手足多汗癥臨證淺析

高 珊 李 瑞 柳美善 田環(huán)環(huán) 裴恩實

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，北京 100029)

手足多汗癥是指因交感神經(jīng)興奮異常升高導(dǎo)致手、足極易出汗的綜合征，輕者僅表現(xiàn)為手、足濕潤，重者則肉眼可見手、足心分泌出的汗珠。患者往往自兒童或少年時起即出現(xiàn)手、足等部位多汗，給日常生活、學(xué)習(xí)、工作等帶來極大困擾，甚至造成情緒及社交上的畏縮及自卑感，嚴重影響生活品質(zhì)。隨季節(jié)變遷或緊張焦慮時而出現(xiàn)手、足心微汗出者，一般為生理現(xiàn)象。臨床治療手足多汗癥多采用內(nèi)服鎮(zhèn)靜、抗膽堿能藥物，或局部外用止汗劑、肉毒桿菌毒素皮下注射阻滯等，但這些方法往往會引起口干、視力障礙，甚至青光眼、抽搐及中毒性紅斑等，因而未得到廣泛的推廣。近年來，中醫(yī)治療手足多汗癥的臨床研究日益增多，且具有療效確切、無毒副作用等優(yōu)勢。我們就手足多汗癥的中醫(yī)病因病機及其診治進行分析探討，論述如下。

1 診斷標準

符合以下主要癥狀并同時具有7個次要癥狀中的2個以上者即可確診為手足多汗癥。主要癥狀:過多的出汗至少在6個月以上。次要癥狀:①出汗為雙側(cè)或?qū)ΨQ性分布;②精神緊張時;③影響日常生活;④出汗頻繁，至少每周發(fā)作1次;⑤開始發(fā)病年齡在25歲以下;⑥家族史;⑦入睡后出汗停止［1］。

2 病因病機

中醫(yī)學(xué)對于手足多汗癥的論述最早見于《傷寒論·陽明病篇》第208條“陽明病，脈遲……手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之……”，第220條“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”。而手足多汗癥的病名最早見于金·成無忌《傷寒明理論·手足汗第九》，其言:“四肢者，諸陽之本，而胃主四肢，手足汗出者，陽明之證也。陽經(jīng)邪熱，傳并陽明，則手足為之汗出。”可見，手足多汗癥主要責(zé)之于脾胃，但亦與其他臟腑相關(guān)。《簡明中醫(yī)詞典》載:“手足常潮濕多汗，多屬脾胃濕蒸，旁達四肢。若手足心熱者屬陰虧血虛;手足發(fā)涼者屬中陽不足。”總之，手足多汗癥的病因病機雖稍顯紛繁，然實不越虛、實二綱。《靈樞·經(jīng)別》:“……十二經(jīng)脈者，此五臟六腑之所以應(yīng)天道。”《靈樞·海論》:“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)。”故內(nèi)在臟腑的病變，可通過其經(jīng)脈循行所在部位的皮膚或汗液反映出來。因此，臨床診治手足多汗癥，若能結(jié)合所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在病理變化進行辨證論治，對于提高療效必有所裨益。

2.1 臟腑辨證

2.1.1 實證

2.1.1.1 陽明熱盛，灼迫津液 《傷寒明理論》載:“手足汗出者，為熱聚于胃，是津液之傍達也。”《醫(yī)碥》載:“手足汗，別處無汗，脾胃之熱達于四肢也。脾胃主肌肉、四肢，熱達于肌肉則體汗，若達于四肢則手足汗耳。”《雜病源流犀燭·諸汗源流》載:“而又有手足汗者，液自胃府旁達于外，則手足自汗。有熱聚胃府，逼而出之者，此陽明病也。”《類證治裁·汗癥》指出:“胃腑熱蒸，手足自汗，亦陽明病，當(dāng)下……”脾胃主四肢，汗生于津液，津液出于陽明，陽明熱盛，津液受傷，未能遍身汗出，僅能逼迫津液從陽明所主的四肢旁達，故見手足汗出。

2.1.1.2 心經(jīng)火熱，迫汗外泄 《醫(yī)宗金鑒》載:“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也。”心主血藏神，汗乃心之液，出于皮膚之津液也。平素緊張，日久勞心，心陰損傷，而致神氣浮越，陽內(nèi)薄之，心火偏亢，迫汗外泄，故手足心汗出。

