差。但是,我意外發現這些學員對于中醫臨床的理解能力與國內年輕學生相比,普遍更勝一籌。尤其少有國內年輕學生容易鉆牛角尖的情況。現在回想,這應該得益于他們普遍具備的較為豐富的社會閱歷。社會閱歷與經驗,讓人能更容易理解各種復雜關系,接受事物的多樣性復雜思維特點。中醫學的特點就是理論多元而復雜。理解事物的復雜性可能是我們中醫悟性的一個重要方面。我曾經和數學專業、信息科學專業等領域的專家探索交叉學科研究中醫的方法。在這過程中,大家都深深體會到中醫的復雜性、模糊性、多系統性等諸多特點,這也導致很難用簡單明了的語言去闡釋中醫問題。即便是應用目前最前沿的數學方法和最先進的信息技術來研究中醫,也將是一項復雜棘手、極富挑戰性的艱難工作。鑒于此,從各個角度提升個人閱歷,增加社會經驗,有利于理解中醫的復雜性。

3 提高中醫悟性,需要熟讀經典,勤于臨床,多拜名師

趙進喜教授:

提高中醫悟性,除需要有較高的文化素養以及哲學思想指導外,還得下苦功夫,熟讀經典,以全面繼承中醫精髓。否則,人家說“陽主陰從”,立刻就認可所有疾病都需要首先溫陽。賈海忠教授曾用附子理中湯治療舌干紅無苔,但如果一見舌干紅無苔就用附子理中丸,肯定會出問題,畢竟養陰生津治療干紅無苔是最常用的思路。《素問·生氣通天論》指出:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。……陽氣者,煩勞則張。”意思為陽氣非常寶貴,就好像天上的太陽一樣,萬物生長靠太陽,但如果陽光太過,樹苗就會被烤焦。在人體陽氣太過也會折壽。因此,《內經》反復強調“清靜則肉腠閉拒,雖有大風苛毒,弗之能害”,強調的是清靜,恬淡虛無,不能煩勞過度,若陽氣過用,則使陽氣弛張;并不是在強調陽虛需要扶陽。由此可見全面掌握中醫精髓的重要。

三陰三陽體質學說的提出,實際上就是我在反復研讀《傷寒論》基礎上,結合多年臨床實踐所悟。《傷寒論》指出:“病有發熱惡寒者,發于陽也,無熱惡寒者,發于陰也。”爭議頗大,日本學者丹波元簡解釋“發于陽,發于陰”,是說陽盛體質與陰盛體質,能啟發思路。天津攻讀碩士學位期間,某日在古文化街偶遇泥人張作品“十八羅漢斗大鵬”,發現十八羅漢面對從天而降的大鵬,表現不一,頓悟人群有三陰三陽十八種體質分類方法。這種分法實際上是基于道家“道生一,一生二,三生萬物”哲學思想指導下提出來的。所以能提出三陰三陽體質學說,實際上與刻苦學習、反復思考密不可分。

另外,多拜名師,學習別人的間接經驗也很重要。如治療小兒抽動穢語綜合征提出“五臟藏神——調整五臟”的治療思路,就收到了劉弼臣教授“從肺論治”思路的啟發。劉老治療小兒穢語綜合征常用山豆根、板藍根、黃芩、黃連、蒼耳子、辛夷花等清肺利咽、宣通鼻竅。聯系到《內經》講五臟藏神,如心藏神、腎藏志、脾主意、肝藏魂、肺藏魄,提示青少年身心疾病,應重視調整五臟。重視根據具體臨床表現,或側重于清肺,或側重于涼肝、柔肝。如患者肺熱咽痛為主,清肺熱,藥用板藍根、桔梗、甘草、黃芩、重樓;如果注意力不集中,即以調理脾胃為主,藥用陳皮、半夏、白術、茯苓、炒麥芽等;如果記憶力下降,則應該補腎,藥用生地黃、龜板、制遠志等。調整五臟,即可益智寧神,可明顯提高療效。可見,讀經典、勤臨床、參名師都是提高悟性的必要條件。

