眩暈的微觀辨證研究概述

曾 飛 王敬卿

(南京中醫藥大學2012級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

眩暈是涵蓋前庭功能、視覺、本體覺異常所致的臨床癥狀，是人空間定位障礙所致的一種主觀錯覺，包括自覺搖晃、漂浮、升降等，常伴有行走不穩、眼球震顫、惡心、嘔吐、心慌、出汗、面色蒼白等迷走神經刺激癥狀。眩暈是臨床常見病，病因以良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病、腦動脈硬化、后循環缺血、原發性高血壓及椎動脈型頸椎病較為多見，易反復發作，纏綿難愈，嚴重影響患者生活質量。隨著中醫現代化發展的進程，中醫病證客觀化、標準化研究日益展開，中醫藥治療眩暈的優勢日益突出。眩暈的微觀辨證是宏觀辨證的進一步拓展和深化，是眩暈病癥客觀化、標準化研究的重要內容，它是借助現代科學技術手段探討眩暈辨證分型與現代輔助檢查及實驗室指標的相關性，為眩暈辨證提供了客觀依據，有利于揭示眩暈證候的本質及指導臨床治療。

1 中醫治法

劉志明主張從肝腎論治眩暈，并分為8法:疏肝解郁、清利頭目，平肝熄風、潛陽降逆，清肝瀉火，舒肝養陰，補血養血、柔肝止眩，溫陽暖肝、降逆和胃，育陰潛陽、熄風定眩，補腎填精、養髓止眩，平補陰陽、養腦定眩［1］。李德新主張從脾虛論治眩暈，提出“健運中州，益氣血生化之源;調暢氣機，理樞紐升降之亂”的治則［2］。李發枝認為，肝虛血瘀、氣郁濕盛所致耳源性眩暈當養血疏肝，健脾利濕;脾虛清氣下陷、肌肉失養致痰飲內停、濁陰上犯而發的頸性眩暈當益氣健脾，利濕化痰［3］。路志正認為，眩暈的治療當首重脾胃，燮理升降，抑木扶土，兩和柔剛，因時制宜，毋伐天和，季節不同，眩暈治法也要因時而異［4］。

2 現代病因與中醫證候研究

在眩暈現代病因與中醫證候的相關性研究上，羅翌等［5］分析了632例急診眩暈患者，發現原發性高血壓所致眩暈主要為風陽上擾證，腦動脈粥樣硬化所致以氣血虧虛證為主，梅尼埃病所致主要為肝腎陰虛證，椎－基底動脈供血不足所致以肝腎陰虛和氣血虧虛證為主，此與洪文明等［6］的研究結果一致。許國敏［7］對300例眩暈患者進行證候分析研究，發現原發性高血壓所致眩暈在風陽上擾及肝腎陰虛型患者中所占例數最高，貧血性眩暈以氣血虧虛型表現為主，耳源性眩暈、腦動脈硬化以痰濁上蒙型表現為主?；羟嗟龋?］對532例老年眩暈患者證型分布進行研究，采用聚類分析及因子分析方法。結果顯示:老年眩暈患者基礎證型為痰瘀阻絡型、肝陽上亢型、痰濕中阻型、陰虛陽亢型、氣血虧虛型、腎精虧虛型。鄢澤然等［9］調查研究226例后循環缺血性眩暈急性發作期患者。結果顯示:后循環缺血性眩暈急性發作期常見的6個證型分別為類風痰證、類熱證、類肝郁痰熱證、類肝陰虛證、類氣虛證、類脾虛濕阻證。