2.1.1.3 肝郁犯脾，脾胃濕蒸 《素問·玉機真臟論》:“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾……”《血證論·臟腑病機論》載:“肝屬木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄則飲食化……故肝為脾之主。”《赤水玄珠·手足汗》載:“手足汗乃脾胃濕熱內(nèi)郁所致，脾胃主四肢。”《張氏醫(yī)通·汗》載:“手足汗，脾胃濕熱，傍達于四肢，則手足多汗。”肝主疏泄，喜條達，若肝郁氣結(jié)，乘犯脾土，致脾失健運，水濕內(nèi)停。脾主四肢，脾濕蒸騰，旁達四肢，則手足部多汗。

2.1.2 虛證

2.1.2.1 脾胃虛寒，失于固攝 《傷寒論·辨陽明病脈證并治》載:“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出……所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”《吳中醫(yī)集·汗》載:“又有手足汗，屬脾胃虛寒，不能運行津液，乃乘虛陽外越而溢，如陰盛而淫雨滂沱也，其汗必冷，與實熱之汗不同。”平素脾胃陽虛，寒自內(nèi)生，陰寒內(nèi)盛，陽不外固，加之四肢皆稟氣于胃，中焦寒盛陽微，水濕不能偏滲于膀胱而外溢于四末，而手足汗出不止。

2.1.2.2 心脾兩虛，氣血不足 《王氏醫(yī)存·即汗處知其虛處》載:“五臟皆有汗，不獨心也。汗皆為虛。心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗。”《靈樞·決氣》載:“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。”《靈樞·邪客》載:“營氣者，必其津液，注之于脈，化以為血。”汗屬陰而根于陽，氣屬陽而根于陰，氣能生血，血能載氣，汗乃津液所化生，津液的生成輸布和排泄依賴氣的升降出入。汗為心液，心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血。津液為生成血液的物質(zhì)，血與津液均來源于中焦水谷之精氣，異名同源。勞力過度，損傷心脾，則心血不足，心氣浮越，心液失斂，脾失統(tǒng)攝，氣不攝津而汗液外泄，則見手足多汗。

2.1.2.3 心腎陰虛，迫津外泄 《醫(yī)碥》指出:“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗，而所以外泄，則火之所蒸發(fā)也，火屬心，故謂汗為心之液。”心主血，腎藏精，勞神過度，亡血失精，致血虛精亡，陰液不足，虛火內(nèi)生，心液不能自藏，外泄作汗，汗出過多，則易損傷心血。心火亢盛，久之反侮及腎，煎灼腎陰，使腎陰虧虛，而陽熱偏亢，迫津外泄，達于手足，致手足多汗出。

2.2 經(jīng)絡(luò)辨證

2.2.1 厥陰手心汗 《靈樞·經(jīng)脈》載:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中……其支者，循胸出脅……循臑內(nèi)……入肘中，下臂，行兩筋之間，入掌中……是動則病，手心熱，臂肘攣急……是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱。”手厥陰之脈起于胸中，出于心包絡(luò)，其支者，循上臂內(nèi)側(cè)，入肘中，下行前臂兩筋之間，進入掌中。足厥陰肝主藏血，津血同源，主疏泄，調(diào)暢氣機，氣能攝津。《諸病源候論》:“陰陽各趨其極，陽并與上則熱，陰并與下則寒。”厥陰有陰盡陽生，極而復(fù)返的特點。厥陰為病，邪氣循經(jīng)外泄，故而熱則手心汗出，以上熱下寒、寒熱錯雜為主。

2.2.2 太陰足心汗 《靈樞·衛(wèi)氣行》載:“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身……其至于足也，入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復(fù)合于目，故為一周。”《素問·厥論》載:“陽氣起于足五指之表，陰脈者集于足下而聚于足心，故陽氣勝則足下熱也。”《靈樞·經(jīng)筋》載:“足少陰之筋，起于小指之下，入足心，并足太陰之筋……”《靈樞·營氣》載:“營氣之道，內(nèi)谷為寶……故氣從太陰出注手陽明……從脾注心中……下行注小指之端，循足心……出兩筋之間，入掌中……”可見，足心與脾相通，脾主四肢，營氣、衛(wèi)氣皆是中焦脾胃所化生的精微物質(zhì)。脾胃虛弱，陰寒內(nèi)盛，腸道寒凝冷結(jié)，而中氣困滯，無力收攝，致冷汗外溢手足。

2.2.3 少陰手足心汗 《靈樞·經(jīng)脈》載“心手少陰之脈，起于心中……其直者，復(fù)從心系……下循臑內(nèi)后廉……下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內(nèi)后廉……是主心所生病者，目黃……掌中熱痛”，“腎足少陰之脈，起于小指之下，斜走足心……是主腎所生病者，口熱，舌干……足下熱而痛”。《靈樞·經(jīng)筋》載:“足少陰之筋，起于小指之下，入足心……”由此可見，手足心為手足少陰經(jīng)所過之處。汗為心液，腎主五液，在正常情況下，心火下蟄于腎，腎水上奉于心，心腎相交，水火既濟，則心火不亢而腎水不寒。但若水火不相濟，腎水不足，邪從熱化，腎水不能上滋心陰，致心陽獨亢，心經(jīng)郁火，心經(jīng)濕熱熏蒸，迫津外泄而手足心汗出。