賈海忠教授:

提高中醫悟性,必須提高中國傳統文化修養。如果《內經》都看不懂,就很難說對中醫有悟性。中醫診療疾病與西醫的對抗性思維不同,就西醫而言,高血壓要降壓,低血壓要升壓,中醫就不是這樣,臨床上通過中藥補益正氣,調整臟腑功能,常可以使高血壓下降,低血壓升高。再如,常有患者表現上半身熱下半身涼,無從下手,運用中國傳統哲學思維,調理氣血就能治愈。

其次,應該重視中醫基礎知識尤其是中醫經典的學習,僅學習教材是遠遠不夠的,另外,還要在實踐中學習。當我們運用中醫的理論解決了臨床復雜問題的時候,自然就對中醫產生了興趣,悟性在臨床實踐中也逐漸提高了。當我們在學習、與人交流的時候,要自然形成一種謙虛的態度,這樣別人才會把有用的東西教給你。具體到我們實際工作的時候,我們不但要有悟性去理解古人講的東西,還要仔細觀察學習,善于發現問題,更重要的是臨床實踐中依靠我們的悟性去解決難題,這都是悟性的具體運用。還有,要想提高中醫悟性,還必須得天天有疑問,沒有疑問就沒有悟性,越是有大疑問,越是有可能大徹大悟。所以說在學習的時候,盡信書不如無書,應該養成一個解決疑問的習慣。習慣于有疑問,又習慣于解決疑問,悟性自然就會升高到一個很高的境界。

肖永華副教授:

提高中醫悟性,除應具備一定天資之外,還需鉆研經典,多臨床實踐。記得早年投考呂仁和教授的博士生,呂老師曾評價“很有靈氣”。呂老認為“有靈氣”就意味著反應快,動手能力強,容易接受新知識,有較大發展前景。大學讀書期間,成績名列前茅。如王清任的“五逐瘀湯”,方藥倒背如流,但臨床應用卻不知選擇。后讀印會河教授的《中醫內科新論》,其中談到應用身痛逐瘀湯原方加烏梢蛇30 g,治療以竄痛表現為特點的痹證效果良好。應用臨床,應手而效,這才真正學會這首方劑。

此外,跟師過程中也需要注意學習方法,繼承學習老師的學術思想和臨床經驗一定要遵從老師的內心想法。例如以前看到呂老醫案中的豬苓、茯苓,都解讀為利水消腫。近期整理呂老的醫案發現,慢性腎炎患者很多沒有水腫癥狀,仍舊處方豬苓、茯苓各30 g。之后請教呂老師,得知主要是考慮到其有效成分豬苓多糖、茯苓多糖可修復腎小球足細胞的損傷,調節免疫,提高機體免疫力。因此,戒驕戒躁,謙虛沉潛,才能真有所悟。

龐博博士:

對于提高中醫悟性應與“多拜名師”相結合。大學伊始拜于啟蒙恩師祝肇剛先生門下,跟師侍診五年余,后在趙進喜教授指導下攻讀碩士、博士學位,每憶及趙進喜教授臨床工作之余,日日研習經典,令人內心鼓舞。其間先后跟隨王曉蓮、呂仁和、賀思圣、花寶金、樸炳奎、馮建春等中醫名家,并有幸得到樊正倫先生點撥《傷寒論》與《內經知要淺解》,得到王國寶先生點撥中藥制劑、王春生先生點撥中藥鑒定,所學涵蓋中醫、針灸、中藥,受益良多。到廣安門醫院工作之后,成為中醫腫瘤專家樸炳奎先生傳承博士后,在跟師學習基礎上,開始研究名老中醫診治肺癌的思維認知過程,對于樸炳奎先生辨病、辨證論治經驗,基于藥理學知識用藥經驗,以及綜合治療與個體化治療相結合思路進行了總結、梳理,認為經驗向知識固化的路徑,實際上就是對于悟性的內在闡釋與描述。有人說:跟師多了,會自亂陣腳。實際上,多拜師,可博采百家之長,兼收并蓄,才能應付復雜的中醫臨床。跟師學習,首先是形似,然后是神似,能不能做到,取決于悟性。臨床實踐中,治療慢性腎衰,就用趙進喜老師思路,治皮膚病就用王曉蓮老師思路,常可獲效。曾治一位親戚,患糖尿病腎病Ⅳ期,堅持服藥三年,病情穩定,最近一次查尿微量白蛋白19 mg/L,就是在趙老師“三維護腎”思想指導下,采用了益氣養血、活血化瘀、升清降濁、泄濁解毒治法。