3 微觀辨證

3.1 與腦血流的關系 經顱多普勒超聲(TCD)在椎－基底動脈供血不足的診斷中具有重要價值，常作為其常規檢查項目。與數字減影血管造影(DSA)相比，發現椎－基底動脈狹窄及閉塞的特異性為80%，敏感性為87%，具有高靈敏度、操作便利、檢查快速、重復性好及費用低等特點，也是評估椎－基底動脈供血不足性眩暈治療效果的主要客觀觀察指標之一［10］。馬洪明等［11］對椎 －基底動脈供血不足性眩暈TCD分型與中醫證型特點研究，將90例處于急性發作期的椎－基底動脈供血不足性眩暈患者根據TCD檢查的血液流速分為流速緩慢組、流速增快組、流速正常組。結果顯示，流速緩慢組以氣血虧虛型為主，流速增快組以風陽上擾型為主，流速正常組以痰濁上蒙型為主。張世亮等［12］研究陽亢型及陽虛型高血壓性眩暈與TCD的關聯。結果顯示:陽虛型患者各動脈阻力指數、搏動指數顯著高于陽亢型(P＜0.05)，舒張期流速、平均流速低于陽亢型(P＜0.05)，提示陽虛型患者動脈彈性、順應性較差，硬化程度較重;陽虛型患者大腦中、基底動脈收縮期流速高于陽亢型(P＜0.05)，椎動脈收縮期流速低于陽亢型(P＜0.05)，陽虛型患者大腦中、基底動脈硬化更嚴重。黃友衛［13］研究眩暈證型與腦血流動力學的聯系。結果顯示:氣血虧虛型以流速減慢為主，肝陽上亢型以流速增高為主，痰濁中阻型以頻譜增寬及湍流、渦流形成為主，腎精不足型以兩側流速不對稱為主。郝芳［14］對210例不同中醫證型眩暈患者進行經顱多普勒觀察研究。結果顯示:肝陽上亢型和痰濁上蒙型以血管痙攣為主，氣血虧虛型和肝腎不足型以供血不足為主。王述亮等［15］通過TCD檢查不同眩暈證型患者兩側顱底大血管血流速度差值與癥狀的關系。結果顯示:兩側流速不對稱出現最多的證型是痰濁中阻型和瘀血內阻型。

由于各個研究納入的眩暈病因類型不同，病例數、具體觀察指標的差異，或研究方法不同，有的采用回顧性研究，有的采用前瞻性研究，研究結果有所出入，總的來說，大部分研究顯示眩暈氣血虧虛型以血流速度減慢為主，肝陽上亢型以血流速度增快為主。

3.2 與彩色多普勒超聲的關系

彩色多普勒是多普勒技術和超聲技術的結合，具有連續直觀顯像、特異性高、操作簡便等優點，既可對顱外段椎動脈的內徑、走行、內中膜厚度、有無粥樣硬化斑塊及斑塊性質等形態學特征進行評價，又可監測血流動力學變化［16］。陳群等［17］通過彩色多普勒檢查分析風痰上擾型及風痰上擾夾瘀型眩暈患者椎動脈顱外段血流動力學變化，探討中醫辨證與椎動脈血流動力學的相關性。結果顯示:2個證型患者椎動脈顱外段彩色多普勒檢測差異主要表現在椎動脈缺血和阻力指數增高的異常血管條數，風痰上擾夾瘀型患者椎動脈缺血與阻力指數增高異常血管條數均顯著高于風痰上擾型(P＜0.05)。華容等［18］通過彩色多普勒超聲檢查研究痰濁中阻型后循環缺血性眩暈患者頸部血管病變特點。結果顯示:椎動脈及頸總動脈流速改變、椎動脈粥樣硬化與痰濁中阻證后循環缺血性眩暈發病有明顯相關性;椎動脈粥樣硬化及椎動脈先天性發育不良是痰濁中阻證后循環缺血性眩暈的兩大重要原因。