3 辨證論治

3.1 臟腑辨治

3.1.1 陽明熱盛，灼迫津液

臨床表現(xiàn):手足汗出，時時擦手，伸開兩掌，見汗液沿掌紋涓涓而下，視其足，襪濕如水浸，足底被汗浸漬呈蒼白色，腹脹，大便干硬，口干喜冷飲，舌紅，苔黃厚而燥，脈沉數(shù)無力。

證機概要:陽明實熱，燥結(jié)內(nèi)停。

證候分析:平素好嗜肥甘，飲酒無度，致食滯氣壅，化熱傷津，熱結(jié)內(nèi)停，腑氣不通。又四肢稟氣于陽明，陽明里熱熾盛，蒸迫津液外泄，則手足濈然汗出。

治則:峻下實熱，蕩除燥結(jié)。

方藥:大承氣湯加味。藥用大黃12 g，厚樸24 g，枳實 15 g，黃連 9 g，芒硝 5 g。

3.1.2 心經(jīng)火熱，迫汗外泄

臨床表現(xiàn):手足心汗出如雨，每日必數(shù)易其襪，見其口舌常糜，少有間斷，伴心胸?zé)帷⒚娉啵彩澈洌”愠酀掏矗蟊忝亟Y(jié)，舌紅，脈數(shù)。

證機概要:心經(jīng)火熱，下移小腸。

證候分析:心開竅于舌，心火循經(jīng)上炎，加之火熱內(nèi)灼，陰液耗損，又心與小腸相表里，心熱下移小腸，泌別失職，故患者一派心經(jīng)火熱之征。汗為心之液，心經(jīng)入掌內(nèi)后廉，故患者口糜重則汗出亦重，少有間斷。

治則:清心降火，涼血滋陰，引熱下行。

方藥:導(dǎo)赤散加味，藥用生地黃15 g，木通10 g，生甘草5 g，淡竹葉10 g，黃連8 g，百合30 g。

3.1.3 肝郁犯脾，脾胃濕蒸

臨床表現(xiàn):手足部潮濕多汗，并隨情緒波動而增減，伴兩脅作痛，腹脹，納呆，舌淡，苔白膩，脈弦滑。

證機概要:肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，水濕內(nèi)生。

證候分析:手足為諸陽之本，肝喜條達，肝經(jīng)布脅肋，肝氣不舒時久，橫逆犯脾，脾胃失司，津液運化失常，旁達四肢。

治則:疏肝解郁，健脾化濕。

方藥:逍遙散加減。藥用柴胡10 g，白術(shù)10 g，茯苓 10 g，炙甘草 5 g，煨生姜 3 g，薄荷 3 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，法半夏10 g。

3.1.4 脾胃虛寒，失于固攝

臨床表現(xiàn):手足冷，濈然汗出，納呆食少，便溏，口淡不渴，喜熱喜溫，小便清少不利，舌邊有齒壓痕，苔白而潤，脈沉細。

證機概要:中焦虛寒，水谷不別。

證候分析:脾陽虧虛，運化失權(quán)，水濕不能偏滲于膀胱而外溢于四末。

治則:溫中健脾，振中陽，別水谷。

方藥:理中湯加味。藥用干姜9 g，人參9 g，白術(shù)9 g，炙甘草6 g，陳皮15 g，廣木香15 g。

3.1.5 心脾兩虛，氣血不足

臨床表現(xiàn):手足心汗出如流水，緊張則汗出更甚，心煩，食納減少，身倦乏力，氣短懶言，入睡困難，夢多，便秘，月經(jīng)量少，有塊色紫，舌淡，苔白，脈沉細。

證機概要:勞傷心脾，氣血虧虛。

證候分析:平素思慮過度，勞傷心脾，心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血，思慮過度，心脾氣血暗耗，衛(wèi)外不固，故汗出如流水，緊張則汗出更甚。

治則:益氣養(yǎng)血，固表止汗。

方藥:歸脾湯加味。藥用黃芪30 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥15 g，陳皮15 g，炒酸棗仁15 g，龍眼肉10 g，浮小麥30 g，香附20 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，磁石30 g，石菖蒲15 g，甘草10 g。