此外,讀經典對提高悟性非常重要。在信息化快速發展的今天,應該充分利用電子信息技術,比如平板電腦里面存儲近6700冊中醫圖書,如同隨身攜帶圖書館,可以隨時查閱,經典應熟讀、常讀,此外也有一些近現代醫家著作,比如祝諶予、李克紹、何紹奇、干祖望、朱進忠、黃金昶等先生的著作,讀完之后收獲很大,可直接指導臨床。

王昀博士:

提高中醫悟性,首先要讀經典,而做臨床是悟性的基礎,如果沒有這些基礎,悟性就是無源之水。其次,人文素養對于培養中醫悟性也非常重要。好的中醫,性格不應該偏執,學術應該有包容心。對不同的學派不同的觀點,不能輕易否定,會著力挖掘不同觀點之所以存在的立足點。學習的態度很重要。

4 結語

悟性在中醫個人成才過程中具有非常重要的作用。悟性因人而異,除了先天稟賦不同外,主要與后天培養相關。悟性是智慧的表現,體現的是一種靈活的思維方式,與哲學觀、人文素養、人生閱歷等都有關系。要提高中醫的悟性,就要注重提升中國傳統文化素養,熟讀經典,歷史地認識經典,勤于臨床,從臨床中發現問題,多拜名師,善于學習老師的經驗。勤學多思,則悟性自然可以提高,最終甚至有可能大徹大悟。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、教授、博士生導師,醫學博士,中醫內科教研室主任,國家中醫藥管理局內分泌重點學科帶頭人,首屆全國中醫優秀臨床人才,北京高校教學名師。

賈海忠教授簡介

中日友好醫院中西醫結合心內科主任醫師、教授,碩士研究生導師,全國第二批優秀中醫臨床人才,全國第三批名老中醫史載祥教授的學術繼承人。

肖永華博士簡介

北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科副主任醫師、副教授、碩士生研究生導師,醫學博士,師從首都國醫名師呂仁和教授。

朱立博士簡介

北京中醫藥大學東直門醫院內科副主任醫師,醫學博士,師從趙玉庸、王新月教授等。

龐博博士簡介

中國中醫科學院廣安門醫院主治醫師,醫學博士,師從祝肇剛、趙進喜教授等,首都國醫名師樸炳奎教授傳承博士后。

王昀博士簡介

北京中醫藥大學第三附屬醫院2014級在讀博士研究生,師從趙進喜教授、趙海濱教授。

R2-4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.040

2015-08-23)

(本文編輯:蒲曉田)

100070 北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室[趙進喜、肖永華、朱立];北京中醫藥大學第一臨床醫學院[申子龍(博士研究生)];中日友好醫院中西醫結合心內科(賈海忠);中國中醫科學院廣安門醫院(龐博);北京中醫藥大學附屬第三臨床醫學院心內科[王昀(博士研究生)]

趙進喜(1965-),博士,主任醫師,教授,博士生導師。研究方向:中醫治療腎病、內分泌代謝病。E-mail:zhaojinximd@ 126.com