3.3 與多層螺旋CT血管成像(MSCTA)的關系 后循環缺血性眩暈具有明確的腦血管病因，MSCTA為迅捷、微創性血管顯示技術，日漸被廣泛應用于腦血管病變的診斷，它聯合應用多種后期處理技術，能清晰顯示椎基底動脈系統，對解剖變異和病理狹窄的判斷與 DSA相似［19］。任書亭等［20］探討椎－基底動脈供血不足證候分布與MSCTA診斷的相關性，為椎－基底動脈供血不足中醫辨證分型提供客觀依據。結果顯示:各證型椎－基底動脈供血不足患者椎動脈內徑正常者均有明顯改變(P＜0.05)，氣虛血瘀證＜髓海不足證＜陰虛陽亢證及痰火內擾證，說明 MSCTA診斷結果與中醫辨證分型有一定的相關性。

3.4 與腦干聽覺誘發電位(BAEP)的關系 BAEP對診斷后循環缺血性眩暈有獨到的價值，能從電生理角度早期反映后循環缺血性眩暈患者腦干傳導通路的異常，并能根據Ⅰ波絕對潛伏期(PL)延長和Ⅲ、Ⅴ波PL相應延長，以及Ⅰ ～Ⅲ、Ⅲ ～Ⅴ、Ⅰ ～Ⅴ波峰間潛伏期(IPL)的延長來區分眩暈是由周圍性缺血還是中樞性缺血導致［21］。劉德山等［22］探討眩暈各中醫證型與BAEP的關系，為眩暈中醫辨證客觀化及眩暈防治提供參考依據。結果顯示:各組之間的BAEP有顯著的差異，痰濕中阻型主要是Ⅰ波PL顯著延長，表明該型耳蝸功能低下或存在蝸性病變;腎精不足型主要是Ⅲ～Ⅴ波IPL延長，表明該型腦干上橄欖核到下丘聽傳導通路傳導功能減退;肝陽上亢型各波有提前傾向，其Ⅲ ～Ⅴ波IPL較腎精不足型顯著縮短，表明該型腦干聽覺傳導路的傳導功能亢進，神經興奮性增強;氣血虧虛型BAEP各波正常，但主觀聽覺閾顯著升高，可能是下丘聽以上的聽覺通路傳導功能低下或大腦聽皮層功能紊亂所致。

3.5 與實驗室指標的相關性

實驗室檢查指標具有微觀性、定量性、客觀性等特點，是頗有代表性的微觀辨證指標［23］。李寶莉等［24］研究不同證型眩暈與血液流變學、血脂及血糖指標的聯系。結果顯示:與正常組比較，肝陽上亢、痰濁中阻、腎精不足型眩暈患者全血黏度、紅細胞沉降率、纖維蛋白原、甘油三酯、血栓干質量及血糖等指標均升高(P＜0.05)，血清高密度脂蛋白膽固醇降低(P＜0.05);痰濁中阻型患者紅細胞比容、血清總膽固醇升高(P＜0.05);氣血虧虛型患者紅細胞比容降低(P＜0.05)，紅細胞沉降率增快(P＜0.05)。丁為國等［25］研究后循環缺血性眩暈中醫辨證分型與血流變學、血脂的相關性。結果顯示:后循環缺血性眩暈中醫辨證分型以痰濁上蒙型最常見，其次是風陽上亢型、肝腎陰虛型及氣血虧虛型，其中痰濁上蒙型眩暈患者膽固醇、低密度脂蛋白顯著高于其他各型(P＜0.05)，氣血虧虛型全血黏度(高切)顯著低于其他各型(P＜0.05)。華榮等［18］探討痰濁中阻型后循環缺血性眩暈與血脂的聯系，為其提供量化指標。結果顯示:痰濁中阻型后循環缺血性眩暈患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇顯著高于正常組，表明血脂相關指標增高可作為痰濁中阻型患者微觀辨證的客觀指標之一。任書亭等［20］研究表明，椎－基底動脈供血不足性眩暈患者血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)較正常組均顯著縮短(P＜0.05)，在PT上氣虛血瘀證＜髓海不足證＜痰火內擾及陰虛陽亢證，APTT上髓海不足證 ＜氣虛血瘀證＜陰虛陽亢證及痰火內擾證。