3.1.6 心腎陰虛，迫津外泄

臨床表現(xiàn):手足心經(jīng)常汗出溱溱，以手心為甚，伴見乏力，腰困，不耐勞作，偶覺氣短，舌嫩紅，脈細數(shù)。

證機概要:心腎陰虛，水火不濟。

證候分析:心主汗，腎主五液，腎為先天，內(nèi)藏真陰，虛熱內(nèi)擾，則心火亢盛，腎陰不足，而汗外泄。

治則:瀉心火，滋腎水，交通心腎。

方藥:六味地黃湯合生脈散加味。藥用熟地黃 30 g，山茱萸30 g，山藥12 g，牡丹皮 10 g，澤瀉10 g，茯苓 10 g，黨參 15 g，麥門冬 10 g，五味子10 g，煅牡蠣 30 g。

3.2 經(jīng)絡(luò)辨治 針灸經(jīng)絡(luò)治療本病基本原則是平衡陰陽，調(diào)和氣血，疏調(diào)營衛(wèi)。常用穴位合谷、復(fù)溜、陰郄、氣海。《蘭江賦》云:“無汗更將合谷補，復(fù)溜穴瀉好施計。倘若汗多流不絕，合谷收補效如神。”補復(fù)溜、陰郄，以潛陽寓陰，故汗出得解;補復(fù)溜、氣海，以補心腎之陽，助衛(wèi)外之氣，方有固衛(wèi)止汗之功。瀉合谷者，蓋大腸與肺相表里，肺主皮毛，合谷為陽明大腸經(jīng)之原穴，清輕走表，瀉之以調(diào)和營衛(wèi)而固表。

3.3 其他療法

3.3.1 腳踏豆按摩 赤小豆1 kg左右，配合艾葉炒熱腳踏，手汗多則在腳踏豆的同時結(jié)合用手均勻用力抓、搓、揉豆，每次20～30 min，每日2次，連續(xù)治療2個月。用赤小豆或其他堅硬的豆類或日常生活用品，如玻璃珠之類，同時以艾葉伴炒，以刺激手、足部腧穴，疏通經(jīng)脈氣血，從局部調(diào)整周身功能而獲效［2］。

3.3.2 中藥熏洗 荊芥10 g，防風(fēng)10 g，海螵蛸粉20 g。將荊芥、防風(fēng)水煎取汁100 mL，浸泡手足，每次30 min，早、晚各1次，每日1劑，浸泡后以海螵蛸粉撲擦。方用荊芥輕揚透散、祛風(fēng)止癢，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，海螵蛸收斂止汗，三藥合用，散斂兼施，與玉屏風(fēng)散有異曲同工之妙［3］。

4 結(jié)語

目前，手足多汗癥的原發(fā)病因暫不明確，但可能與胸交感神經(jīng)興奮性異常增高有關(guān)。原發(fā)性手足多汗癥的發(fā)病率約為1% ～3%［4］，在遠東地區(qū)人群中的發(fā)病率為4.36%［5］。盡管手足多汗對身體健康影響并不大，但其對生活質(zhì)量卻有負面消極的影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用直流電水浴法治療，通過直流電調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的緊張度，刺激興奮閾最低感受器，效果較為滿意［6］;A型肉毒毒素用于治療手足多汗癥也取得了一定的進展，但會引起注射部位疼痛、紅斑、皮疹、水腫、感覺過敏、血腫等癥［7］;胸交感神經(jīng)切斷術(shù)亦常用于手足多汗癥的治療，但其干預(yù)的交感神經(jīng)鏈節(jié)段尚有較多的異議，且目前的手術(shù)方式多數(shù)集中在手心出汗方面，涉及解決足心出汗的研究很少［8］。近年來，中醫(yī)對手足多汗癥的認識日臻完善，辨證審因，從調(diào)理患者整體功能出發(fā)，且療效肯定、無副反應(yīng)，越來越為廣大患者所接受，故值得臨床推廣。

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［2］ 張水生.腳踏豆按摩法二則［J］.山東中醫(yī)雜志，1989，8(4):43－49.

［3］ 吳平，郭奕妤.中藥內(nèi)服外用治療手足多汗癥［J］.新中醫(yī)，2004，36(9):10.

［4］ Cerfolio RJ，De Campos JR，Bryant AS，et al.The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis［J］.Ann Thorac Surg，2011，91(5):1642－1648.

［5］ Li X，Chen R，Tu YR，et al.Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescents［J］.Chin Med J(Engl)，2007，120(24):2215－2217.

［6］ 毛文嬌，羅汀.直流電水浴治療手足多汗癥27例臨床分析［J］.康復(fù)與療養(yǎng)雜志，1997，12(4):174.

［7］ 曹慶科，鄧佳，于志湖.A型肉毒毒素治療多汗癥研究進展［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2006，22(12):1009－1011.

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