3.6 與生理指標的關系 殷鏡海等［26］探討不同眩暈證型與患者生理指標年齡、血壓及性別的關系。結果顯示:在平均年齡上，肝陽上亢型最低，其次是腎精不足型、氣血虧虛型、痰濁中阻型及瘀血內阻型;在平均血壓上，肝陽上亢型最高，其次是瘀血內阻型、痰濁中阻型、氣血虧虛型及腎精不足型;在性別上各證型之間沒有明顯差異。

3.7 與特殊指標的相關性 抗利尿激素(ADH)分泌失調綜合征為ADH內源性分泌異常增多或活性增加，導致尿液排鈉增多、稀釋性低鈉血癥、水潴留等的綜合征，表現為倦怠思睡、困重乏力、食欲減退、惡心嘔吐等。朱中貴等［27］并通過檢測痰濁中阻型眩暈患者血漿ADH水平，探討痰濁中阻型眩暈與血漿ADH的相關性。結果顯示:痰濁中阻型眩暈患者血漿ADH水平明顯高于其他證型患者，且痰濁中阻癥狀越重ADH升高越明顯，表明痰濁中阻型眩暈患者血漿ADH釋放增強，血漿ADH升高可能是痰濁中阻型眩暈的發病機制之一。

4 結語

微觀辨證主要是運用各種現代科學技術對中醫證型進行內在生理、病理、生化、免疫及微生物等方面客觀指標的檢測分析，旨在深入闡明中醫證候的內在機制，探究其發生、發展的物質基礎，提供可作為輔助檢查的客觀定量指標［28］。在病證結合思想指導下進行證候標準化、規范化研究是中醫現代化的方向。眩暈的微觀辨證在眩暈證候本質研究、客觀辨證標準、證候模型建造、微觀辨證分型、有效診療評價體系的構建，甚而辨證治療中都有重要作用［23］。雖然目前微觀指標主要作為眩暈辨證的參照，但日趨增加的相關研究使其辨證價值逐漸明了，是中醫宏觀四診辨證的有力補充。研究表明，不同證型眩暈患者的血流動力學、血管結構形態、神經電生理、血脂、血黏度、病理生理等改變各有特點，各種 TCD、MSCTA、BAEP等檢查也有一定的規律性?，F階段眩暈的微觀辨證以與腦血流動力學的相關研究為多，與理化指標相關性研究相對較少，對椎－基底動脈供血不足性眩暈的微觀辨證研究為多，今后眩暈的客觀化微觀辨證研究應深入挖掘更加特異和靈敏的指標，增加大樣本、多中心的臨床研究，使研究結果更加系統化、標準化，促進眩暈微觀辨證研究成果在臨床推廣應用。

［1］ 劉如秀，周小明，展慧慧.劉志明從肝腎論治眩暈八法［J］.江蘇中醫藥，2009，41(2):18 －19.

［2］ 張杰，謝映紅，郭春媛.李德新從脾虛論治眩暈經驗［J］.遼寧中醫雜志，2005，32(6):519.

［3］ 韓莉.李發枝教授治療眩暈經驗介紹［J］.新中醫，2008，40(9):23.

［4］ 楊利，路潔，路喜善，等.路志正教授治療眩暈經驗擷英［J］.世界中西醫結合雜志，2012，7(12):1018－1021.

［5］ 羅翌，湯湘江，周紅，等.632例急診眩暈患者中醫證型特點分析［J］.新中醫，2002，34(6):29－30.

［6］ 洪文明，朱國強.眩暈不同中醫證型經顱多普勒超聲檢查特點分析［J］.江西中醫學院學報，2004，16(5):36 －37.

［7］ 許國敏.眩暈證候分類與風、痰、虛、瘀相關性的臨床研究［J］.南京中醫藥大學學報，2006，22(4):221－226.

［8］ 霍青，崔蘇，趙立群，等.老年眩暈證型臨床分布特征研究［J］.山東中醫藥大學學報，2011，35(1):28－30.

［9］ 鄢澤然，劉金民，王爍.后循環缺血性眩暈急性發作期的中醫證候類型初探［J］.中國中醫急癥，2012，21(5):710 －711.

［10］ Sloan MA，AlexandrovAV，Tegeler CH，et al.Assessment:transcranial Doppler ultrasonography:report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2004，62(9):1468－1481.

［11］ 馬洪明，耿慶文，鐘海珍.椎－基底動脈供血不足性眩暈TCD分型與中醫證型特點分析［J］.北京中醫藥大學學報，2010，17(5):14－16.

［12］ 張世亮，魯曉明.高血壓病眩暈中醫證型與腦超聲多普勒血流圖關系的研究［J］.山東中醫藥大學學報，2003，27(5):354 －355.

［13］ 黃友衛.眩暈病中醫辨證分型與經顱多普勒相關性分析［J］.廣西中醫藥，2011，34(4):9－10.

［14］ 郝芳.中醫多種證型眩暈的經顱多普勒觀察［J］.遼寧中醫雜志，2007，34(4):482 －483.

［15］ 王述亮，殷鏡海，鄭蘭英.不同眩暈證型兩側腦血流速度差變化與癥狀的關系研究［J］.中國中西醫結合影像學雜志，2006，4(4):247－251.

［16］ 劉新，王曉明，孫祥榮，等.TCD、BAEP、CDFI對后循環缺血性眩暈患者的診斷價值［J］.川北醫學院學報，2011，26(3):220－223.

［17］ 陳群，楊樂平，沈嬙.風痰上擾及風痰上擾夾瘀型眩暈癥椎動脈彩色多普勒分析［J］.新中醫，2008，40(12):64 －65.

［18］ 華榮，余月華，孫景波，等.117例眩暈痰濁中阻證患者頸部血管病變的臨床觀察［J］.中醫研究，2012，25(6):14 －16.

［19］ 侯炳輝，張晨，趙仁亮，等.CT血管造影評價后循環缺血性眩暈的價值［J］.青島大學醫學院學報，2010，46(2):163 －165.

［20］ 任書亭，周永紅，李薇，等.椎－基底動脈供血不足證候分布及其與MSCTA診斷相關性［J］.長春中醫藥大學學報，2010，26(5):664－665.

［21］ 王少華，閆曉海.后循環缺血的腦干聽覺誘發電位96例分析［J］.中國實用醫藥，2011，6(36):67－68.

［22］ 劉德山，高偉，楊敏.75例眩暈辨證分型與腦干聽覺誘發電位關系探討［J］.山東生物醫學工程，2002，(2):24 －25.

［23］ 梁文杰，方朝義，丁英鈞，等.實驗診斷學在微觀辨證中的價值評析［J］.中國中西醫結合雜志，2012，32(4):543 －546.

［24］ 李寶莉，吳東兵，陳雅慧，等.眩

暈中醫分型的血液流變性和血脂血糖變化［J］.第四軍醫大學學報，2007，28(7):660 －662.

［25］ 丁為國，姚慶萍，張建泉.后循環缺血所致眩暈中醫辨證分型與血粘度、血脂相關性分析［J］.河南中醫，2010，30(8):759－760.

［26］ 殷鏡海，王蘇云，張峰.不同眩暈證型與生理指標變化的相關性研究［J］.生物醫學工程研究，2005，24(4):261 －262.

［27］ 朱中貴，陳佩宣，金偉鑫，等.痰濁中阻型眩暈與血漿抗利尿激素水平相關性研究［J］.深圳中西醫結合雜志，2013，23(1):12－14.

［28］ 危北海，劉晉生，羅小石，等.宏觀辨證和微觀辨證結合的研究［J］.中西醫結合雜志，1991，11(5):301－303.